??? 根據(jù)《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)意見的通知》（勞社部發(fā)〔1999〕22號(hào)）等有關(guān)文件，結(jié)合我省實(shí)際和巡視整改工作安排，我局起草了《關(guān)于建立黑龍江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄管理機(jī)制的通知（試行）（征求意見稿）》，現(xiàn)向社會(huì)公開征求意見。公眾可通過書面或電子郵件的形式向我局反饋意見，意見反饋截止時(shí)間為2025年4月25日17:00。
??? 電子郵箱：yyfwglc@163.com
??? 通訊地址：黑龍江省哈爾濱市香坊區(qū)中山路68號(hào)
??? 黑龍江省醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務(wù)管理處，郵編：150036
黑龍江省醫(yī)療保障局
2025年4月9日
關(guān)于建立黑龍江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄管理機(jī)制的通知（試行）（征求意見稿）
各市（地）醫(yī)保局，北大荒農(nóng)墾集團(tuán)有限公司人力資源部、龍江森工集團(tuán)人力資源部、中國(guó)鐵路哈爾濱局集團(tuán)有限公司社會(huì)保險(xiǎn)部、大慶石油管理局有限公司保險(xiǎn)中心，省醫(yī)療保障服務(wù)中心：
??? 為進(jìn)一步提升醫(yī)保基金使用效率，加強(qiáng)醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄精細(xì)、動(dòng)態(tài)、科學(xué)管理，維護(hù)醫(yī)?；疬\(yùn)行安全，保障廣大群眾合理的醫(yī)療保障權(quán)益，根據(jù)《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)意見的通知》（勞社部發(fā)〔1999〕22號(hào)）《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》（中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)令第1號(hào)）等文件要求，結(jié)合我省實(shí)際，現(xiàn)就做好我省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄管理有關(guān)工作機(jī)制，要求如下：
??? 一、目標(biāo)任務(wù)
??? 以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實(shí)黨的二十大精神，堅(jiān)持以人民健康為中心，堅(jiān)持“?；尽钡墓δ芏ㄎ唬缺M力而為，又量力而行，保障水平與基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保人承受能力相適應(yīng)，適應(yīng)臨床技術(shù)進(jìn)步，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目科學(xué)、規(guī)范、精細(xì)、動(dòng)態(tài)管理，規(guī)范醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄確定程序和動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，探索建立醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄監(jiān)測(cè)評(píng)估機(jī)制。
??? 二、工作原則
（一）堅(jiān)持保障基本。根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步和在確保基金可承受的前提下，堅(jiān)持盡力而為，量力而行，須與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)，須滿足臨床必需、安全有效、費(fèi)用合理等要求，發(fā)揮醫(yī)保支付的杠桿作用，控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)，緩解參保人員基本醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
（二）堅(jiān)持專家評(píng)審。綜合考慮社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)?；鸷突颊叱惺苣芰Φ纫蛩?，堅(jiān)持專家集體審議，將臨床價(jià)值高、經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)優(yōu)良的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入醫(yī)保支付范圍，確保醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄準(zhǔn)入決策過程公開透明、規(guī)范。
（三）堅(jiān)持總量平衡。堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，實(shí)施總量控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整。根據(jù)醫(yī)?；鹬С?，制定合理的總額預(yù)算和管理機(jī)制，確定適宜的醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、支付標(biāo)準(zhǔn)和支付限定等支付政策。
（四）堅(jiān)持建立動(dòng)態(tài)調(diào)整。通過對(duì)醫(yī)?；鹗罩?、基金檢查等數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)，觸發(fā)醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整，構(gòu)建全面、科學(xué)、精準(zhǔn)的醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目動(dòng)態(tài)調(diào)整體系，在保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，降低不合理的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用支出，提升醫(yī)保基金使用效能。
??? 三、工作職責(zé)
（一）省級(jí)醫(yī)保行政部門負(fù)責(zé)建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目管理體系，制定和調(diào)整全省范圍內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄類別、范圍，使用和支付的原則、條件、標(biāo)準(zhǔn)及程序等，組織制定、調(diào)整和發(fā)布《基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》。省級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦部門組織開展監(jiān)測(cè)評(píng)估，對(duì)全省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)辦審核工作進(jìn)行管理和指導(dǎo)。
（二）統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)制定本地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄管理政策（含乙類自付比例、支付標(biāo)準(zhǔn)）、監(jiān)督和實(shí)施。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦部門按照醫(yī)保協(xié)議對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核、監(jiān)督和管理，按規(guī)定及時(shí)結(jié)算和支付醫(yī)保費(fèi)用，并承擔(dān)相關(guān)的統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè)、信息報(bào)送等工作。
??? 四、準(zhǔn)入調(diào)整機(jī)制
??? 上一年度全省基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支出大于收入、超過三分之一統(tǒng)籌區(qū)處于低風(fēng)險(xiǎn)級(jí)及以上等級(jí)或存在高風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的統(tǒng)籌區(qū)，除醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目立項(xiàng)合并調(diào)整外，原則上不得新增基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目需經(jīng)衛(wèi)生健康部門批準(zhǔn)開展，已立項(xiàng)并制定價(jià)格的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，經(jīng)評(píng)估，同時(shí)須具備以下條件，可啟動(dòng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目醫(yī)保準(zhǔn)入調(diào)整：
??? 1.具備顯著的技術(shù)創(chuàng)新性，可有效優(yōu)化醫(yī)保支付結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)保基金使用效能的項(xiàng)目；
??? 2.臨床必須，需求量較大，具備較高臨床價(jià)值和經(jīng)濟(jì)性，價(jià)格適宜，安全性和有效性確切，可替代性不高，可顯著提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；
??? 3.適用于二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍開展應(yīng)用；
??? 4.已在我省開展三年，具有國(guó)家醫(yī)保局下發(fā)的結(jié)算編碼及完整的結(jié)算數(shù)據(jù)。
??? 5.其他符合國(guó)家或省政策納入要求的項(xiàng)目。
??? 五、支付政策調(diào)整機(jī)制
??? 經(jīng)評(píng)估，符合以下情況，可啟動(dòng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的醫(yī)保類別、支付標(biāo)準(zhǔn)、支付限定或乙類個(gè)人自付比例調(diào)整程序：
??? 1.國(guó)家或省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格政策調(diào)整，需重新制定醫(yī)保類別、支付限定或支付標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目合并、拆分或調(diào)整的，醫(yī)保類別原則上與原政策保持一致。
??? 2.醫(yī)?；饳z查、稽核中易發(fā)、頻發(fā)、高發(fā)的違規(guī)項(xiàng)目，需通過調(diào)整醫(yī)保類別、支付標(biāo)準(zhǔn)或支付限定，避免醫(yī)?；饟p失。
??? 3.醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目基金使用與臨床效益不平衡，醫(yī)保基金支出風(fēng)險(xiǎn)增加，需調(diào)整醫(yī)保類別、支付標(biāo)準(zhǔn)、支付限定或乙類個(gè)人自付比例，包括但不限于以下情況：
（1）連續(xù)兩年醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目醫(yī)?；鹬С觯ò傮w和個(gè)別醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目）增長(zhǎng)異常，人均費(fèi)用遠(yuǎn)超全國(guó)平均值；
（2）連續(xù)兩年本地醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)預(yù)警達(dá)到低風(fēng)險(xiǎn)及以上等級(jí)或當(dāng)年達(dá)到中風(fēng)險(xiǎn)及以上等級(jí)。
（3）其他國(guó)家或省規(guī)定調(diào)整情況。
??? 六、退出調(diào)整機(jī)制
??? 經(jīng)評(píng)估，符合以下條件，可啟動(dòng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目退出醫(yī)保目錄（含不得申報(bào)情況）：
??? 1.被國(guó)家或省級(jí)衛(wèi)生健康部門列入負(fù)面清單管理（禁止類技術(shù)）或重點(diǎn)加強(qiáng)管理的醫(yī)療技術(shù)（限制類技術(shù)）；
??? 2.綜合考慮臨床價(jià)值、經(jīng)濟(jì)性等因素，經(jīng)評(píng)估認(rèn)為風(fēng)險(xiǎn)大于收益的項(xiàng)目；
??? 3.臨床價(jià)值不確切，可以被更好替代；
??? 4.在同治療領(lǐng)域中，價(jià)格明顯偏高且沒有合理理由；
??? 5.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)停止使用超過三年或臨床使用頻次較低的診療項(xiàng)目；
?? 6.實(shí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)或未立項(xiàng)的項(xiàng)目不得申報(bào)；
??? 7.其他不符合安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性等條件；
??? 8.其他國(guó)家或省規(guī)定的情形。
?? 七、監(jiān)測(cè)評(píng)估機(jī)制
??? 探索建立全省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，依托全省醫(yī)保信息平臺(tái)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行監(jiān)測(cè)。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門作為醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目監(jiān)測(cè)哨點(diǎn)，通過醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)辦審核、結(jié)算和檢查等，重點(diǎn)對(duì)醫(yī)保基金使用較多、費(fèi)用增長(zhǎng)變化較大、違規(guī)發(fā)生率較高等醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)估并上報(bào)省醫(yī)保局。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門視評(píng)估結(jié)果采取分類預(yù)警處置，采取包括但不限于以下措施：密切關(guān)注、加強(qiáng)經(jīng)辦支付審核、提醒約談、通報(bào)、減少或暫停總額預(yù)算撥付等，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理開展醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)。
??? 八、支付管理
??? （一）支付條件。參保人使用《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》內(nèi)發(fā)生的費(fèi)用，符合以下條件的，可由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付：
?? 1.以疾病診斷或治療為目的；
?? 2.診斷、治療與病情相符，符合醫(yī)保限定支付范圍、項(xiàng)目?jī)?nèi)涵和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目技術(shù)規(guī)范要求；
?? 3.由符合規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供，急救、搶救的除外；
?? 4.由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)具備相關(guān)醫(yī)療文書。
除上述情況外，不符合《社會(huì)保險(xiǎn)法》和《國(guó)家醫(yī)保局 財(cái)政部關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》等文件規(guī)定的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付。
?? （二）支付類別。醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目分為甲類和乙類，甲類是臨床治療必需、使用廣泛、療效確切、同類中價(jià)格或治療費(fèi)用較低。乙類是可供臨床治療選擇使用，療效確切、同類中比甲類價(jià)格或治療費(fèi)用略高；
?? （三）支付標(biāo)準(zhǔn)。支付標(biāo)準(zhǔn)作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付費(fèi)用的基準(zhǔn)。價(jià)格不高于支付標(biāo)準(zhǔn)的，以實(shí)際價(jià)格為基礎(chǔ)，按政策規(guī)定分擔(dān)。價(jià)格高于支付標(biāo)準(zhǔn)的，超出支付標(biāo)準(zhǔn)的部分由患者自行承擔(dān)，支付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)部分由患者和醫(yī)保基金按政策規(guī)定分擔(dān)。對(duì)尚未制定支付標(biāo)準(zhǔn)的，參保人員使用目錄內(nèi)項(xiàng)目時(shí)，以各地現(xiàn)行價(jià)格作為支付標(biāo)準(zhǔn)。
?? 九、完善配套措施
?? （一）規(guī)范目錄調(diào)整程序。觸發(fā)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制后，醫(yī)保行政部門經(jīng)評(píng)估，按職責(zé)啟動(dòng)醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目調(diào)整工作，包括組建工作機(jī)構(gòu)，健全工作機(jī)制，確定目錄調(diào)整原則、范圍、程序等。由申報(bào)主體（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）向醫(yī)保部門提交申請(qǐng)，并提供醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目相關(guān)資料。醫(yī)保部門對(duì)申報(bào)材料進(jìn)行審查，并組織專家從臨床價(jià)值、安全性、醫(yī)保管理等方面進(jìn)行評(píng)估，履行公示流程，報(bào)送國(guó)家醫(yī)保局或省醫(yī)保局備案，履行發(fā)文程序。
?? （二）明確申報(bào)流程。申請(qǐng)納入我省醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目須已正式納入政府指導(dǎo)價(jià)管理的項(xiàng)目，由具備獨(dú)立法人資格和醫(yī)療服務(wù)成本核算體系的二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，向所在統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障部門申報(bào)。按照屬地管理原則，受理轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)材料，并將初審?fù)ㄟ^的項(xiàng)目申報(bào)材料報(bào)送省醫(yī)療保障局。
?? （三）做好監(jiān)督管理。綜合運(yùn)用協(xié)議、行政、司法等手段，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄政策落實(shí)情況的監(jiān)管，提升醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄使用的安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和相關(guān)政策落實(shí)責(zé)任納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議內(nèi)容，強(qiáng)化診療合理性和費(fèi)用審核，定期開展監(jiān)督檢查。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄及相關(guān)政策規(guī)定提供服務(wù)，規(guī)范診療行為，確保醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和合理性。建立內(nèi)部管理制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)和醫(yī)保結(jié)算的審核，定期開展自查自糾。
?? （四）推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)保有效銜接。對(duì)創(chuàng)新程度高、臨床價(jià)值巨大、患者獲益明顯，但超出“保基本”定位，暫時(shí)無法納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療新技術(shù)，鼓勵(lì)納入商業(yè)健康保險(xiǎn)保障范圍，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)充結(jié)合，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)新技術(shù)有序發(fā)展。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療、疾病、康復(fù)、照護(hù)、生育等多領(lǐng)域的綜合性健康保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)，滿足多層次患者診療需求，減輕患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
?? （五）強(qiáng)化輿論引導(dǎo)。應(yīng)加強(qiáng)政策解讀、宣傳和引導(dǎo)，準(zhǔn)確解讀醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目相關(guān)政策，引導(dǎo)參保群眾形成合理預(yù)期，密切關(guān)注輿情動(dòng)態(tài)，及時(shí)回應(yīng)、妥善應(yīng)對(duì)各方關(guān)切。
??? 本通知自印發(fā)之日起執(zhí)行，試行期為2年。此前本省有關(guān)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄管理的規(guī)定與本通知不一致的，以本通知為準(zhǔn)。遇有國(guó)家和省政策調(diào)整，以新政策為準(zhǔn)。
黑龍江省醫(yī)療保障局
年?月?日