各縣（區(qū)）人民政府，市政府各部門，中、省駐慶各單位：
???? 《慶陽市健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度實施方案》已經(jīng)五屆市政府第15次常務(wù)會議審議通過，現(xiàn)印發(fā)你們，請認(rèn)真抓好貫徹落實。
???????
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 慶陽市人民政府辦公室
2022年4月20日
?
慶陽市健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度實施方案
???? 為進一步做好重特大疾病醫(yī)療保障工作，切實減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，有效防范因病致貧返貧風(fēng)險，筑牢民生保障底線，根據(jù)《甘肅省人民政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見》（甘政辦發(fā)〔2022〕23號）和《中共慶陽市委?慶陽市人民政府印發(fā)〈關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實施方案〉的通知》（慶發(fā)〔2021〕11號）精神，結(jié)合我市實際，制定本方案。
一、總體要求
以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，堅決貫徹落實黨中央、國務(wù)院和省委、省政府醫(yī)療保障工作決策部署，堅持以人民健康為中心，堅持共同富裕方向，堅持應(yīng)保盡保、保障基本，盡力而為、量力而行，推動民生改善更可持續(xù)。強化基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助（統(tǒng)稱三重制度）綜合保障，促進與慈善救助、商業(yè)健康保險等協(xié)同發(fā)展、有效銜接，構(gòu)建政府主導(dǎo)、多方參與、共同發(fā)力的多層次醫(yī)療保障體系。
二、重點任務(wù)
（一）統(tǒng)一救助對象類別。醫(yī)療救助制度公平覆蓋醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民，救助對象包含特困人員、孤兒（含事實無人撫養(yǎng)兒童，下同）；城鄉(xiāng)低保對象；農(nóng)村返貧致貧人口；納入防止返貧致貧監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口（含脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣易致貧戶、突發(fā)嚴(yán)重困難戶，下同）；過渡期內(nèi)不屬于特困人員（孤兒）、低保對象、農(nóng)村返貧致貧人口、農(nóng)村易返貧致貧人口的已脫貧人口（以下簡稱過渡期內(nèi)的已脫貧人口）；城鄉(xiāng)低保邊緣家庭成員；因高額醫(yī)療費用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的大病患者（以下簡稱因病致貧重病患者）七類對象。具有多重身份的救助對象，按照就高不重復(fù)原則實行救助?？h級以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員屬于上述救助對象的，按相應(yīng)類別實行救助。
（二）精準(zhǔn)認(rèn)定救助對象。規(guī)范救助對象認(rèn)定工作，確保救助對象認(rèn)定精準(zhǔn)，應(yīng)助盡助。特困人員（孤兒）、低保對象和低保邊緣家庭成員由民政部門認(rèn)定；農(nóng)村返貧致貧人口、農(nóng)村易返貧致貧人口及過渡期內(nèi)的已脫貧人口由鄉(xiāng)村振興部門認(rèn)定；因病致貧重病患者綜合考慮家庭經(jīng)濟狀況、醫(yī)療費用支出、醫(yī)療保險支付等情況，由民政部門會同醫(yī)保、財政等部門依據(jù)全省指導(dǎo)意見進行認(rèn)定。
（三）明確救助保障范圍。救助對象在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的基本醫(yī)保支付范圍內(nèi)的住院費用、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷后的個人負(fù)擔(dān)部分（含基本醫(yī)保和大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)以下、最高支付限額以上的政策范圍內(nèi)個人自付費用）按規(guī)定給予醫(yī)療救助。嚴(yán)格執(zhí)行待遇清單制度，堅持基本保障標(biāo)準(zhǔn)，避免過度保障。除國家另有明確規(guī)定外，各縣（區(qū)）不得自行制定或用變通的方法擅自擴大醫(yī)療救助費用保障范圍。
（四）全力推進全民參保。參保繳費是享受三重保障的基礎(chǔ)性工作，必須做實做細(xì)。縣（區(qū)）政府務(wù)必高度重視，統(tǒng)籌安排調(diào)度，壓實各級責(zé)任，全力推進全民參保計劃落實，督促各類用人單位及其職工和城鄉(xiāng)居民依法依規(guī)參加基本醫(yī)保，確保全部納入保障范圍，做到應(yīng)保盡保。要緊盯低收入人群等困難人員，逐戶逐人核實比對，即時清零，防止漏保。對困難群眾參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的個人繳費部分實行分類資助政策。其中，特困人員（孤兒）實行全額資助；低保對象、農(nóng)村返貧致貧人口、過渡期內(nèi)的農(nóng)村易返貧致貧人口和已脫貧人口實行定額資助，年度定額資助標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行全省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。
（五）發(fā)揮三重保障合力。按照“先保險后救助”的原則，強化基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重制度綜合保障。堅持基本醫(yī)保主體保障功能，對所有參保人員實施公平普惠保障；增強大病保險補充減負(fù)功能，進一步完善職工補充醫(yī)療保險制度，繼續(xù)落實對特困人員（孤兒）、低保對象、農(nóng)村返貧致貧人口實行大病保險起付線降低50%、分段報銷比例提高5個百分點的傾斜支付政策，鞏固城鄉(xiāng)居民大病保險保障水平；強化醫(yī)療救助托底保障功能，及時將基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)仍然較重的困難群眾按規(guī)定納入醫(yī)療救助范圍，確保職工和城鄉(xiāng)居民不因罹患重特大疾病影響基本生活。
（六）實施分層分類救助。對特困人員（孤兒）、低保對象、農(nóng)村返貧致貧人口、過渡期內(nèi)的農(nóng)村易返貧致貧人口和已脫貧人口實行直接救助，不設(shè)年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)，年度救助限額為5萬元，重特大疾病年度救助限額為8萬元。特困人員（孤兒）個人負(fù)擔(dān)部分按100%的比例實行救助，低保對象、農(nóng)村返貧致貧人口按不低于70%的比例實行救助，過渡期內(nèi)的農(nóng)村易返貧致貧人口和已脫貧人口按不低于60%的比例實行救助。其中，過渡期內(nèi)的已脫貧人口救助比例按規(guī)定實行漸退。
對低保邊緣家庭成員和因病致貧重病患者，通過依申請方式實行救助。經(jīng)申請符合條件的低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者，政策范圍內(nèi)住院及門診慢特病門診醫(yī)療費用（可追溯至申請之日前12個月內(nèi)），經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險支付后的年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)以上的個人自付部分按60%的比例實行救助，其中，低保邊緣家庭成員年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)為2000元，因病致貧重病患者為5000元；年度救助限額同直接救助一致。
在參保地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)或規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的直接救助對象和依申請救助對象，經(jīng)三重制度綜合保障后，政策范圍內(nèi)個人自付醫(yī)療費用在一個自然年度內(nèi)累計超過6000元以上部分，按照30%的比例實行二次傾斜救助，二次傾斜救助不計入年度救助限額。
（七）完善救助長效機制。實施醫(yī)療救助對象信息動態(tài)管理，做好因病致貧和因病返貧雙預(yù)警風(fēng)險監(jiān)測，建立健全防范和化解因病致貧返貧風(fēng)險長效機制，加強醫(yī)保、民政、鄉(xiāng)村振興等行業(yè)部門之間信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通、共享共用、動態(tài)更新，對基本醫(yī)療保險參保對象實施動態(tài)監(jiān)測、主動發(fā)現(xiàn)、信息共享、精準(zhǔn)救助。全面建立救助幫扶機制，暢通低保邊緣家庭成員和因病致貧重病患者醫(yī)療救助申請渠道，增強救助時效性。加強醫(yī)療救助、臨時救助、慈善救助銜接互補，精準(zhǔn)實施分層分類幫扶。綜合救助水平要根據(jù)家庭經(jīng)濟狀況、個人實際費用負(fù)擔(dān)情況合理確定。
（八）引導(dǎo)社會力量參與。建立慈善參與激勵機制，落實相應(yīng)稅收優(yōu)惠、費用減免等政策，促進醫(yī)療保障與慈善救助銜接，推進慈善組織和其他社會組織設(shè)立大病救助項目，發(fā)揮補充救助作用。加強互聯(lián)網(wǎng)公開募捐信息平臺建設(shè)管理，推動慈善信息資源共享，規(guī)范個人大病求助信息發(fā)布，推行陽光救助。統(tǒng)籌醫(yī)療保障、社會救助、慈善幫扶等資源，探索建立罕見病用藥保障機制，提升綜合保障水平。扶持引導(dǎo)開展職工醫(yī)療互助，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)平臺互助，引導(dǎo)醫(yī)療互助有序發(fā)展。加快發(fā)展商業(yè)健康保險，豐富健康保險產(chǎn)品供給，加強產(chǎn)品創(chuàng)新，滿足群眾多元醫(yī)療需求保障。用足用好商業(yè)健康保險個人所得稅政策。鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)在產(chǎn)品定價、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾適當(dāng)傾斜。
（九）優(yōu)化提升經(jīng)辦服務(wù)。建立救助服務(wù)事項清單，加強部門銜接配合，發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）等基層組織作用，做好政策宣傳、對象識別和救助申請委托代辦等，優(yōu)化醫(yī)療救助經(jīng)辦管理服務(wù)規(guī)程，對直接救助對象進行系統(tǒng)標(biāo)識，實行動態(tài)調(diào)整，納入三重保障“一站式”結(jié)算。按照職責(zé)分工做好困難群眾醫(yī)療救助申請受理、分辦轉(zhuǎn)辦及結(jié)果反饋，實現(xiàn)救助對象信息共享互認(rèn)、資助參保、待遇給付等一體化經(jīng)辦服務(wù)，確保符合條件的城鄉(xiāng)困難群眾能及時得到醫(yī)療救助。積極推行分級診療，做好異地安置和異地轉(zhuǎn)診救助對象登記備案、就醫(yī)結(jié)算。按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象，所發(fā)生的醫(yī)療費用按相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)實行救助。未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象，所發(fā)生的醫(yī)療費用原則上不納入醫(yī)療救助范圍。經(jīng)基層首診轉(zhuǎn)診的低保對象、特困人員在市域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院，實行“先診療后付費”，全面免除其住院押金。強化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理，完善定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療救助服務(wù)內(nèi)容規(guī)范醫(yī)療行為，嚴(yán)控目錄外費用占比和不合理費用支出。加強基金監(jiān)管，做好費用監(jiān)控、稽查審核，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，確保基金安全高效、合理使用。
三、保障措施
（一）切實加強組織領(lǐng)導(dǎo)。健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度，是黨中央、國務(wù)院和省委、省政府深化醫(yī)療保障制度改革和統(tǒng)籌加強民生保障工作的重要決策部署。各縣（區(qū)）要強化黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府主導(dǎo)、部門協(xié)同、社會參與的重特大疾病保障工作機制，將困難群眾重特大疾病醫(yī)療保障政策落實情況作為加強和改善民生的重要指標(biāo)，納入醫(yī)療救助工作績效評價，強化監(jiān)督檢查，確保政策落地見效，制度更可持續(xù)，群眾得到實惠。
（二）強化部門密切協(xié)作。建立部門協(xié)同工作機制，醫(yī)保部門要統(tǒng)籌推進醫(yī)療保險、醫(yī)療救助制度改革和管理工作，落實好醫(yī)療保障政策。民政部門要做好特困人員（孤兒）、低保對象、低保邊緣家庭成員等救助對象認(rèn)定工作，會同醫(yī)保等相關(guān)部門做好對象認(rèn)定和信息共享，支持慈善救助發(fā)展。財政部門要按規(guī)定做好資金支持保障，確保救助及時，加強醫(yī)療救助基金監(jiān)督管理。衛(wèi)生健康部門要強化對醫(yī)療機構(gòu)的行業(yè)管理，提升診療水平，規(guī)范診療路徑，促進分級診療。稅務(wù)部門要做好基本醫(yī)保保費征繳相關(guān)工作。銀保監(jiān)部門要加強對商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范商業(yè)健康保險發(fā)展。鄉(xiāng)村振興部門要做好農(nóng)村返貧致貧人口、農(nóng)村易返貧致貧人口、過渡期內(nèi)的已脫貧人口監(jiān)測管理和信息共享。工會要做好職工醫(yī)療互助和罹患大病困難職工幫扶工作。
（三）加強輿論宣傳引導(dǎo)。各縣（區(qū)）、各有關(guān)部門要運用廣播電視、報刊網(wǎng)絡(luò)等各類媒體，主動做好重特大疾病醫(yī)療保障政策解讀和服務(wù)宣傳。針對群眾關(guān)心關(guān)注的熱點問題，積極回應(yīng)社會關(guān)切，及時做好政策完善，合理引導(dǎo)社會預(yù)期，營造良好社會氛圍。遇到重大情況及時請示報告。
（四）加強基金預(yù)算管理。積極推進醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次相一致，落實醫(yī)療救助投入保障責(zé)任，健全醫(yī)療救助基金財政專戶和支出專戶，專款專用，確保醫(yī)療救助基金安全運行。拓寬籌資渠道，動員社會力量，通過慈善和社會捐助等多渠道籌集資金，統(tǒng)籌醫(yī)療救助資金使用。加強預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，全面實施預(yù)算績效管理。
（五）強化基層能力建設(shè)。構(gòu)建全市統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理體系，積極引入社會力量參與經(jīng)辦服務(wù)，大力推進服務(wù)下沉，鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）要設(shè)立醫(yī)保服務(wù)窗口，配足配好醫(yī)保專職經(jīng)辦人員，實現(xiàn)市、縣（區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）經(jīng)辦服務(wù)全覆蓋。強化醫(yī)保業(yè)務(wù)培訓(xùn)和知識更新，提升干部履職能力，努力打造綜合素質(zhì)高、工作作風(fēng)好、業(yè)務(wù)能力強、服務(wù)質(zhì)量優(yōu)的“服務(wù)型效能型”經(jīng)辦隊伍。