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各區(qū)醫(yī)療保障局，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

??? 為切實(shí)減輕患者負(fù)擔(dān)，探索以績(jī)效評(píng)價(jià)為核心的支付方式改革試點(diǎn)，根據(jù)《關(guān)于部分新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍有關(guān)事項(xiàng)的通知》（滬醫(yī)保醫(yī)管發(fā)〔2022〕6號(hào)），決定對(duì)3個(gè)診療項(xiàng)目試行按績(jī)效支付?，F(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、試點(diǎn)范圍

本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（不含本市中小學(xué)生和嬰幼兒）參保人員發(fā)生的由醫(yī)保基金所支付的相關(guān)費(fèi)用。本市互助幫困人員、異地就醫(yī)患者以及非實(shí)時(shí)結(jié)算患者暫不納入績(jī)效考核范圍。

二、試點(diǎn)期限

按績(jī)效支付診療項(xiàng)目試點(diǎn)期限為2年。在試點(diǎn)期間，可根據(jù)試行的實(shí)際效果以及評(píng)估結(jié)果，適時(shí)調(diào)整績(jī)效考核指標(biāo)。

三、按績(jī)效考核辦法

（一）項(xiàng)目績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)

1、Septin9基因甲基化檢測(cè)：選取項(xiàng)目陽(yáng)性結(jié)果檢出率為指標(biāo)

計(jì)算規(guī)則：項(xiàng)目陽(yáng)性結(jié)果檢出率=檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性例數(shù)/全部檢測(cè)例數(shù)。檢測(cè)例數(shù)為一個(gè)自然年度內(nèi)，本市參保人員該項(xiàng)目醫(yī)保結(jié)算例數(shù)。

考核規(guī)則：醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年該項(xiàng)目陽(yáng)性結(jié)果檢出率達(dá)到或超過上一年度全市平均檢出率的95%為達(dá)標(biāo)，未達(dá)到的視為未達(dá)標(biāo)。

2、超選擇腦動(dòng)脈腔內(nèi)血栓取出術(shù)：選取治療并發(fā)癥發(fā)生率或血管再通成功率為指標(biāo)。

計(jì)算規(guī)則：（1）治療并發(fā)癥發(fā)生率=發(fā)生并發(fā)癥例數(shù)/全部手術(shù)例數(shù)。手術(shù)例數(shù)為一個(gè)自然年度內(nèi)，本市參保人員該項(xiàng)目醫(yī)保結(jié)算例數(shù)。并發(fā)癥為由該治療引起的相關(guān)癥狀或疾病，具體名稱及代碼見附件1。（2）血管再通成功率=成功開通血管手術(shù)例數(shù)/全部手術(shù)例數(shù)3002血管成功開通判定依據(jù)：通過mTICI（血流復(fù)流評(píng)級(jí)）影像學(xué)評(píng)價(jià)在Ⅱb及以上作為成功開通標(biāo)準(zhǔn)。

考核規(guī)則：醫(yī)療機(jī)構(gòu)可選擇一個(gè)指標(biāo)參加考核。（1）治療并發(fā)癥發(fā)生率：醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年治療并發(fā)癥發(fā)生率在上一年度全市發(fā)生率以下（含）的為達(dá)標(biāo)，超過的視為未達(dá)標(biāo)。（2）血管再通成功率：醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年血管再通成功率在上一年度成功率以上（含）的為達(dá)標(biāo)，未達(dá)到的視為未達(dá)標(biāo)。

3、機(jī)器人X射線立體定向放射治療：選取治療并發(fā)癥發(fā)生率或腫塊縮小情況為指標(biāo)。

計(jì)算規(guī)則：（1）治療并發(fā)癥發(fā)生率=發(fā)生并發(fā)癥例數(shù)/全部手術(shù)例數(shù)。手術(shù)例數(shù)為一個(gè)自然年度內(nèi)，本市參保人員該項(xiàng)目醫(yī)保結(jié)算例數(shù)。并發(fā)癥為由該治療引起的相關(guān)癥狀或疾病，具體名稱及代碼見附件1。（2）腫塊縮小情況=（術(shù)前腫塊直徑-術(shù)后腫塊直徑）/術(shù)前腫塊直徑*100%。腫塊直徑：通過CT、MRI、超聲等檢查確定。術(shù)后腫塊直徑確定時(shí)間為術(shù)后第一次復(fù)查時(shí)間（具體檢查方式、腫塊直徑的確定、復(fù)查時(shí)間等，根據(jù)不同疾病情況由醫(yī)院確定）。

考核規(guī)則：醫(yī)療機(jī)構(gòu)可選擇一個(gè)指標(biāo)參加考核。（1）治療并發(fā)癥發(fā)生率：醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年治療并發(fā)癥發(fā)生率在上一年度全市發(fā)生率以下（含）的為達(dá)標(biāo)，超過的視為未達(dá)標(biāo)。（2）腫瘤縮小情況：術(shù)后第一次復(fù)查腫塊直徑較術(shù)前縮小比例大于或等于50%為達(dá)標(biāo)，小于50%為未達(dá)標(biāo)。

（二）項(xiàng)目績(jī)效數(shù)據(jù)采集

1、Septin9基因甲基化檢測(cè)、超選擇腦動(dòng)脈腔內(nèi)血栓取出術(shù)（血管再通成功率）、機(jī)器人X射線立體定向放射治療（腫塊縮小情況）：相關(guān)信息數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)建立之前，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照附件2的要求填報(bào)相關(guān)數(shù)據(jù)。每年1月底前，將電子版數(shù)據(jù)表格上報(bào)醫(yī)保中心，同步郵寄加蓋單位公章的紙質(zhì)表格。市醫(yī)保中心以各定點(diǎn)機(jī)構(gòu)填報(bào)數(shù)據(jù)作為績(jī)效考核依據(jù)。

2、超選擇腦動(dòng)脈腔內(nèi)血栓取出術(shù)（并發(fā)癥發(fā)生率）、機(jī)器人X射線立體定向放射治療（并發(fā)癥發(fā)生率）：相關(guān)數(shù)據(jù)由市醫(yī)保中心通過病案采集平臺(tái)獲取。

（三）項(xiàng)目績(jī)效支付辦法

每年2月起，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上一年度開展的3個(gè)項(xiàng)目，按績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行考核。開展例數(shù)少于30例的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不納入考核。達(dá)到指標(biāo)要求的，全額支付；未達(dá)到指標(biāo)要求或填報(bào)例數(shù)低于醫(yī)保結(jié)算例數(shù)90%的，根據(jù)項(xiàng)目醫(yī)保支付部分的費(fèi)用（按項(xiàng)目醫(yī)保交易金額*醫(yī)?；鹌骄Ц端剑?0%）測(cè)算）扣減5%。

四、工作要求

開展部分診療項(xiàng)目按績(jī)效支付試點(diǎn)，關(guān)乎患者切身利益，各級(jí)醫(yī)療保障部門要高度重視，切實(shí)做好政策宣傳和落地工作。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將3個(gè)項(xiàng)目按績(jī)效支付納入醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議管理，及時(shí)更新信息系統(tǒng)。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)3個(gè)項(xiàng)目醫(yī)療質(zhì)量管理，結(jié)合臨床路徑，減少不必要的檢查和治療。

本通知自2022年1月17日起執(zhí)行。

附件1：并發(fā)癥名稱及編碼列表

附件2：按績(jī)效支付診療項(xiàng)目數(shù)據(jù)填報(bào)表

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上海市醫(yī)療保障局

2022年1月12日

附件1

并發(fā)癥名稱及編碼列表

附件2

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醫(yī)院年Septin9基因甲基化檢測(cè)

按績(jī)效支付數(shù)據(jù)填報(bào)表（樣表）

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匯總表：

注：①開展例數(shù)為一個(gè)自然年度內(nèi)，本市參保人員發(fā)生該項(xiàng)目醫(yī)保結(jié)算的例數(shù)。②陽(yáng)性檢出率=陽(yáng)性例數(shù)/開展例數(shù)，結(jié)果保留至個(gè)位。

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明細(xì)表：

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單位公章：填報(bào)日期：?

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醫(yī)院年超選擇腦動(dòng)脈腔內(nèi)血栓取出術(shù)

按績(jī)效支付考核指標(biāo)確認(rèn)表（樣表）?

一、選擇指標(biāo)1（并發(fā)癥發(fā)生率）進(jìn)行考核。（×??）

二、選擇指標(biāo)2（血管再通成功率）考核并填報(bào)下表。（? √??）

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超選擇腦動(dòng)脈腔內(nèi)血栓取出術(shù)按績(jī)效支付數(shù)據(jù)填報(bào)表

（樣表）

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匯總表：

注：開展例數(shù)為一個(gè)自然年度內(nèi)，參保人員發(fā)生醫(yī)保結(jié)算項(xiàng)目總數(shù)。

?明細(xì)表：

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單位公章：填報(bào)日期：

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醫(yī)院年機(jī)器人X射線立體定向放射治療

按績(jī)效支付考核指標(biāo)確認(rèn)表（樣表）?

一、選擇指標(biāo)1（并發(fā)癥發(fā)生率）進(jìn)行考核。（×??）

二、選擇指標(biāo)2（腫塊縮小情況）進(jìn)行考核并填報(bào)下表。（? √??）

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機(jī)器人X射線立體定向放射治療按績(jī)效支付數(shù)據(jù)填報(bào)表（樣表）?

匯總表：

注：開展例數(shù)為一個(gè)自然年度內(nèi)，參保人員發(fā)生醫(yī)保結(jié)算項(xiàng)目總數(shù)。

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明細(xì)表：

注：腫塊直徑單位：cm

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單位公章：填報(bào)日期：