????? 為貫徹落實(shí)《云南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)云南省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障實(shí)施辦法（暫行）的通知》（云政辦規(guī)〔2021〕1號(hào)）文件精神，進(jìn)一步做好我州職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障工作，我局草擬了《紅河州職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則（試行）》（征求意見(jiàn)稿），現(xiàn)向社會(huì)公開(kāi)征求意見(jiàn)建議。
??征集時(shí)間：2022年6月23日—2022年6月30日
??征集方式：電子郵件或來(lái)電、來(lái)信、來(lái)訪
??電子郵箱：hhybdybzk@163.com
??聯(lián)系電話：0873-3729805
??通訊地址：紅河州蒙自市銀河路南段紅河州醫(yī)療保障局。郵編：661100
??紅河州醫(yī)療保障局
??2022年6月22日
紅河州職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則（試行）（征求意見(jiàn)稿）
??第一章 總則
??第一條 根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào)）和《云南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)云南省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障實(shí)施辦法（暫行）的通知》（云政辦規(guī)〔2021〕1號(hào)）精神，為建立健全紅河州職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制，結(jié)合紅河州實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。
??第二條 紅河州職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)堅(jiān)持“保障基本、統(tǒng)籌共濟(jì)、平穩(wěn)過(guò)渡、政策連續(xù)、協(xié)同聯(lián)動(dòng)、因地制宜”的基本原則，通過(guò)改革職工個(gè)人賬戶，統(tǒng)籌職工門(mén)診基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，實(shí)施職工基本醫(yī)療門(mén)診互助共濟(jì)、統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)，提高職工基本醫(yī)療基金使用效率和參保人的門(mén)診待遇水平。
??第三條 本實(shí)施細(xì)則適用于紅河州職工醫(yī)保全體參保人員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)參保人員），包括在職職工、退休人員和靈活就業(yè)人員、新就業(yè)形態(tài)勞動(dòng)者及其他參加職工醫(yī)保人員。
??第四條 州醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)紅河州職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障政策的制定，加強(qiáng)基金預(yù)算管理，指導(dǎo)和協(xié)調(diào)門(mén)診共濟(jì)保障的經(jīng)辦工作，組織對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督管理。各醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障工作的組織實(shí)施。財(cái)政、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管等有關(guān)部門(mén)結(jié)合自身工作職責(zé)，共同開(kāi)展好基金管理、醫(yī)療衛(wèi)生行政管理、市場(chǎng)監(jiān)督規(guī)范、打擊欺詐騙保等各項(xiàng)工作。
??第二章 基金管理
??第五條 紅河州職工醫(yī)保單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（含靈活就業(yè)人員繳納的單位部分）全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。在職職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入個(gè)人賬戶。調(diào)整統(tǒng)籌基本和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門(mén)診共濟(jì)保障，提高參保人員門(mén)診待遇。
??第六條 州醫(yī)保局會(huì)同州財(cái)政局進(jìn)一步規(guī)范健全醫(yī)保基金管理制度。紅河州醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算管理，完善工作流程，做好收支信息統(tǒng)計(jì)。
??第三章 門(mén)診保障
??第七條 紅河州職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障，包括職工醫(yī)保普通門(mén)診以及門(mén)診慢性病、門(mén)診特殊病、門(mén)診急診搶救、國(guó)家醫(yī)保談判藥品門(mén)診保障、日間手術(shù)等。
??第八條 參保人在納入醫(yī)保協(xié)議定點(diǎn)管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就診，產(chǎn)生的符合醫(yī)保目錄規(guī)定的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用（以下簡(jiǎn)稱(chēng)政策范圍內(nèi)費(fèi)用），納入保障范圍。
??第九條 普通門(mén)診待遇標(biāo)準(zhǔn)
??1.起付標(biāo)準(zhǔn)。在一個(gè)自然年度內(nèi)（下同），參保人員每次普通門(mén)診就診，政策范圍內(nèi)費(fèi)用統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)：一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等，下同）30元，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60元，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)90元。
??2.報(bào)銷(xiāo)比例。參保人員普通門(mén)診就診起付線以上、門(mén)診限額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例：一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)55%，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%。退休參保人員支付比例比在職職工提高5%。
??3.支付限額。普通門(mén)診統(tǒng)籌基金年度最高支付限額5000元，與年度住院最高支付限額分別計(jì)算。超過(guò)5000元的普通門(mén)診政策范圍內(nèi)費(fèi)用，按照就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工醫(yī)保住院統(tǒng)籌基金支付比例報(bào)銷(xiāo)，與年度住院最高支付限額合并計(jì)算。
??第十條 慢性病門(mén)診待遇標(biāo)準(zhǔn)
??慢性病門(mén)診費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)為400元，與住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別計(jì)算，每年累計(jì)超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)比例為90%。單一病種統(tǒng)籌基金年度報(bào)銷(xiāo)限額為2000元（其中，精神病最高支付限額為3000元），每增加一個(gè)病種，報(bào)銷(xiāo)限額增加500元，統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為3000元。慢性病門(mén)診費(fèi)用由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金單獨(dú)支付，與年度住院最高支付限額分別計(jì)算。
??第十一條 門(mén)診特殊病待遇標(biāo)準(zhǔn)
??職工特殊病門(mén)診費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)為800元，與住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別計(jì)算，統(tǒng)籌基金支付比例按照普通住院報(bào)銷(xiāo)比例執(zhí)行，慢性腎功能衰竭（尿毒癥）和重性精神病報(bào)銷(xiāo)比例為90%。統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院費(fèi)用年度最高支付限額合并計(jì)算。
??第十二條 門(mén)診急診搶救待遇標(biāo)準(zhǔn)
??在門(mén)診發(fā)生符合衛(wèi)生健康部門(mén)規(guī)定的急診搶救（含院前急診搶救），根據(jù)救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別（一級(jí)及以下按照一級(jí)執(zhí)行）政策范圍內(nèi)費(fèi)用統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例按照住院報(bào)銷(xiāo)比例執(zhí)行，僅產(chǎn)生門(mén)診急診搶救費(fèi)用并未達(dá)起付標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)籌基金不予支付。同一時(shí)間段內(nèi)以門(mén)診急診搶救收治住院的，若該次住院已收取起付費(fèi)，則該筆門(mén)診急診搶救費(fèi)用就不再收取起付費(fèi)。統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計(jì)算。
??第十三條 國(guó)家醫(yī)保談判藥品保障標(biāo)準(zhǔn)
??參保人員使用符合條件的協(xié)議期內(nèi)國(guó)家談判藥品，扣除10%先行自付費(fèi)用后的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為800元，每種談判藥每年只支付一次統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，與住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別計(jì)算；統(tǒng)籌基金支付比例按照就診或者開(kāi)具處方定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院支付比例執(zhí)行，統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與職工醫(yī)保住院最高支付限額合并計(jì)算。
??第十四條 日間手術(shù)待遇標(biāo)準(zhǔn)
??日間手術(shù)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)按照就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)減半執(zhí)行，與住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別計(jì)算；統(tǒng)籌基金支付比例按照就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院支付比例執(zhí)行；統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計(jì)算。
??第四章 個(gè)人賬戶管理
??第十五條 在職職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入本人的個(gè)人賬戶，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)的2%。
??第十六條 退休人員個(gè)人賬戶繼續(xù)按現(xiàn)有比例、維持2021年退休工資或養(yǎng)老保險(xiǎn)金工資基數(shù)從基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用中劃入。劃入額度視實(shí)際情況逐步調(diào)整到紅河州當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%。
??第十七條 國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)按照現(xiàn)行政策規(guī)定執(zhí)行。
??第十八條 個(gè)人賬戶主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用。可用于支付：
??1.參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。
??2.參保人員的配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。
??3.參保人員及其配偶、父母、子女參加職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)及購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。
??4.配偶、父母、子女范圍按《中華人民共和國(guó)民法典》等法律規(guī)定執(zhí)行。配偶、父母、子女范圍原則上限于云南省參保人員。
??第十九條 個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)和健康體檢等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。
??第二十條 個(gè)人賬戶余額可結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。職工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移時(shí)，隨本人轉(zhuǎn)移至基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保所在地，因轉(zhuǎn)入地?zé)o個(gè)人賬戶等特殊原因，個(gè)人賬戶余額無(wú)法轉(zhuǎn)移接續(xù)的，可申請(qǐng)一次性清退。
??第二十一條 有下列情形者，資金停止劃入個(gè)人賬戶：
??1.在職人員停止繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的。
??2.參保人員（含在職、退休）死亡的。
??第五章 經(jīng)辦服務(wù)
??第二十二條 參保人員門(mén)診就醫(yī)或者購(gòu)藥時(shí)所發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，憑本人醫(yī)保憑證（含社會(huì)保障卡、醫(yī)保電子憑證等，下同）按照下列規(guī)定辦理：
??1.屬于統(tǒng)籌基金支付的，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)上傳費(fèi)用信息并即時(shí)結(jié)算；
??2.屬于個(gè)人賬戶支付的，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)上傳費(fèi)用信息并從個(gè)人賬戶中劃扣；個(gè)人賬戶不夠支付的，由參保人員自付。
??第二十三條 參保人員自行通過(guò)“云南醫(yī)?！蔽⑿判〕绦蚧虻絽⒈５亟?jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)通過(guò)“智慧醫(yī)保”信息系統(tǒng)網(wǎng)上經(jīng)辦平臺(tái)，將符合條件的配偶、父母、子女進(jìn)行個(gè)人賬戶共濟(jì)綁定，添加進(jìn)個(gè)人賬戶支付人員名單的人員就診時(shí)，可使用參保人員醫(yī)保憑證，在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)從個(gè)人賬戶中劃扣，個(gè)人賬戶不夠支付的，由就診購(gòu)藥人自付。個(gè)人賬戶共濟(jì)使用時(shí)，優(yōu)先使用本人個(gè)人賬戶，本人個(gè)人賬戶余額不足時(shí)，再使用個(gè)人賬戶共濟(jì)授權(quán)人的個(gè)人賬戶余額。
??第二十四條 貫徹落實(shí)門(mén)診共濟(jì)保障異地就醫(yī)直接結(jié)算。退休異地安置人員、長(zhǎng)期駐外工作人員及按照規(guī)定轉(zhuǎn)診異地就醫(yī)的參保人員，可在備案后到統(tǒng)籌地區(qū)外的異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
??參保人員就醫(yī)時(shí)未能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，原則上自費(fèi)用發(fā)生之日起1年內(nèi)憑其醫(yī)保憑證、就診處方、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票等資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算。
??第二十五條 符合規(guī)定的“互聯(lián)網(wǎng)+”門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用納入保障范圍，產(chǎn)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用按照互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院依托的實(shí)體定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)結(jié)算。
??第二十六條 按照紅河州的藥品“雙通道”保障機(jī)制，參保人員持外配處方在定點(diǎn)零售藥店配藥，產(chǎn)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用按照開(kāi)具處方的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別進(jìn)行結(jié)算報(bào)銷(xiāo)。
??第二十七條 參保人員門(mén)診急診搶救醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算由參保人自行將費(fèi)用拿回參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)。
??第二十八條 加強(qiáng)職工醫(yī)保門(mén)診保障與職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、職工重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助、建國(guó)初期參加革命工作補(bǔ)助、部分退休干部醫(yī)療補(bǔ)助等待遇政策的銜接，保持政策總體穩(wěn)定。
??第二十九條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診不予支付的范圍：
??1.已納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院結(jié)算的院前急診、搶救等醫(yī)療費(fèi)用；
??2.住院期間發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用；
??3.應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的醫(yī)療費(fèi)用；
??4.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；
??5.應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；
??6.境外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；
??7.其他不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用
??第六章 醫(yī)療服務(wù)與監(jiān)督管理
??第三十條 協(xié)同推動(dòng)基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理診療、規(guī)范診療服務(wù)，落實(shí)分級(jí)診療制度，引導(dǎo)參保人員基層首診；落實(shí)集中帶量采購(gòu)藥品醫(yī)保資金結(jié)余留用政策，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先使用集采藥品及醫(yī)用耗材，降低醫(yī)療費(fèi)用，減輕參保人自付費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
??第三十一條 協(xié)同推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，建立適應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)共體醫(yī)保資金打包付費(fèi)支付方式，對(duì)日間手術(shù)及符合條件的門(mén)診特殊病種，推行按病種或者按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)；對(duì)精神病等不宜打包付費(fèi)的門(mén)診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi)；對(duì)需在門(mén)診實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行定額包干結(jié)算。
??第三十二條 各級(jí)醫(yī)保部門(mén)要根據(jù)門(mén)診共濟(jì)制度，嚴(yán)格貫徹落實(shí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，壓實(shí)監(jiān)管責(zé)任，推進(jìn)基金監(jiān)管常態(tài)化、制度化，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為。
??第三十三條 為確保醫(yī)?；鸢踩?，切實(shí)發(fā)揮多部門(mén)聯(lián)動(dòng)機(jī)制，貫徹落實(shí)好紅河州打擊欺詐騙保聯(lián)席會(huì)議制度，在監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，根據(jù)工作職能職責(zé)安排，按規(guī)定移交有關(guān)部門(mén)按照有關(guān)法律法規(guī)及時(shí)進(jìn)行處理。
??第七章 附則
??第三十四條 本實(shí)施細(xì)則自2022年X月X日起施行。以往紅河州職工醫(yī)保門(mén)診和個(gè)人賬戶管理規(guī)定與本細(xì)則不一致的，以本實(shí)施細(xì)則為準(zhǔn)。
??第三十五條 紅河州職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制在一定時(shí)期內(nèi)保持穩(wěn)定，今后根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展實(shí)際，由州醫(yī)保局會(huì)同州財(cái)政局在省級(jí)政策規(guī)定范圍內(nèi)研究調(diào)整。
??第三十六條 本實(shí)施細(xì)則由紅河州醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。