????? 一、出臺(tái)背景
??醫(yī)療保障是事關(guān)人民群眾健康福祉的重大民生工程，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩轻t(yī)療保障制度可持續(xù)發(fā)展的重要保障。為暢通社會(huì)各界舉報(bào)欺詐騙取醫(yī)保資金行為，依法及時(shí)處理有關(guān)舉報(bào)投訴，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我省工作實(shí)際，制定本辦法。
??二、政策依據(jù)
??(一)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十二條：
??任何組織或者個(gè)人有權(quán)對(duì)違反社會(huì)保險(xiǎn)法律、法規(guī)的行為進(jìn)行舉報(bào)、投訴)。
??(二)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十五條：
??任何組織和個(gè)人有權(quán)對(duì)侵害醫(yī)療保障基金的違法違規(guī)行為進(jìn)行舉報(bào)、投訴。醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)暢通舉報(bào)投訴渠道，依法及時(shí)處理有關(guān)舉報(bào)投訴，并對(duì)舉報(bào)人的信息保密。
??三、主要內(nèi)容
??本辦法共分6章20條。第一章主要明確辦法的使用范圍、處理原則等。第二章主要明確舉報(bào)線受理的范圍。第三章主要明確舉報(bào)線索處置流程。第四章主要明確舉報(bào)線索處理的有關(guān)時(shí)限要求。第五章主要明確案件辦理人員的工作紀(jì)律。第六章為其他相關(guān)規(guī)定及解釋說(shuō)明。
??四、重點(diǎn)內(nèi)容解讀
??(一)醫(yī)療保障基金主要涵蓋哪些？
??《辦法》所稱的醫(yī)療保障基金是指由醫(yī)療保障部門(mén)管理的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、生育保險(xiǎn)以及職工大病保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)等補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等專(zhuān)項(xiàng)基金。
??(二)舉報(bào)范圍有哪些？
??一是涉及醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的：未建立健全業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、安全和風(fēng)險(xiǎn)管理制度；未履行服務(wù)協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控、基金撥付、待遇審核及支付等職責(zé)；未定期向社會(huì)公開(kāi)醫(yī)療保障基金的收入、支出、結(jié)余等情況；過(guò)偽造、變?cè)?、隱匿、涂改、銷(xiāo)毀醫(yī)學(xué)文書(shū)、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的；其他違反經(jīng)辦管理規(guī)定及騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。二是涉及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的：分解住院、掛床住院；違反診療規(guī)范過(guò)度診療、過(guò)度檢查、分解處方、超量開(kāi)藥、重復(fù)開(kāi)藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)；重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)；串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施；為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣(mài)藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利；將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算；除急診、搶救等特殊情形外，未經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護(hù)人同意提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)；誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開(kāi)費(fèi)用單據(jù)；偽造、變?cè)?、隱匿、涂改、銷(xiāo)毀醫(yī)學(xué)文書(shū)、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料；虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目；其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。三是涉及個(gè)人的：將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇；利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣(mài)藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益；其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。
??(三)舉報(bào)途徑有哪些？
??舉報(bào)人可以通過(guò)醫(yī)療保障部門(mén)向社會(huì)公布的舉報(bào)電話、郵件、電子郵箱等途徑，直接向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障部門(mén)或上級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)進(jìn)行舉報(bào)。舉報(bào)人可實(shí)名舉報(bào)，也可匿名舉報(bào)。匿名舉報(bào)人有獎(jiǎng)勵(lì)訴求的，在舉報(bào)的同時(shí)提供聯(lián)系方式和身份信息。
??(四)對(duì)保護(hù)舉報(bào)人信息有什么措施？
??各級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)嚴(yán)格執(zhí)行保密規(guī)定，未經(jīng)舉報(bào)人同意，不得以任何方式透露舉報(bào)人身份、舉報(bào)內(nèi)容。因泄露舉報(bào)人相關(guān)信息損害舉報(bào)人利益的，按相關(guān)規(guī)定追究責(zé)任。舉報(bào)人故意捏造事實(shí)誣告他人，依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)處理。