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商規(guī)〔2022〕003―市政辦001
各縣區(qū)人民政府，商洛高新區(qū)（商丹園區(qū)）管委會，市政府各工作部門、事業(yè)機(jī)構(gòu)：
???? 《商洛市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施辦法》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
商洛市人民政府辦公室
2022年6月24日
商洛市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施辦法
第一章 總 則
第一條 為進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱“職工醫(yī)?！保┲贫?，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實(shí)減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）和《陜西省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施方案的通知》（陜政辦發(fā)〔2022〕2號）等相關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 本辦法所指的職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障，僅指職工醫(yī)保普通門診。除此之外的門診慢性病、特殊疾?。ㄒ韵陆y(tǒng)稱“門診慢特病”）、門診急診搶救、特殊藥品、特殊檢查等門診保障，繼續(xù)執(zhí)行現(xiàn)行政策。
第三條 職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障遵循“保障基本、統(tǒng)籌共濟(jì)，平穩(wěn)過渡、政策連續(xù)，協(xié)同聯(lián)動、因地制宜”基本原則。
第四條 本辦法適用于參加本市職工醫(yī)保的全體參保人員。
第五條 市醫(yī)保局負(fù)責(zé)全市職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障的政策制訂及業(yè)務(wù)指導(dǎo)，各縣(區(qū))醫(yī)保局負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障工作的組織實(shí)施。
第二章 個(gè)人賬戶共濟(jì)保障
第六條 落實(shí)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法。單位（含靈活就業(yè)人員）繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。在職職工（含靈活就業(yè)人員）個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部計(jì)入本人個(gè)人賬戶；參加職工醫(yī)保的退休人員個(gè)人賬戶，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金定額劃入，劃入額度原則為改革當(dāng)年全市基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右，具體標(biāo)準(zhǔn)為每人每月劃入90元。
在職轉(zhuǎn)退休，從批準(zhǔn)退休次月起為其變更個(gè)人賬戶計(jì)入辦法和數(shù)額。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟(jì)保障，提高參保人員門診待遇。
第七條 職工醫(yī)保個(gè)人賬戶余額僅可用于支付以下費(fèi)用：
（一）參保人員及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診和住院發(fā)生的且由個(gè)人承擔(dān)的診療項(xiàng)目費(fèi)用（美容、健美、非功能性整容、矯形手術(shù)以及各種減肥、增胖、增高等非疾病治療類費(fèi)用除外），藥品費(fèi)用（準(zhǔn)字號藥品、中藥飲片，不含國藥準(zhǔn)字B字號）、與疾病治療和醫(yī)療康復(fù)相關(guān)的醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材、輔助器具（食藥監(jiān)械字、藥監(jiān)械字）費(fèi)用，各種疫苗及接種（國家擴(kuò)大免疫規(guī)劃除外）費(fèi)用、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用和應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的急診、搶救醫(yī)療費(fèi)用。
（二）參保人員及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)零售藥店購買藥品（準(zhǔn)字號藥品、中藥飲片，不含國藥準(zhǔn)字B字號）、新型冠狀病毒抗原檢測試劑及與疾病治療和醫(yī)療康復(fù)相關(guān)的醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材、輔助器具（食藥監(jiān)械字、藥監(jiān)械字）費(fèi)用。
（三）參保人員及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、由個(gè)人承擔(dān)的生育醫(yī)療費(fèi)用。
（四）繳納參保人員職工大病醫(yī)療互助費(fèi)，繳納參保人員配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保和大病醫(yī)療互助的費(fèi)用。
（五）繳納參保人員及其配偶、父母、子女長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)以及支付應(yīng)由個(gè)人和配偶、父母、子女負(fù)擔(dān)的護(hù)理費(fèi)用。
（六）繳納參保人員及其配偶、父母、子女參加與基本醫(yī)保相銜接的商業(yè)健康保險(xiǎn)的費(fèi)用。
第八條 個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。
第九條 個(gè)人賬戶余額可結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。參保人員跨市轉(zhuǎn)移職工醫(yī)保關(guān)系的，個(gè)人賬戶資金原則上隨其劃轉(zhuǎn)，特殊情況無法轉(zhuǎn)移時(shí)可以劃入本人社會保障卡金融賬戶或銀行賬戶。
第三章 門診統(tǒng)籌共濟(jì)保障
第十條 建立普通門診統(tǒng)籌保障機(jī)制，覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員，立足保障基本醫(yī)療需求，主要用于支付參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)用。在做好門診慢特病醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，將多發(fā)病、常見病的普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。
第十一條 完善門診慢特病保障政策。具體范圍、保障標(biāo)準(zhǔn)、管理服務(wù)等按照我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病保障相關(guān)政策執(zhí)行。
第十二條 參保人員在市內(nèi)有門診統(tǒng)籌資格的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診就診，政策范圍內(nèi)費(fèi)用統(tǒng)籌基金按次設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)：一級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等，下同）30元/次，二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60元/次，三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)90元/次。
第十三條 在職職工普通門診，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、年度最高支付限額以內(nèi)政策范圍內(nèi)的費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付比例為：一級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%，二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)65%，三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%；退休人員在此基礎(chǔ)上提高5個(gè)百分點(diǎn)。
第十四條 普通門診政策范圍內(nèi)費(fèi)用統(tǒng)籌基金年度最高支付限額，在職人員1500元、退休人員2000元。按月繳費(fèi)的參保人員年度實(shí)際支付限額與繳費(fèi)月數(shù)掛鉤，即年度最高支付限額/12*繳費(fèi)月數(shù)。
第十五條 普通門診統(tǒng)籌按照陜西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄規(guī)定的支付范圍支付。
第四章 管理與監(jiān)督
第十六條 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；痤A(yù)算管理制度，加強(qiáng)基金稽核和內(nèi)控制度建設(shè)，強(qiáng)化基金風(fēng)險(xiǎn)防控。建立對個(gè)人賬戶全流程動態(tài)管理機(jī)制，加強(qiáng)對個(gè)人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核，做好收支信息登記、統(tǒng)計(jì)分析，確保基金平穩(wěn)運(yùn)行。
第十七條 創(chuàng)新門診就醫(yī)服務(wù)管理辦法，健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系，完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，通過協(xié)議強(qiáng)化普通門診醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范提供診療服務(wù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保支付政策，不得騙取醫(yī)療保障基金，不得從個(gè)人賬戶套取現(xiàn)金。
第十八條 參保人員憑醫(yī)保電子憑證、社會保障卡或居民身份證，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)購藥直接結(jié)算，屬于統(tǒng)籌基金支付的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)上傳費(fèi)用信息按月結(jié)算；屬于個(gè)人賬戶支付的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)上傳費(fèi)用信息并從個(gè)人賬戶中劃扣；個(gè)人賬戶不夠支付的，由參保人員自付。
第十九條 將符合規(guī)定的“互聯(lián)網(wǎng)+”門診醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍，產(chǎn)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用按照互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院依托的實(shí)體定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別進(jìn)行結(jié)算報(bào)銷。
第二十條 依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，探索建立藥品“雙通道”保障機(jī)制，參保人員持外配處方在定點(diǎn)零售藥店配藥，產(chǎn)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用按開具處方的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別進(jìn)行結(jié)算報(bào)銷。
第二十一條 推進(jìn)門診共濟(jì)保障異地就醫(yī)直接結(jié)算。退休異地安置人員、長期駐外工作人員及按照規(guī)定轉(zhuǎn)診異地就醫(yī)的參保人員，可在備案后到市外的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，門診共濟(jì)保障費(fèi)用實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
第二十二條 醫(yī)保、財(cái)政、人社、衛(wèi)健、稅務(wù)等部門要強(qiáng)化協(xié)同、抓好落實(shí)，確保醫(yī)療保障制度改革目標(biāo)任務(wù)按期完成。
第二十三條 各級各有關(guān)部門要運(yùn)用廣播電視、報(bào)刊網(wǎng)絡(luò)等媒體，加強(qiáng)政策正面解讀，持續(xù)正向發(fā)聲，講清改革安排和政策效用。針對群眾關(guān)心關(guān)注的熱點(diǎn)問題，積極回應(yīng)社會關(guān)切，充分調(diào)動社會各界參與改革的積極性和主動性，凝聚社會共識，構(gòu)建群策群力的良好社會氛圍。
第五章 附 則
第二十四條 市醫(yī)保局根據(jù)國家和省上部署，以及醫(yī)保基金支付能力、醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展等情況，對基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障相關(guān)指標(biāo)適時(shí)調(diào)整。
第二十五條 本辦法由市醫(yī)保局負(fù)責(zé)解釋，自2023年1月1日起執(zhí)行。國省另有規(guī)定的，從其規(guī)定。