各縣（區(qū)）醫(yī)療保障事業(yè)管理中心，欽州港經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心，有關(guān)單位：????
???? 根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國(guó)家醫(yī)療保障局令第2號(hào)）、《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)廣西醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法的通知》（桂醫(yī)保發(fā)〔2022〕1號(hào)）和《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障管理中心關(guān)于印發(fā)廣西醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法的通知》（桂醫(yī)保中心發(fā)〔2021〕4號(hào)）《欽州市醫(yī)療保障局關(guān)于調(diào)整定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障管理工作的通知》（欽醫(yī)保發(fā)〔2022〕30號(hào)）精神，為進(jìn)一步做好我市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)保定點(diǎn)”）申請(qǐng)和確定工作，現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
????一、申請(qǐng)條件
????欽州市轄區(qū)內(nèi)的各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)的，應(yīng)當(dāng)同時(shí)具備以下基本條件：
????（一）取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證的以下類別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
????1.綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、?？漆t(yī)院、康復(fù)醫(yī)院；
????2.?？萍膊》乐卧?所、站)、婦幼保健院；
????3.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、門診部、診所、衛(wèi)生所(站)、村衛(wèi)生室(所)；
????4.獨(dú)立設(shè)置的急救中心；
????5.安寧療護(hù)中心、血液透析中心、護(hù)理院；
????6.養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
????互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可依托其實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)簽訂補(bǔ)充協(xié)議，其提供的醫(yī)療服務(wù)所產(chǎn)生的符合醫(yī)保支付范圍的相關(guān)費(fèi)用，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與其所依托的實(shí)體定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。
????（二）正式運(yùn)營(yíng)至少3個(gè)月；
????（三）至少有1名取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、鄉(xiāng)村醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書或中醫(yī)（專長(zhǎng)）醫(yī)師資格證書且第一注冊(cè)地在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師；
????（四）主要負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)醫(yī)保工作，配備專（兼）職醫(yī)保管理人員；100張床位以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)內(nèi)部醫(yī)保管理部門，安排專職工作人員；
????（五）具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保管理制度、財(cái)務(wù)制度、統(tǒng)計(jì)信息管理制度、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度等；
????（六）具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)院信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對(duì)接，實(shí)現(xiàn)一次信息錄入即時(shí)完成醫(yī)保結(jié)算，按要求向醫(yī)保信息系統(tǒng)傳送全部就診人員相關(guān)信息，為參保人員提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。設(shè)立醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、醫(yī)用耗材、疾病病種等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)，按規(guī)定使用國(guó)家統(tǒng)一的醫(yī)保編碼；?
???（七）按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證核準(zhǔn)的服務(wù)范圍執(zhí)業(yè)。
????二、申請(qǐng)材料及要求
????具備上述條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在工作日內(nèi)（除法定節(jié)假日外）均可向所在轄區(qū)的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出醫(yī)保定點(diǎn)申請(qǐng)，提交材料如下：
????（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表（附件1）；
????（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本、中醫(yī)診所備案證復(fù)印件；
????（三）營(yíng)業(yè)執(zhí)照（或事業(yè)單位法人證書、民辦非企業(yè)單位登記證書）復(fù)印件；
????（四）服務(wù)場(chǎng)所房產(chǎn)證（或租賃合同等）復(fù)印件；
????（五）與醫(yī)保政策對(duì)應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財(cái)務(wù)制度文本；
????（六）與醫(yī)保有關(guān)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息管理系統(tǒng)相關(guān)材料；
????（七）納入定點(diǎn)后使用醫(yī)療保障基金的預(yù)測(cè)性分析報(bào)告；
????（八）醫(yī)療機(jī)構(gòu)科室構(gòu)成及人員花名冊(cè)（附件2）。
????三、辦理程序?
???（一）定點(diǎn)申請(qǐng)??醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出定點(diǎn)申請(qǐng)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)即時(shí)受理。對(duì)申請(qǐng)材料內(nèi)容不全的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自收到材料之日起5個(gè)工作日內(nèi)一次性告知醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)充。
???（二）評(píng)估審議???醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織評(píng)估小組或委托符合規(guī)定的第三方機(jī)構(gòu)，以書面、現(xiàn)場(chǎng)等形式開展評(píng)估。評(píng)估小組成員由醫(yī)療保障、醫(yī)藥衛(wèi)生、財(cái)務(wù)管理、信息技術(shù)等專業(yè)人員構(gòu)成。自受理申請(qǐng)材料之日起，評(píng)估時(shí)間不超過3個(gè)月，醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)充材料時(shí)間不計(jì)入評(píng)估期限。評(píng)估內(nèi)容包括：
????1.核查醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證；
????2.核查醫(yī)師、護(hù)士、藥學(xué)及醫(yī)技等專業(yè)技術(shù)人員執(zhí)業(yè)信息和醫(yī)師第一注冊(cè)地信息；?
???3.核查與服務(wù)功能相適應(yīng)的診斷、治療、手術(shù)、住院、藥品貯存及發(fā)放、檢查檢驗(yàn)放射等基礎(chǔ)設(shè)施和儀器設(shè)備；
????4.核查與醫(yī)保政策對(duì)應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財(cái)務(wù)制度，衛(wèi)生健康部門醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審的結(jié)果；?
???5.核查與醫(yī)保有關(guān)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)是否具備開展直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的條件。
????具體評(píng)估辦法按照料《欽州市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入評(píng)估細(xì)則》（附件3），評(píng)估結(jié)果分為合格和不合格。對(duì)于評(píng)估不合格的，應(yīng)告知其理由，提出整改建議。自結(jié)果告知送達(dá)之日起，整改3個(gè)月后可再次組織評(píng)估，評(píng)估仍不合格的，1年內(nèi)不得再次申請(qǐng)。
????（三）對(duì)外公示??對(duì)于評(píng)估合格的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)納入擬簽訂醫(yī)保協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單，并向社會(huì)公示，公示期為7個(gè)工作日。
?? ?（四）協(xié)商談判和安裝信息系統(tǒng)???經(jīng)公示無異議后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與擬簽訂醫(yī)保協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商談判，達(dá)成一致的，填報(bào)《欽州市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障信息平臺(tái)線路及PSAM卡申請(qǐng)表》（附件4）報(bào)送市醫(yī)保中心（定點(diǎn)管理和稽核科），由市醫(yī)保中心統(tǒng)一向自治區(qū)申請(qǐng)分配線路和醫(yī)保芯片卡，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定安裝醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)安裝醫(yī)保信息系統(tǒng)時(shí)間不超過30日。
????（五）簽訂醫(yī)保協(xié)議??對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)安裝后運(yùn)行正常且已簽署誠(chéng)信服務(wù)承諾書的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在5個(gè)工作日內(nèi)與其簽訂醫(yī)保協(xié)議。
????（六）信息公布???醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按季度向社會(huì)公布簽訂醫(yī)保協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息，包括名稱、地址等，供參保人員選擇。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按季度將簽訂醫(yī)保協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單向同級(jí)醫(yī)療保障行政部門報(bào)送備案。
????四、不予受理的情形
????醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，不予受理醫(yī)保定點(diǎn)申請(qǐng)：?
???（一）以醫(yī)療美容、輔助生殖、生活照護(hù)、種植牙等非基本醫(yī)療服務(wù)為主要執(zhí)業(yè)范圍的；
????（二）基本醫(yī)療服務(wù)未執(zhí)行醫(yī)療保障行政部門制定的醫(yī)藥價(jià)格政策的；?
（三）未依法履行行政處罰責(zé)任的；
????（四）以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請(qǐng)定點(diǎn)，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年的；
????（五）因違法違規(guī)被解除醫(yī)保協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責(zé)任的；
????（六）因嚴(yán)重違反醫(yī)保協(xié)議約定而被解除協(xié)議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責(zé)任的；
????（七）法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人曾因嚴(yán)重違法違規(guī)導(dǎo)致原定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被解除醫(yī)保協(xié)議，未滿5年的；
????（八）法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人被列入失信人名單的；
????（九）法律法規(guī)規(guī)定的其他不予受理的情形。
?????五、工作要求
????（一）市內(nèi)二級(jí)及以上（含二級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)及市直醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)和確定工作由市醫(yī)保中心負(fù)責(zé)組織開展，除以上規(guī)定外的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)申請(qǐng)和確定工作由屬地縣（區(qū)）醫(yī)保中心負(fù)責(zé)組織開展。
????（二）各縣（區(qū)）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行本通知要求，不得自行增加申報(bào)材料、調(diào)整辦理程序等，應(yīng)認(rèn)真做好醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保定點(diǎn)申請(qǐng)和確定工作的銜接。
????（三）各縣（區(qū)）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要高度重視醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保定點(diǎn)的申請(qǐng)和確定工作，加強(qiáng)宣傳培訓(xùn)，充分利用多種渠道做好有關(guān)政策的宣傳引導(dǎo)和政策解釋工作。執(zhí)行過程中遇有重大問題，請(qǐng)及時(shí)向市醫(yī)療保障事業(yè)管理中心反映。
????本通知自發(fā)文之日起執(zhí)行。
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2022年6月17日
欽州市醫(yī)療保障事業(yè)管理中心
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