??? 推薦詞：近年來，周口市聚焦群眾“看病難、看病貴”問題，以醫(yī)療行為不規(guī)范、過度醫(yī)療普遍、醫(yī)療費用增長過快等突出問題為靶點，大膽創(chuàng)新，精準(zhǔn)施策，著力推進按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費改革，提高基金使用效能，降低群眾就醫(yī)負擔(dān)。通過健全工作機制，完善政策制度，搭建信息技術(shù)支撐，提升人才隊伍素質(zhì)等措施，完成了信息平臺建設(shè)、病案首頁和結(jié)算數(shù)據(jù)采集、病種分組、點數(shù)確定、實施辦法制定等一系列工作，開辟了一條充分發(fā)揮醫(yī)保支付激勵約束作用、增強群眾就醫(yī)獲得感的新路徑。
正文
近年來，周口市深入貫徹習(xí)近平總書記“以人民為中心”發(fā)展理念，全面貫徹落實省委、省政府醫(yī)療保障工作決策部署，著力推進按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費改革，努力解決群眾“看病難、看病貴”問題，取得了階段性成效。
一、改革背景
長期以來，由于過度檢查、過度治療、過度用藥等過度醫(yī)療行為屢禁不止，醫(yī)療費用過快增長，導(dǎo)致群眾就醫(yī)負擔(dān)居高不下，“看病難、看病貴”問題依然突出；醫(yī)?；鹬С鰤毫Τ掷m(xù)增大，一些地區(qū)基金出現(xiàn)“穿底”。醫(yī)保支付是保障群眾獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)藥服務(wù)、提高基金使用效率的關(guān)鍵機制，但是傳統(tǒng)醫(yī)保支付方式不能很好發(fā)揮對醫(yī)療服務(wù)的激勵約束作用，甚至一定程度上助長了過度醫(yī)療行為，加劇了醫(yī)療費用增長。改革醫(yī)保支付方式，有效發(fā)揮醫(yī)保支付對醫(yī)療服務(wù)行為的激勵約束作用，引導(dǎo)定點醫(yī)藥機構(gòu)主動控制成本，遏制醫(yī)療費用過快增長，降低醫(yī)藥費用負擔(dān)，勢在必行。
按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費是目前國際上公認的一種科學(xué)、精細、先進的支付方式，可以有效破除過度檢查、過度治療，控制醫(yī)療費用不合理增長，提升醫(yī)保基金使用效率，降低群眾醫(yī)療費用負擔(dān)。黨中央、國務(wù)院多次發(fā)文，要求推進DRG付費。國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2017〕55號)，明確要求開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費試點。探索建立按疾病診斷相關(guān)分組付費體系，促進醫(yī)療機構(gòu)提升績效、控制費用。《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》 (中發(fā)〔2020〕5號)明確指出，要推廣按疾病診斷相關(guān)分組付費。
基于以上原因，2019年下半年起，周口市深入調(diào)研，認真謀劃，果斷決策，將DRG付費(點數(shù)法）作為醫(yī)保支付方式改革的“主攻方向”，積極申報并成功獲批DRG付費省級試點城市。
二、改革做法
（一）機制為先，建立健全四個工作機制
醫(yī)保支付方式改革事關(guān)人民群眾健康權(quán)益，觸及醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)等主體利益，涉及醫(yī)保、衛(wèi)健、財政等多個部門職責(zé)，必須加強組織領(lǐng)導(dǎo)，建立健全工作機制，高位協(xié)同推動。為推動改革，我們建立了四個工作機制。
1.領(lǐng)導(dǎo)機制
為協(xié)同推動改革，我市建立起市、縣、醫(yī)療機構(gòu)三級領(lǐng)導(dǎo)機制。市級層面，由市政府牽頭，成立了副市長任組長的周口市醫(yī)保支付方式改革領(lǐng)導(dǎo)小組，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)全市醫(yī)保支付方式改革工作。同時，市醫(yī)保局成立局內(nèi)部領(lǐng)導(dǎo)組織?？h級層面，各縣（市、區(qū)）政府、醫(yī)保部門分別成立本地區(qū)、本部門醫(yī)保支付方式改革領(lǐng)導(dǎo)組織。醫(yī)療機構(gòu)層面，各二級及以上醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)成立本單位醫(yī)保支付方式改革領(lǐng)導(dǎo)組織。三級領(lǐng)導(dǎo)組織上下聯(lián)動，為工作開展提供了強有力的組織保障。2021年4月份，以周口市醫(yī)保支付方式改革領(lǐng)導(dǎo)小組名義印發(fā)了醫(yī)保支付方式改革工作方案，明確了目標(biāo)任務(wù)、實施步驟、保障措施及有關(guān)要求，為工作開展提供路線圖、時間表。
2.會議機制
各級領(lǐng)導(dǎo)組織定期召開會議，分析研判問題，安排部署工作任務(wù)，督導(dǎo)指導(dǎo)工作推進。2020年11月份組織醫(yī)保、衛(wèi)健、醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)等部門召開了全市全面深化醫(yī)保支付方式改革動員會暨培訓(xùn)會，統(tǒng)一各部門對DRG付費思想認識，凝聚共識，安排部署重點工作任務(wù)，營造起全力推動DRG付費良好氛圍。2021年5月份，組織召開了全市DRG付費改革推進會暨培訓(xùn)會，總結(jié)前一階段工作完成情況，安排部署下階段重點工作任務(wù)，加壓奮進再出發(fā)。
3.培訓(xùn)學(xué)習(xí)機制
DRG付費是“舶來品”，專業(yè)性強，改革初期無論是醫(yī)保部門、還是醫(yī)療機構(gòu)，對DRG付費都不熟悉，加強培訓(xùn)和學(xué)習(xí)非常有必要，也非常重要。為此，我市先后組織市醫(yī)保、市財政部門及部分二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)赴浙江金華、浙江衢州、廣西柳州等地考察學(xué)習(xí)。通過學(xué)習(xí)，加深了對DRG付費的了解，提高了有關(guān)部門特別是醫(yī)療機構(gòu)對改革的認識，進一步凝聚起改革共識，為我市工作開展提供了有益借鑒。為提升相關(guān)人員DRG付費業(yè)務(wù)水平，建立培訓(xùn)制度，邀請先進地市醫(yī)保管理部門、醫(yī)療機構(gòu)、病案管理等相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜疫M行培訓(xùn)指導(dǎo)，全面學(xué)習(xí)DRG付費基本知識、工作規(guī)范、病案首頁填報等知識，為改革推進提供了高素質(zhì)人才隊伍。截止到目前，已組織培訓(xùn)20余次，參訓(xùn)人員達5000多人次。
4.談判交流機制
本著“開門搞醫(yī)改”的原則，DRG付費工作全過程向定點醫(yī)療機構(gòu)公開，通過集體座談、問題反饋等形式，廣泛聽取醫(yī)療機構(gòu)意見建議，答疑解惑，協(xié)商解決問題，增強理解，增進共識，達到DRG付費改革公開、公平、透明。
（二）信息為基，搭建一個平臺打通三個系統(tǒng)
DRG付費是一種精細化的支付方式，必須運用“大數(shù)據(jù)”手段，借助專業(yè)信息系統(tǒng)完成。在工作中我市將信息化建設(shè)作為重點任務(wù)，攻堅克難，搭建“一個平臺聯(lián)通三個系統(tǒng)”，打牢信息技術(shù)基礎(chǔ)。
1.搭建專業(yè)信息平臺，打造信息系統(tǒng)“中樞”
積極與市財政局、市大數(shù)據(jù)管理局、市公共資源交易中心等部門溝通，完成政府采購程序，確定了付費信息系統(tǒng)中標(biāo)供應(yīng)商。供應(yīng)商按照國家最新技術(shù)規(guī)范要求，開發(fā)完成DRG付費信息系統(tǒng)，形成信息系統(tǒng)“中樞”。
2.打通三個系統(tǒng)，實現(xiàn)互聯(lián)互通
通過與移動公司、醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)開發(fā)商等單位多次磋商溝通，確定從人社部門金保專網(wǎng)鋪設(shè)專線，實現(xiàn)職工醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)與DRG付費信息系統(tǒng)互聯(lián)互通；通過DRG付費信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)接口改造，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)與DRG付費信息系統(tǒng)互聯(lián)互通；通過定點醫(yī)療機構(gòu)院端接口改造，實現(xiàn)醫(yī)院信息系統(tǒng)與DRG付費信息系統(tǒng)互聯(lián)互通。經(jīng)過以上努力，最終實現(xiàn)各信息系統(tǒng)互聯(lián)互通，為數(shù)據(jù)傳輸和交換創(chuàng)造了條件。
（三）分組為核，抓好三個關(guān)鍵環(huán)節(jié)
DRG付費（點數(shù)法）基礎(chǔ)工作的核心是病種分組和病組點數(shù)確定。圍繞病種分組和病組點數(shù)確定，抓好三個關(guān)鍵環(huán)節(jié)：
1.抓好數(shù)據(jù)采集
數(shù)據(jù)采集是病種分組和病組點數(shù)確定的基礎(chǔ)。為做好數(shù)據(jù)采集，一方面，督促指導(dǎo)全市64家二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)上報2018年1月至2020年10月的病案首頁數(shù)據(jù)，對數(shù)據(jù)不完整、不規(guī)范的，返回到定點醫(yī)療機構(gòu)進行修改完善，“上報—反饋—修改—再上報”反復(fù)四次，最終滿足分組要求。一方面，與職工醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)開發(fā)商和居民醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)開發(fā)商反復(fù)溝通，采集了與病案首頁數(shù)據(jù)相同時間區(qū)間的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)。在數(shù)據(jù)采集基礎(chǔ)上，對兩方面數(shù)據(jù)進行標(biāo)準(zhǔn)化處理，并進行匹配，為分組奠定堅實基礎(chǔ)。
2.抓好病種分組和點數(shù)確定
按照國家技術(shù)規(guī)范要求，通過分組器對標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)進行分組，并確定每個病組的點數(shù)。前后共進行三輪分組，每輪分組后下發(fā)到定點醫(yī)療機構(gòu)征求意見，不斷優(yōu)化，最終我市共分586個DRG組，同時，確定了相應(yīng)病組點數(shù)。
3.抓好模擬運行
病種分組和點數(shù)確定后，持續(xù)開展2021年度結(jié)算數(shù)據(jù)模擬運行，各定點醫(yī)療機構(gòu)對模擬運行數(shù)據(jù)和實際結(jié)算數(shù)據(jù)進行比較，明確盈虧情況，提升控費積極性，制定控費措施。
（四）政策為要，制定一個實施辦法
組織起草了周口市按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費實施辦法，組織人員反復(fù)進行研討，并廣泛征求縣（市、區(qū)）醫(yī)保部門和定點醫(yī)療機構(gòu)意見，不斷修改完善，前后“七易其稿”。實施辦法明確了基本原則、 總額預(yù)算管理、病組點數(shù)規(guī)則、病組點數(shù)管理、基金結(jié)算管理、監(jiān)管與考核、 決策與評估制度，為DRG付費提供了政策依據(jù)，是DRG付費的綱領(lǐng)性文件。
三、改革成效
通過DRG付費改革，醫(yī)保支付方式激勵約束作用有效發(fā)揮，控費效果初步顯現(xiàn)，醫(yī)藥費用負擔(dān)逐步下降，取得初步成效。
1.醫(yī)保支付方式激勵約束作用有效發(fā)揮
DRG付費按全市“平均費用”對醫(yī)療機構(gòu)進行醫(yī)保支付，實際費用高出全市“平均費用”的醫(yī)療機構(gòu)，高出部分醫(yī)保不予支付，醫(yī)療成本得不到合理補償，將出現(xiàn)“虧損”。據(jù)統(tǒng)計，2021年1-7月份，全市64家二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)有28家定點醫(yī)療機構(gòu)DRG付費醫(yī)保支付額低于傳統(tǒng)付費方式醫(yī)保支付額，出現(xiàn)“虧損”，這就發(fā)揮了醫(yī)保支付激勵約束作用，“倒逼”醫(yī)療機構(gòu)主動控制成本。
2.參保人員醫(yī)藥費用負擔(dān)下降
通過DRG付費，促進醫(yī)療機構(gòu)主動控費，部分病組已經(jīng)出現(xiàn)控制費用，調(diào)整費用結(jié)構(gòu)的趨勢。以“顱內(nèi)出血性疾患，伴嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥”為例，該病組例均總費用2021年1-4月病組均費呈上升趨勢，在DRG付費推進一段時間后，醫(yī)院逐步開始控制病例費用，5-7月份例均自費費用開始下降，說明醫(yī)院在控制總費用，主動減少了不必要項目的使用，減輕了參保人員負擔(dān)。
3.醫(yī)療機構(gòu)逐步走向健康良性發(fā)展道路
根據(jù)DRG付費需要，醫(yī)療機構(gòu)充實質(zhì)控與管理病案編碼人員力量，病案質(zhì)量大幅提升，加快推進臨床路徑管理，成本和質(zhì)量管控水平提升，醫(yī)療服務(wù)能力和服務(wù)質(zhì)量逐步提高。
DRG付費是一項復(fù)雜的系統(tǒng)工程，通過前一段努力，我市DRG付費取得了一定成效，但是距離國家、省要求和我市目標(biāo)還有較大差距。下一步我市將持續(xù)加大工作力度，進一步完善政策措施，加強管理考核，推進DRG付費高效規(guī)范實施，提高醫(yī)保現(xiàn)代化治理水平，提升群眾獲得感幸福感，為健康中原健康周口戰(zhàn)略實施作出更大貢獻。
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