各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局（人力資源事業(yè)發(fā)展部、社會保障就業(yè)促進發(fā)展部），市局各科室、單位：
??? 現(xiàn)將《德州市醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督員管理辦法》印發(fā)給你們，請認真遵照執(zhí)行。
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德州市醫(yī)療保障局
2022年3月7日
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德州市醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督員管理辦法
第一章? 總? 則
第一條? 為全面加強醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督管理，充分發(fā)揮好社會監(jiān)督員作用，實現(xiàn)政府監(jiān)管、社會監(jiān)督良好互動，全方位維護醫(yī)療保障基金安全，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（國務院令第735號）、《國務院辦公廳關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號）和《山東省醫(yī)療保障局關于建立醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督員制度的通知》（魯醫(yī)保函〔2021〕88號）等要求，結合我市實際，制定本辦法。
第二條? 本辦法所稱的德州市醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督員（以下簡稱社會監(jiān)督員）是指由醫(yī)療保障部門公開選聘或定向特聘，自愿參與醫(yī)療保障基金監(jiān)管的社會各界人士。
人大代表、政協(xié)委員、新聞媒體、專家學者、醫(yī)藥機構代表以及具有相關專業(yè)知識的人員優(yōu)先考慮。
第二章 社會監(jiān)督員的選聘
第三條? 社會監(jiān)督員應當具備下列條件：
（一）政治堅定，遵紀守法，廉潔自律，堅持原則，公道正派，有較強的社會責任感，敢于同不正之風作斗爭；
（二）關心醫(yī)療保障事業(yè)，熱心社會監(jiān)督工作，熟悉醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康等領域的法律法規(guī)、制度政策和業(yè)務知識等；
（三）工作認真負責，服務意識強，善于聯(lián)系群眾，民主作風好，有一定的代表性，在群眾中有較高威望；
（四）具備與履行醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督職責相適應的健康狀況、綜合素質和能力等；
（五）具有醫(yī)藥、法律、財務、信息、保險等相關專業(yè)知識。
第四條? 社會監(jiān)督員的選聘可通過定向選聘或公開選聘兩種方式：
（一）定向選聘。人大代表、政協(xié)委員、新聞媒體、專家學者等社會監(jiān)督員的選聘采取定向選聘方式，由有關單位推薦產生；
（二）公開選聘。公開發(fā)布選聘信息，社會各界人士可按規(guī)定填報選聘相關信息報名，由醫(yī)療保障部門根據(jù)申請人的學歷、專業(yè)、工作經歷、年齡結構等情況審核選聘。
第三章? 工作職責、紀律和權利
第五條? 社會監(jiān)督員的工作職責
（一）積極宣傳醫(yī)療保障相關法律法規(guī)、政策文件、經辦服務規(guī)定、醫(yī)療保障相關知識；
（二）對醫(yī)療保障部門及其工作人員在醫(yī)療保障基金管理過程中依法行政、廉潔自律、工作作風、辦事效率、服務質量等方面的情況進行社會監(jiān)督；
（三）對定點醫(yī)藥機構及其工作人員提供醫(yī)保服務、使用醫(yī)?；穑约皡⒈Ｈ藛T獲取醫(yī)保待遇等方面進行社會監(jiān)督；
（四）向醫(yī)療保障部門反映相關機構和人員違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的行為；
（五）廣泛聽取、了解和收集社會各界對醫(yī)療保障工作的意見和建議，并及時以書面或電子郵件形式向醫(yī)療保障部門反饋；
（六）按照醫(yī)療保障部門要求，積極參加醫(yī)療保障部門組織的監(jiān)督管理活動；
（七）承擔醫(yī)療保障部門委托的其他相關工作。
第六條? 社會監(jiān)督員的監(jiān)督范圍和內容
（一）對醫(yī)療保障部門、相關機構及其工作人員的監(jiān)督
1.未履行醫(yī)療保障法定職責的；
2.收受賄賂或者取得其他非法收入的；
3.未建立健全業(yè)務、財務、安全和風險管理制度；
4.未履行服務協(xié)議管理、費用監(jiān)控、基金撥付、待遇審核及支付等職責；
5.未定期向社會公開醫(yī)療保障基金的收入、支出、結余等情況；
6.其他違反醫(yī)療保障法律法規(guī)的行為。
（二）對定點醫(yī)藥機構及其工作人員的監(jiān)督
1.分解住院、掛床住院；
2.違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、
重復開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務；
3.重復收費、超標準收費、分解項目收費；
4.串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務設施；
5.為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉賣藥品，接
受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；
6.將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結算；
7.誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明
材料，或者串通他人虛開費用單據(jù)；
8.偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會
計憑證、電子信息等有關資料；
9.虛構醫(yī)藥服務項目；
10.造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為。
（三）對參保人員的監(jiān)督
1.將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；
2.重復享受醫(yī)療保障待遇；
3.利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益；
4.使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥的，或者通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫(yī)藥服務項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的；
5.其他違反醫(yī)療保障法律法規(guī)的行為。
第七條? 社會監(jiān)督員的工作紀律要求
社會監(jiān)督員的工作為自愿性、無償性工作，社會監(jiān)督員應當遵守以下工作紀律：
（一）應當在國家法律法規(guī)規(guī)章規(guī)定的范圍內開展醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督工作，不得以社會監(jiān)督員身份或履行社會監(jiān)督職責為由從事與醫(yī)療保障基金監(jiān)督無關的活動；
（二）認真履行職責，客觀公正開展醫(yī)療保障社會監(jiān)督活動，不得利用社會監(jiān)督員身份謀取不正當利益，不得在監(jiān)督工作中接受或索取財物；
（三）嚴格保守秘密，不得泄露監(jiān)督工作中涉及的國家秘密、商業(yè)秘密、個人隱私，不得泄露以監(jiān)督活動所獲知的過程性相關信息和未經確定的政策、案件信息；
（四）遵守回避制度，在監(jiān)督過程中，與被監(jiān)督對象之間存在利害關系，可能影響監(jiān)督公正實施的，應當回避；
（五）如實客觀準確地反映問題，不得捏造誹謗、挾私報復，不隨意發(fā)布有關信息；
（六）遵守其他應當遵守的公序良俗和紀律規(guī)定，在監(jiān)督過程中違反國家法律法規(guī)規(guī)定的，按照有關規(guī)定處理。
第八條? 社會監(jiān)督員的權利
（一）根據(jù)監(jiān)督工作需要，社會監(jiān)督員可向醫(yī)療保障部門提出需求，了解醫(yī)療保障相關政策，參加醫(yī)療保障部門召開的相關會議、培訓，按規(guī)定查閱、獲取履職需要的文件和資料。
（二）對履行監(jiān)督職責中發(fā)現(xiàn)和反映的違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨?，經醫(yī)療保障部門查證屬實的，依據(jù)《德州市打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實施辦法》（德醫(yī)保發(fā)〔2021〕61號）規(guī)定，可獲得舉報獎勵。
第四章 社會監(jiān)督員的管理
第九條? 社會監(jiān)督員實行聘任制，聘期兩年，聘任期滿后，根據(jù)工作需要，并征得本人同意，可以續(xù)聘，到期未續(xù)聘則自然解聘。
第十條? 社會監(jiān)督員有下列情形之一的，終止聘用：
（一）違反第七條其中之一、情節(jié)嚴重或造成嚴重后果的；
（二）受到刑事處罰、行政處分、黨紀處分的，違反治安法律法規(guī)受到行政處罰，以及有其他嚴重不良信用記錄的；
（三）申請報名社會監(jiān)督員時個人信息與事實不符的；
（四）因個人原因無法勝任社會監(jiān)督員工作的；
（五）本人提出申請要求停止聘任的；
（六）其他原因需要停止聘任的。
第十一條? 社會監(jiān)督員的日常管理
（一）被確定聘任的社會監(jiān)督員，由醫(yī)療保障部門頒發(fā)統(tǒng)一印制的聘書，聘用期內社會監(jiān)督員相關信息變更時應及時向醫(yī)療保障部門報備。
（二）醫(yī)療保障部門負責對聘任的社會監(jiān)督員進行醫(yī)療保障法律法規(guī)及相關政策培訓，及時向社會監(jiān)督員發(fā)送與其履行監(jiān)督職責有關的文件、簡報、信息及各種資料，指導其開展醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督工作。
（三）醫(yī)療保障部門明確專人負責與社會監(jiān)督員進行聯(lián)絡，建立工作臺賬，收集、記錄社會監(jiān)督員所提意見建議，及時反饋監(jiān)督事項處理情況。
（四）醫(yī)療保障部門定期或不定期召開座談會，總結交流社會監(jiān)督工作情況，探討研究醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督工作成果，征詢加強醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督工作的意見和建議。原則上每年至少召開一次社會監(jiān)督員會議。
（五）醫(yī)療保障部門建立社會監(jiān)督員工作臺賬，采取定性與定量相結合，定期考核評價社會監(jiān)督員培訓宣傳、履職能力和監(jiān)督實績等，考核評價結果作為續(xù)聘、解聘和表彰的主要依據(jù)。
第五章? 附? 則
第十二條? 各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障部門可參照本辦法，組織招募和管理本級社會監(jiān)督員，并結合自身實際，建立健全社會監(jiān)督員管理制度，在職責范圍內開展監(jiān)督工作。
第十三條? 本辦法由德州市醫(yī)療保障局負責解釋，自印發(fā)之日起施行。
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