各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局，市醫(yī)保中心，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
??? 為進(jìn)一步促進(jìn)全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG付費(fèi)改革管理更加規(guī)范，醫(yī)?；鹗褂酶踩咝?，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號(hào)）《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)廣西醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法的通知》（桂醫(yī)保發(fā)〔2022〕1號(hào)）《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理暫行辦法的通知》（桂醫(yī)保規(guī)〔2022〕4號(hào)）等文件精神要求，現(xiàn)對(duì)我市DRG付費(fèi)管理有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
一、關(guān)于無指征或低指征入院有關(guān)管理規(guī)定
符合下列情況之一的，視為無指征或低指征入院，將按照醫(yī)保服務(wù)協(xié)議以及基金監(jiān)管相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理：
（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反衛(wèi)健部門制定的住院標(biāo)準(zhǔn)《臨床診療指南》，將無入院指征可在門診治療的患者收治住院的。包括：病情簡(jiǎn)單診斷明確，以口服藥治療為主收治入院的，如慢性胃炎、盆腔炎等；無癥狀及并發(fā)癥的脂肪肝、高血脂等；門診常見疾病、手術(shù)可在門診或門診觀察治療卻收治住院的，如小的體表腫塊、術(shù)后拔管（泌尿系統(tǒng)需腹腔鏡操作情況除外）、口腔門診治療等。
（二）病人在院期間只做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查和簡(jiǎn)單治療的，以健康查體為主要目的。
（三）病情穩(wěn)定的腫瘤、腦卒中患者，收住院后以口服藥物治療為主的。
（四）向病人過分渲染疾病的危害性或者以住院可以報(bào)銷誘導(dǎo)病人住院接受治療的。
（五）通過義診活動(dòng)，動(dòng)員群眾入院體檢，并將體檢費(fèi)用納入醫(yī)保支付，直至檢查當(dāng)日無指征入院的。
（六）其他認(rèn)定為降低住院標(biāo)準(zhǔn)的情況。
二、關(guān)于分解住院相關(guān)管理規(guī)定
根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號(hào)）相關(guān)規(guī)定，分解住院是指未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的參保患者辦理出院，在短時(shí)間內(nèi)因同一種疾病或相同癥狀再次辦理入院，將參?；颊邞?yīng)當(dāng)一次住院完成的診療過程分解為兩次及以上住院診療過程的行為。結(jié)合工作實(shí)際，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)以下情況的，視為分解住院，并按照醫(yī)保服務(wù)協(xié)議以及基金監(jiān)管相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理；同時(shí)，醫(yī)保與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)付費(fèi)結(jié)算時(shí)只支付一次住院病例費(fèi)用。
（一）同一次住院中診斷的多個(gè)急性病（含慢性病急性發(fā)作期）分開住院的，或?qū)⒁淮慰赏瓿傻亩鄠€(gè)手術(shù)分解為多次手術(shù)進(jìn)行住院的。如入院診斷為合并腦出血與骨折患者、合并急性闌尾炎與慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作患者，住院過程中只治療腦出血或急性闌尾炎，把骨折或慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作分解第二次住院的；又如入院診斷為肺炎，入院查體血壓160mmHg，住院時(shí)只治療肺炎，而把高血壓分解第二次住院的；再如住院診斷為失血性休克合并重度貧血患者，在休克改善后，讓患者出院再入院治療貧血的等情況。
（二）因同一種疾病或同一個(gè)MDC學(xué)科疾病住院的（放療、化療、腎透析、地貧輸血等定期治療或按照療程治療的疾病以及眼科單雙眼擇期手術(shù)除外），且在沒有指征指明屬于病情加重情況下再次住院的，視為分解住院。如消化腸道息肉或上皮組織乳頭狀瘤住院，在沒有病情加重情況下出現(xiàn)多次住院進(jìn)行息肉或乳頭狀瘤切除的。
（三）住院治療過程中查找到相關(guān)病因或出現(xiàn)急性、嚴(yán)重并發(fā)癥未進(jìn)行有效治療，讓患者辦理出院后再次住院進(jìn)行手術(shù)治療的。如患者因急性高血壓入院，檢查發(fā)現(xiàn)病因?yàn)樵l(fā)性醛固酮增多癥或嗜鉻細(xì)胞瘤，在處理好急性高血壓后，讓患者辦理出院后再次進(jìn)入外科進(jìn)行手術(shù)治療的；又如患者因糖尿病急性并發(fā)癥（如糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲狀態(tài)）入院，同時(shí)合并糖尿病足需外科干預(yù)治療的情況，在處理好糖尿病急性并發(fā)癥后，讓患者辦理出院后再入外科治療糖尿病足的。
（四）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以住院天數(shù)已到期、住院費(fèi)用已滿額、兩次住院需間隔7天、15天或30天等為名，在患者尚未達(dá)到出院指征讓患者辦理出院的，或讓患者自費(fèi)住院結(jié)賬的，或住院過程中讓患者在各科室之間辦理出院后重新住院的，均屬于分解住院。
（五）短期內(nèi)非因突發(fā)危急重癥，因同一種疾病或換以其他診斷入同一所醫(yī)院住院，但主要治療疾病仍與上一次住院相同的，屬于分解住院。
（六）分解住院費(fèi)用至門診的，如在住院期間要求患者到門診繳費(fèi)等方式分解住院費(fèi)用的，視為分解住院。
三、住院結(jié)算人次增長(zhǎng)過快的管理規(guī)定
對(duì)住院人次增長(zhǎng)較快的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)管，其中，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院結(jié)算人次與該醫(yī)療機(jī)構(gòu)前三年平均住院人次相比，增長(zhǎng)幅度在同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中排名前10％的且高于該醫(yī)療機(jī)構(gòu)前三年平均住院人次5％的；二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院結(jié)算人次與該醫(yī)療機(jī)構(gòu)前三年平均住院人次相比，增長(zhǎng)幅度在同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中排名前10％的且高于該醫(yī)療機(jī)構(gòu)前三年平均住院人次9％的；一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院結(jié)算人次與該醫(yī)療機(jī)構(gòu)前三年平均住院人次相比，增長(zhǎng)幅度在同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中排名前10％的且高于該醫(yī)療機(jī)構(gòu)前三年平均住院人次15％的。以上情形醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在醫(yī)保付費(fèi)結(jié)算時(shí)需重點(diǎn)核查并將相關(guān)指標(biāo)納入醫(yī)保服務(wù)協(xié)議進(jìn)行監(jiān)管，對(duì)增長(zhǎng)幅度較快的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行提醒約談通報(bào)，同時(shí)納入DRG付費(fèi)績(jī)效考核進(jìn)行控費(fèi)支付，在年終清算時(shí)通過協(xié)商談判扣減點(diǎn)數(shù)以抑制不合理的住院費(fèi)用增長(zhǎng)趨勢(shì)。新增定點(diǎn)不足三年的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可參照同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平均水平進(jìn)行監(jiān)管。
四、住院期間院外購藥的管理規(guī)定
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)保障參保人員住院期間合理診療需求，原則上不允許參保人員在住院期間到其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查治療或定點(diǎn)零售藥店購藥。確因病情需要到其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查治療或定點(diǎn)零售藥店購藥的，需將相關(guān)費(fèi)用納入住院費(fèi)用一并結(jié)算。在DRG付費(fèi)結(jié)算病例中，該相關(guān)費(fèi)用在DRG清算時(shí)從各有關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療總費(fèi)用中進(jìn)行扣減。
五、DRG付費(fèi)結(jié)算的管理規(guī)定
（一）在DRG付費(fèi)結(jié)算中，對(duì)內(nèi)科組病例，如該病例確有開展相關(guān)手術(shù)操作但定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按要求進(jìn)行上傳的，視為低編；對(duì)手術(shù)操作組和外科組病例，如發(fā)現(xiàn)實(shí)際未開展相關(guān)手術(shù)操作但定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)卻編碼進(jìn)行上傳的，視為高編高套；對(duì)DRG結(jié)算病例中的其他疾病診斷編碼，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并未做相關(guān)治療或干預(yù)的，視為多編。以上，經(jīng)核查存在高套醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的，將嚴(yán)格按照醫(yī)保服務(wù)協(xié)議以及基金監(jiān)管相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。
（二）對(duì)治療效果不佳的，如術(shù)后出血、術(shù)后感染等導(dǎo)致短期內(nèi)再次住院的，原則上需在上一次所經(jīng)治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)住院醫(yī)療費(fèi)用中扣減本次住院費(fèi)用：未進(jìn)行醫(yī)保清算結(jié)算的，則扣減相應(yīng)的DRG點(diǎn)數(shù)；已經(jīng)進(jìn)行了醫(yī)保結(jié)算清算的，則扣減實(shí)際醫(yī)保支付費(fèi)用。本次住院正常支付，不受影響。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)此如有異議的，可在醫(yī)保經(jīng)辦部門牽頭下組織兩家醫(yī)療機(jī)構(gòu)或兩個(gè)科室間重新進(jìn)行醫(yī)?；鸱峙?。
（三）為了使精神類疾病治療更加規(guī)范有序，對(duì)于按床日點(diǎn)數(shù)付費(fèi)精神類疾病結(jié)算病例，如若上一次住院結(jié)算病歷中顯示該病人經(jīng)醫(yī)院評(píng)定出院后可進(jìn)行門診就醫(yī)管理（繼續(xù)門診吃藥、轉(zhuǎn)門診復(fù)診、臨床好轉(zhuǎn)等）的，而本次住院病例無法體現(xiàn)病情有變等情況需要住院的，則本次住院結(jié)算病例不予支付（外轉(zhuǎn)公立醫(yī)院及上級(jí)醫(yī)院除外）。對(duì)于精神類疾病患者出院后病情控制不佳、短期內(nèi)頻繁出院又入院等情況的，需加強(qiáng)醫(yī)療診療規(guī)范監(jiān)管以及醫(yī)保基金的有效支付，必要時(shí)組織專家進(jìn)行病例評(píng)審后方予支付。
六、其他事項(xiàng)
（一）各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需加強(qiáng)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)的應(yīng)用分析能力，針對(duì)在數(shù)據(jù)分析以及監(jiān)督管理中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)梳理成問題清單，并納入醫(yī)保協(xié)議管理范疇。對(duì)于分解住院，按照7天、14天、30天、90天進(jìn)行細(xì)化分析，重點(diǎn)監(jiān)管7天內(nèi)的分解住院情況。對(duì)病例結(jié)算人次增長(zhǎng)較快的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要采取提醒、約談、通報(bào)、監(jiān)督檢查等方式及時(shí)處理，以確保醫(yī)保基金的安全。
（二）各有關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需高度重視醫(yī)保住院患者管理，因病施治，嚴(yán)格控制住院指征，凡發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在分解住院、放寬入院指征、小病大治等違規(guī)行為的，將嚴(yán)格按照醫(yī)保服務(wù)協(xié)議以及基金監(jiān)管相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。
貴港市醫(yī)療保障局
2023年10月11日