各市、州、直管市、神農(nóng)架林區(qū)醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委：
??? 為深入貫徹習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想和黨的二十大精神，落實(shí)《國(guó)家醫(yī)療保障局國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》（醫(yī)保函〔2021〕229號(hào)）、《中共湖北省委湖北省人民政府關(guān)于促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的實(shí)施意見(jiàn)》（鄂發(fā)〔2022〕24號(hào)）等要求，發(fā)揮醫(yī)療保障制度優(yōu)勢(shì)，支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展，更好滿足人民群眾對(duì)中醫(yī)藥服務(wù)的需求，推動(dòng)健康湖北建設(shè)，特制定本實(shí)施意見(jiàn)。
一、支持將符合條件的中醫(yī)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)
（一）按規(guī)定將符合條件的中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院以及提供中醫(yī)藥服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、診所等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和康復(fù)醫(yī)院、安寧療護(hù)中心、護(hù)理院以及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)管理。
（二）按規(guī)定將符合條件，且申請(qǐng)納入異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍的定點(diǎn)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍，提升中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)區(qū)域輻射力。
（三）開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)診療的定點(diǎn)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按規(guī)定與統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂補(bǔ)充協(xié)議后，將其提供的“互聯(lián)網(wǎng)+”中醫(yī)藥服務(wù)納入醫(yī)保支付范圍。
二、支持中醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格調(diào)整
（四）完善新增中醫(yī)服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目管理政策。優(yōu)先對(duì)中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目開(kāi)展立項(xiàng)評(píng)審，促進(jìn)中醫(yī)醫(yī)療新技術(shù)進(jìn)入臨床應(yīng)用，豐富中醫(yī)價(jià)格項(xiàng)目。對(duì)來(lái)源于古代經(jīng)典、至今仍廣泛應(yīng)用、療效確切的中醫(yī)傳統(tǒng)技術(shù)以及創(chuàng)新性、經(jīng)濟(jì)性優(yōu)勢(shì)突出的中醫(yī)新技術(shù)，簡(jiǎn)化新增價(jià)格項(xiàng)目審核程序，開(kāi)辟綠色通道。
（五）規(guī)范中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整。優(yōu)先將功能療效明顯、患者廣泛接受、特色優(yōu)勢(shì)突出、體現(xiàn)勞務(wù)價(jià)值、應(yīng)用歷史悠久、成本和價(jià)格明顯偏離的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入調(diào)價(jià)范圍，分批、分類調(diào)整中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，理順比價(jià)關(guān)系。支持特色中藥藥學(xué)服務(wù)，鼓勵(lì)體現(xiàn)中醫(yī)藥個(gè)性化治療特點(diǎn)的膏、丹、丸、散等院內(nèi)中藥劑型的開(kāi)發(fā)和應(yīng)用，支持開(kāi)展基于傳統(tǒng)特色的中藥飲片臨方炮制藥學(xué)服務(wù)，并納入調(diào)價(jià)范圍。
（六）規(guī)范中藥飲片價(jià)格管理。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)從正規(guī)渠道采購(gòu)中藥飲片，嚴(yán)格按照實(shí)際購(gòu)進(jìn)價(jià)格順加不超25%銷售。非飲片的中藥嚴(yán)格按照實(shí)際購(gòu)進(jìn)價(jià)格“零差率”銷售。中藥飲片的具體范圍以藥品監(jiān)管部門的定性為準(zhǔn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)炮制使用的中藥飲片、配制的中藥制劑實(shí)行自主定價(jià)。鼓勵(lì)將公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)的中藥配方顆粒納入省級(jí)醫(yī)藥集中采購(gòu)平臺(tái)掛網(wǎng)交易，促進(jìn)交易公開(kāi)透明。
三、支持中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和中藥納入醫(yī)保支付范圍
（七）積極推薦將我省企業(yè)生產(chǎn)中成藥納入國(guó)家醫(yī)保藥品目錄。根據(jù)醫(yī)保藥品目錄管理權(quán)限，對(duì)我省企業(yè)自主研發(fā)、創(chuàng)新性強(qiáng)、療效確切、臨床價(jià)值高的中成藥，積極向國(guó)家醫(yī)保局推薦，支持企業(yè)申報(bào)納入國(guó)家醫(yī)保藥品目錄。
（八）將符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑、中藥飲片及配方顆粒納入醫(yī)保支付范圍。認(rèn)真落實(shí)《湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)基金支付范圍管理暫行辦法》（鄂醫(yī)保規(guī)〔2021〕2號(hào)）、《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)中藥飲片、中藥配方顆粒管理暫行辦法》（鄂醫(yī)保發(fā)〔2022〕25號(hào)）有關(guān)規(guī)定，及時(shí)接受醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)，將符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑、中藥飲片、配方顆粒納入湖北省醫(yī)保支付范圍，將中藥配方顆粒醫(yī)保支付范圍由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)擴(kuò)展延伸到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。對(duì)已納入醫(yī)保目錄的醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑，經(jīng)有關(guān)部門批準(zhǔn)允許在醫(yī)聯(lián)體中流通使用的，醫(yī)保支付范圍可擴(kuò)大至流通使用該醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑的醫(yī)聯(lián)體。
（九）進(jìn)一步拓展醫(yī)保談判藥品中中成藥用藥保障渠道。將國(guó)家醫(yī)保談判藥品中的中成藥全部納入“雙通道”管理，將參保患者用藥的渠道拓展到定點(diǎn)零售藥店,滿足患者用藥需求。對(duì)國(guó)家醫(yī)保談判藥品中臨床治療周期長(zhǎng)、療程費(fèi)用高、適宜門診治療的中成藥，通過(guò)專家評(píng)審程序，按規(guī)定納入湖北省“單獨(dú)支付”藥品目錄，提升參?；颊唛T診用藥保障水平。
（十）支持中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入診療項(xiàng)目目錄。根據(jù)《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目調(diào)整暫行辦法》（鄂醫(yī)保發(fā)〔2019〕50號(hào)），實(shí)行醫(yī)保診療項(xiàng)目動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，根據(jù)臨床需要和基金承受能力，積極支持將臨床使用廣泛、療效確切、中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)突出的經(jīng)省級(jí)醫(yī)療保障部門（或原價(jià)格主管部門）已核定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的中醫(yī)診療項(xiàng)目按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍。
（十一）注重發(fā)揮中醫(yī)藥在重大疫情中的醫(yī)保用藥保障作用。落實(shí)重大疫情醫(yī)療保障應(yīng)急機(jī)制，對(duì)符合有關(guān)部門疫情救治診療方案的中藥（包括中藥飲片、中成藥及院內(nèi)中藥制劑）、中醫(yī)診療項(xiàng)目按規(guī)定臨時(shí)納入醫(yī)保支付范圍，發(fā)揮中醫(yī)藥在重大疫情防治中的積極作用。
四、積極推進(jìn)符合中醫(yī)特色的復(fù)合多元支付方式
（十二）推進(jìn)中醫(yī)醫(yī)保支付方式改革。探索實(shí)施中醫(yī)病種按病種分值付費(fèi)，遴選中醫(yī)病種，合理確定分值，實(shí)施動(dòng)態(tài)調(diào)整。探索中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種支付方式，分批遴選中醫(yī)優(yōu)勢(shì)明顯、治療路徑清晰、費(fèi)用明確的病種作為中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種，適當(dāng)提高中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種分值，優(yōu)先將國(guó)家發(fā)布的中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種納入按病種付費(fèi)范圍。推進(jìn)實(shí)施醫(yī)保中醫(yī)按療效價(jià)值付費(fèi)，引導(dǎo)中西醫(yī)同病同效同價(jià)。遴選發(fā)病率高、基層具備診療能力的病種作為中醫(yī)基層病種，實(shí)施同城同病同價(jià)，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供適宜優(yōu)質(zhì)的中醫(yī)藥服務(wù)的積極性。中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可暫不實(shí)行按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)，對(duì)已經(jīng)實(shí)行DRG和按病種分值付費(fèi)的地區(qū)，適當(dāng)提高中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、中醫(yī)病種的系數(shù)和分值，充分體現(xiàn)中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)。對(duì)康復(fù)醫(yī)療、安寧療護(hù)等需長(zhǎng)期住院治療的中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種，可按床日付費(fèi)。根據(jù)國(guó)家統(tǒng)一制定的日間病房的病種目錄，探索對(duì)治療周期長(zhǎng)、風(fēng)險(xiǎn)可控、需持續(xù)治療的中醫(yī)病種，開(kāi)展日間中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)，實(shí)施按病種付費(fèi)，合理確定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
（十三）支持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供中醫(yī)藥服務(wù)。鼓勵(lì)定點(diǎn)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在其診療范圍內(nèi)承擔(dān)醫(yī)保門診慢特病的診療，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在慢特病防治中的作用。在符合條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展按人頭付費(fèi)，鼓勵(lì)家庭醫(yī)生提供中醫(yī)藥服務(wù)，鼓勵(lì)中醫(yī)醫(yī)師和有條件的中醫(yī)診所組建團(tuán)隊(duì)開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。鼓勵(lì)引導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供適宜的中醫(yī)藥服務(wù)。
（十四）支持建設(shè)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)牽頭組建的緊密型醫(yī)療聯(lián)合體，實(shí)行總額付費(fèi)、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)的支付政策，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)中醫(yī)藥醫(yī)療資源下沉到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，提升基層中醫(yī)藥服務(wù)能力。
五、切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管管理
（十五）貫徹執(zhí)行國(guó)家、省制定的醫(yī)保法律法規(guī)，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)中醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理，防范中醫(yī)藥機(jī)構(gòu)虛假就醫(yī)、住院、購(gòu)藥、虛開(kāi)診療項(xiàng)目騙取醫(yī)?；鹦袨榘l(fā)生。利用醫(yī)保智能監(jiān)控、現(xiàn)場(chǎng)檢查等手段加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)中醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)督監(jiān)管，督促合理使用醫(yī)?；穑S護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。
（十六）壓實(shí)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主體責(zé)任，加強(qiáng)兩定機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)，推動(dòng)監(jiān)管的關(guān)口前移。制定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金監(jiān)管主體責(zé)任履行情況考評(píng)辦法，加強(qiáng)推進(jìn)行業(yè)自律。強(qiáng)化部門協(xié)同聯(lián)動(dòng)機(jī)制，完善醫(yī)保、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管等部門聯(lián)合監(jiān)管機(jī)制，充分發(fā)揮醫(yī)保、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管部門聯(lián)合監(jiān)管優(yōu)勢(shì)，嚴(yán)厲查處欺詐騙保犯罪行為，推進(jìn)中醫(yī)藥機(jī)構(gòu)落實(shí)基金使用主體責(zé)任，規(guī)范中醫(yī)藥診療服務(wù)行為。
各地醫(yī)保部門、衛(wèi)生健康部門要高度重視醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展有關(guān)工作，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，做好部門協(xié)調(diào)，確保政策實(shí)施，促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展。
湖北省醫(yī)療保障局? 湖北省衛(wèi)生健康委員會(huì)
2023年12月25日