一、起草背景
（一）省實(shí)施要求。
2023年11月2日省政府第27次常務(wù)會議審議《浙江省構(gòu)建多層次長期護(hù)理保障體系實(shí)施方案》，要求舟山市在2024年全面開展長護(hù)險(xiǎn)工作，為全省公共服務(wù)一體化及多層次長護(hù)保障體系建設(shè)探索經(jīng)驗(yàn)。根據(jù)省醫(yī)保局對我市實(shí)施工作的部署和有關(guān)文件精神，參考省內(nèi)外已開展長護(hù)險(xiǎn)地市的經(jīng)驗(yàn)和做法，結(jié)合我市實(shí)際情況，設(shè)計(jì)多層次多支柱長期護(hù)理保障體系。
（二）我市現(xiàn)實(shí)需求。
2022年底，我市戶籍人口中60周歲以上人員占比達(dá)到32.25%，在全省各地市中人口老齡化程度最高。全市因年老、疾病、傷殘等原因失能的人員數(shù)量逐年增加，經(jīng)初步估算，我市長期重度失能人員數(shù)量在4100人左右，急需通過制度性安排，為其基本生活照料和與之密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理提供服務(wù)保障，在全市基本形成適應(yīng)本市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和老齡化發(fā)展趨勢、滿足群眾多元需求的多層次長期護(hù)理保障制度體系。
二、制定依據(jù)
（一）《浙江省醫(yī)療保障局?浙江省財(cái)政廳印發(fā)〈關(guān)于深化長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見〉的通知》（浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2022〕6號）；
（二）《浙江省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)浙江省構(gòu)建多層次長期護(hù)理保障體系實(shí)施方案的通知》（浙政辦發(fā)〔2023〕73號）。
三、主要內(nèi)容
多層次長期護(hù)理保障制度體系由四部分組成，其中政策性長期護(hù)理保險(xiǎn)為主體，惠民型商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)（舟惠保）為補(bǔ)充，特色商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)、社會救助福利護(hù)理保障等制度有序銜接、共同發(fā)展。
（一）政策性長期護(hù)理保險(xiǎn)。
明確政策性長期護(hù)理保險(xiǎn)的參保對象、保障范圍、籌資標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)方式、待遇標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容。
1.參保對象。參加我市基本醫(yī)保人員同步參加長護(hù)險(xiǎn)，無需另行辦理參保手續(xù)。
2.保障范圍。失能狀態(tài)持續(xù)6個月以上的參保人員，通過失能評估認(rèn)定的，可按規(guī)定享受長護(hù)險(xiǎn)待遇。
3.籌資標(biāo)準(zhǔn)。按每人每年90元標(biāo)準(zhǔn)籌集長護(hù)險(xiǎn)基金。職工醫(yī)保參保人員由個人賬戶和統(tǒng)籌基金各承擔(dān)45元；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員個人繳費(fèi)30元，財(cái)政補(bǔ)助60元。
4.服務(wù)方式。經(jīng)評估認(rèn)定的失能人員，可選擇入住定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)接受機(jī)構(gòu)護(hù)理或由定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)上門提供居家護(hù)理。
5.待遇標(biāo)準(zhǔn)。居家護(hù)理每月最高服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)為1600元，基金報(bào)銷80%，每月基金支付金額為1280元。在起步階段可以選擇定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)上門提供居家護(hù)理服務(wù)+親情護(hù)理模式，即將經(jīng)過培訓(xùn)后、具備規(guī)范服務(wù)能力的失能人員近親屬納入親情護(hù)理，為失能人員提供基礎(chǔ)的生活照料護(hù)理服務(wù)，長護(hù)險(xiǎn)基金每月給親情照護(hù)人員支付500元，剩余費(fèi)用失能人員可繼續(xù)享受居家護(hù)理上門服務(wù)。機(jī)構(gòu)護(hù)理每月最高服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)為2000元，基金報(bào)銷70%，每月基金支付金額為1400元。
（二）惠民型商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)。
明確依托“舟惠?！痹鲈O(shè)責(zé)任，并明確惠民型商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)的投保對象、保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、賠付范圍、賠付標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容。
1.投保對象和保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。投保對象為本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員。鼓勵多渠道籌資，未成年人降低保費(fèi)，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員為自己與直系親屬繳納“舟惠保”可從個人賬戶中代扣代繳。
2.賠付范圍和標(biāo)準(zhǔn)。明確與政策性長護(hù)險(xiǎn)待遇相銜接，進(jìn)一步提高護(hù)理服務(wù)待遇，由“舟惠?！边M(jìn)行賠付。按最高服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)接受政策性長護(hù)險(xiǎn)居家護(hù)理的失能人員，賠付比例予以一定傾斜。
（三）特色商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)。
明確惠特色商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)的產(chǎn)品定位、投保對象、保障范圍等內(nèi)容。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)采取多險(xiǎn)種協(xié)同的方式提供商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)，通過適當(dāng)渠道宣傳推廣，引導(dǎo)群眾自愿參保。允許職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)部分個人賬戶歷年結(jié)余資金購買商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)。對同時參加政策性長護(hù)險(xiǎn)、惠民型商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)和特色商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)的投保人，在觸發(fā)多個保險(xiǎn)責(zé)任時，商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)根據(jù)投保人意愿，做好護(hù)理責(zé)任轉(zhuǎn)換和有序銜接。
（四）社會救助福利護(hù)理保障。明確特困供養(yǎng)人員、最低生活保障家庭成員、最低生活保障邊緣家庭成員、縣級以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員參加我市惠民型商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)的繳費(fèi)金額，由各級財(cái)政全額補(bǔ)助。對經(jīng)評估認(rèn)定符合重度失能標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療救助對象待遇予以傾斜，個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用經(jīng)惠民型商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)賠付后，主要由長護(hù)險(xiǎn)基金予以補(bǔ)助。保險(xiǎn)和福利待遇就高享受，做好政策銜接，享受特困人員和完全失能低保老年人入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)護(hù)理政策的對象，不再享受長護(hù)險(xiǎn)待遇。
（五）協(xié)同體系建設(shè)。引導(dǎo)市場主體參與，優(yōu)化基金、場所、人員的監(jiān)管和供給，打造相互依存、緊密聯(lián)系的“三位一體”護(hù)理保障生態(tài)圈。建立健全評估管理、服務(wù)管理、經(jīng)辦管理、資金監(jiān)管、人才隊(duì)伍管理五大體系。
1.評估管理。由醫(yī)保、民政、衛(wèi)健、殘聯(lián)等部門共同組成市、縣（區(qū)）二級失能等級評估委員會負(fù)責(zé)全市失能等級評估工作，建立失能等級評估專家?guī)?，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）和村（社區(qū)）配合做好評估工作?？晌芯哂匈Y質(zhì)的機(jī)構(gòu)開展失能評估工作，推進(jìn)評估結(jié)果跨區(qū)域互認(rèn)共享。
2.服務(wù)管理。長護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)（以下簡稱定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)）實(shí)行定點(diǎn)協(xié)議管理，符合條件的養(yǎng)老、醫(yī)療、殘疾人托養(yǎng)機(jī)構(gòu)，以及其他從事照料護(hù)理的法人、其他組織可申請成為長護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)。定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)內(nèi)容實(shí)行清單化管理，根據(jù)實(shí)際需求，由定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)確定服務(wù)頻次、時長、項(xiàng)目等具體內(nèi)容。
3.經(jīng)辦管理。各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)長護(hù)險(xiǎn)的日常經(jīng)辦服務(wù)工作，通過公開招投標(biāo)，支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等社會力量參與經(jīng)辦服務(wù)，具體負(fù)責(zé)組織評估、費(fèi)用審核等工作。
4.資金監(jiān)管。明確長護(hù)險(xiǎn)基金實(shí)行市級統(tǒng)籌，單獨(dú)建賬、獨(dú)立核算。按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則，根據(jù)基金收支結(jié)余情況、經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平等因素，對長護(hù)險(xiǎn)政策內(nèi)容適時進(jìn)行調(diào)整，確?；鸾】悼沙掷m(xù)運(yùn)行。定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)服務(wù)費(fèi)用、失能評估費(fèi)用、經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)用等，由長護(hù)險(xiǎn)基金支付。
5.人才隊(duì)伍管理。開展相關(guān)職業(yè)技能培訓(xùn)、等級認(rèn)定，通過浙江舟山群島新區(qū)旅游與健康職業(yè)學(xué)院、舟山職業(yè)技術(shù)學(xué)校等院校開設(shè)護(hù)理（養(yǎng)老）專業(yè)，加強(qiáng)養(yǎng)老服務(wù)人才隊(duì)伍建設(shè)。
四、適用范圍
舟山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員。
五、實(shí)施時間
2024年3月1日起實(shí)施。
六、解讀機(jī)關(guān)、解讀人及聯(lián)系方式
解讀機(jī)關(guān)：舟山市醫(yī)療保障局
解?讀?人：盧金奇
聯(lián)系方式：0580-2283286