各區(qū)衛(wèi)生健康委，委直屬有關(guān)單位，醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院，中央駐津醫(yī)院，部分部隊、企事業(yè)單位醫(yī)院：
??? 近年來，我市獨立設(shè)置的醫(yī)學(xué)檢驗實驗室、醫(yī)學(xué)影像診斷中心、病理診斷中心等第三方醫(yī)療機構(gòu)不斷發(fā)展，助力提升醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)供給，為滿足患者診療服務(wù)需求發(fā)揮了重要作用。但也存在不規(guī)范、不合理檢查等現(xiàn)象，侵害了患者的合法權(quán)益，損害了醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)形象。為進一步加強臨床基因擴增檢驗等委托臨床檢驗檢查（包括病理診斷，下同）管理，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，提升患者就醫(yī)體驗，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，依據(jù)《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》、《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》、《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)工作人員廉潔從業(yè)九項準(zhǔn)則》等法律法規(guī)規(guī)章以及相關(guān)文件規(guī)定，提出以下工作要求：
一、強化主體責(zé)任，健全相關(guān)管理制度
（一）嚴(yán)格臨床檢驗檢查項目管理。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，由醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理專門組織審定本機構(gòu)向臨床提供的檢驗檢查項目目錄，并及時動態(tài)調(diào)整，服務(wù)臨床診療需求。對臨床基因擴增檢驗等特殊檢驗檢查項目應(yīng)當(dāng)明確適應(yīng)癥，指導(dǎo)臨床規(guī)范、合理、有序開展檢驗檢查。
（二）規(guī)范委托臨床檢驗檢查項目管理。醫(yī)療機構(gòu)對臨床診療有需求，但本機構(gòu)不具備相應(yīng)檢驗檢查資質(zhì)或者檢驗檢查能力不足，無法及時提供檢驗檢查服務(wù)的項目，可以通過醫(yī)聯(lián)體、委托第三方醫(yī)療機構(gòu)等方式實施。開展委托臨床檢驗檢查的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立委托臨床檢驗檢查項目目錄，根據(jù)本機構(gòu)情況定期調(diào)整，制定臨時新增委托目錄外臨床檢驗檢查項目的工作規(guī)則，確保臨床診療需求。
（三）規(guī)范委托臨床檢驗檢查流程管理。醫(yī)療機構(gòu)委托其他醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療檢驗檢查服務(wù)的，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定簽訂合作協(xié)議，明確合作項目、雙方權(quán)責(zé)，以及樣本采集運送、費用收取和結(jié)果反饋流程等。醫(yī)療機構(gòu)委托其他醫(yī)療機構(gòu)提供臨床檢驗檢查，相關(guān)費用應(yīng)當(dāng)由委托醫(yī)療機構(gòu)收取。醫(yī)療機構(gòu)要完善內(nèi)部委托臨床檢驗檢查工作流程。委托臨床檢驗檢查應(yīng)當(dāng)由臨床科室提出申請，相應(yīng)臨床檢驗檢查部門按照職責(zé)分別負(fù)責(zé)患者、樣本對接，接收檢驗檢查結(jié)果等，并將檢驗檢查結(jié)果反饋申請科室。按照《關(guān)于進一步改革完善醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)師審批工作的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕19號）規(guī)定，以委托協(xié)議方式登記醫(yī)學(xué)檢驗、醫(yī)學(xué)影像、病理等診療科目的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)當(dāng)指定有關(guān)科室統(tǒng)一管理委托臨床檢驗檢查工作。
（四）嚴(yán)格落實患者知情同意制度。委托臨床檢驗檢查，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)告知并取得患者或家屬同意。委托臨床基因擴增檢驗等特殊檢驗檢查項目的，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將臨床檢驗檢查內(nèi)容、目的、費用等告知患者，取得患者或家屬書面同意。知情同意書、檢查申請單（醫(yī)囑）、檢查結(jié)果報告等按照病歷管理規(guī)定管理。尊重患者知情權(quán)和選擇權(quán)，保護患者隱私，維護患者權(quán)益。
二、依法提供服務(wù)，確保醫(yī)療質(zhì)量安全
（一）嚴(yán)格落實執(zhí)業(yè)資質(zhì)雙向?qū)彶?。醫(yī)療機構(gòu)委托其他醫(yī)療機構(gòu)提供臨床檢驗檢查服務(wù)，應(yīng)當(dāng)對其執(zhí)業(yè)資質(zhì)進行審查，不具備相應(yīng)執(zhí)業(yè)資質(zhì)的，不得委托。按照有關(guān)規(guī)定受委托醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)審查委托醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)資質(zhì)的，受委托醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)履行執(zhí)業(yè)資質(zhì)審查義務(wù)，對具備相應(yīng)執(zhí)業(yè)資質(zhì)的，方能承接其相應(yīng)委托臨床檢驗檢查業(yè)務(wù)。合作雙方出現(xiàn)不具備委托業(yè)務(wù)所要求的執(zhí)業(yè)資質(zhì)情形的，不具備資質(zhì)的一方應(yīng)當(dāng)及時向?qū)Ψ酵▓?，并及時停止委托檢驗檢查業(yè)務(wù)。
（二）嚴(yán)格落實醫(yī)療質(zhì)量控制要求。醫(yī)療機構(gòu)開展相關(guān)臨床檢驗檢查服務(wù)，應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》、《醫(yī)學(xué)檢驗實驗室管理暫行辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床基因擴增檢驗實驗室管理辦法》、《醫(yī)學(xué)影像診斷中心管理規(guī)范（試行）》、《病理診斷中心管理規(guī)范（試行）》、《醫(yī)療器械臨床使用管理辦法》等要求，對于臨床檢驗檢查樣本，要規(guī)范采集、儲存、轉(zhuǎn)運、處理；確保臨床檢驗檢查結(jié)果準(zhǔn)確，及時出具結(jié)果并規(guī)范出具相應(yīng)臨床檢驗檢查報告文書。
（三）嚴(yán)格落實危急值報告制度。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)強化危急值報告管理，按照規(guī)定制定危急值清單并定期調(diào)整。委托臨床檢驗檢查項目存在危急值項目的，委托醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)與受委托醫(yī)療機構(gòu)確定危急值的通知方式。受委托醫(yī)療機構(gòu)開展臨床檢驗檢查出現(xiàn)危急值時，按照要求規(guī)范處置，確保危急值信息準(zhǔn)確，傳遞及時，信息傳遞各環(huán)節(jié)無縫銜接且可追溯。
（四）嚴(yán)格落實醫(yī)療信息安全管理。各醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)強化患者診療信息保護制度，健全員工授權(quán)管理，明確員工的患者診療信息使用權(quán)限和相關(guān)責(zé)任。委托臨床檢驗檢查結(jié)果傳遞過程中，委托和受委托醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)采取措施保護受檢者個人隱私。在發(fā)生或者可能發(fā)生患者診療信息泄露、毀損、丟失的情況時，應(yīng)當(dāng)立即采取補救措施，按照規(guī)定向有關(guān)部門報告。
三、強化日常管理，嚴(yán)肅查處違法行為
（一）強化內(nèi)部管理。醫(yī)療機構(gòu)是醫(yī)療管理的第一責(zé)任主體。醫(yī)療機構(gòu)要完善內(nèi)部管理制度，加強內(nèi)部管理，嚴(yán)格落實依法執(zhí)業(yè)自查制度，確保醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)資質(zhì)，醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用、醫(yī)療器械臨床使用等執(zhí)業(yè)行為符合規(guī)定要求。嚴(yán)禁超出執(zhí)業(yè)范圍提供臨床檢驗檢查服務(wù)；不得安排患者家屬自行運送標(biāo)本；不得出具虛假報告；不得泄露受檢者隱私或者個人和健康信息等。要嚴(yán)格落實《醫(yī)療機構(gòu)工作人員廉潔從業(yè)九項準(zhǔn)則》，醫(yī)務(wù)人員不得以任何形式誘導(dǎo)、暗示、強制患者到醫(yī)療機構(gòu)外指定地點接受檢驗檢查，從中謀取不正當(dāng)利益；嚴(yán)禁有償介紹患者及家屬到指定機構(gòu)進行指定項目檢驗檢查；嚴(yán)禁臨床科室、醫(yī)務(wù)人員個人自行聯(lián)系外部機構(gòu)進行臨床檢驗檢查；嚴(yán)禁違法違規(guī)向患者收取費用等。發(fā)現(xiàn)違反規(guī)定委托臨床檢驗檢查行為的，依據(jù)權(quán)限依法依規(guī)嚴(yán)肅處理。
（二）強化質(zhì)量控制。各級醫(yī)療質(zhì)控中心（組）按照質(zhì)控管理職責(zé)任務(wù)要求，加強質(zhì)控檢查；結(jié)合本專業(yè)實際情況，督查醫(yī)療機構(gòu)落實本通知要求，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)診療行為和委托臨床檢驗檢查行為。市醫(yī)療服務(wù)評價和指導(dǎo)中心要督促、指導(dǎo)有關(guān)市級醫(yī)療質(zhì)控中心落實質(zhì)控檢查工作要求，對質(zhì)控中心報告的問題及時督促有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)整改，確保質(zhì)控檢查取得實效。
（三）強化行政監(jiān)管。各區(qū)衛(wèi)生健康行政部門要履行屬地管理責(zé)任，加強轄區(qū)內(nèi)各級各類醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)監(jiān)督和行風(fēng)管理，督促醫(yī)療機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范執(zhí)業(yè)、合理診療。發(fā)現(xiàn)違法違紀(jì)違規(guī)行為，依法依規(guī)予以查處，維護患者健康權(quán)益。市衛(wèi)生健康監(jiān)督所做好全市衛(wèi)生健康行政執(zhí)法業(yè)務(wù)指導(dǎo)。
2023年10月18日