各市（州）衛(wèi)生健康委，國家委在川相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)，委直屬相關(guān)單位：
??? 為進一步規(guī)范我省婦幼保健機構(gòu)評審工作，推動婦幼保健服務(wù)體系建設(shè)，促進婦幼保健機構(gòu)管理水平和服務(wù)質(zhì)量提升，結(jié)合工作實際，我委制定了《四川省婦幼保健機構(gòu)評審實施辦法（2023年版）》，經(jīng)2023年第11次委務(wù)會審議通過，現(xiàn)印發(fā)你們，請認真貫徹執(zhí)行。
??? 省衛(wèi)生健康委婦幼健康處聯(lián)系人：鄧長飛? 吳波
??? 電? 話：028-86135787
四川省衛(wèi)生健康委員會
2023年12月29日
四川省婦幼保健機構(gòu)評審實施辦法（2023年版）
第一章? 總則
第一條? 為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，強化婦幼保健機構(gòu)規(guī)范化建設(shè)與管理，拓展婦幼健康服務(wù)內(nèi)涵，持續(xù)改進服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療保健服務(wù)安全，提高婦幼保健機構(gòu)管理水平和服務(wù)效率，根據(jù)《中華人民共和國母嬰保健法》及其實施辦法、《婦幼保健機構(gòu)管理辦法》《醫(yī)院評審暫行辦法》等法律法規(guī)和規(guī)定，制定本辦法。
第二條? 本辦法適用于縣級及以上婦幼保健院、婦幼保健計劃生育服務(wù)中心等婦幼保健機構(gòu)。
第三條? 婦幼保健機構(gòu)評審是指婦幼保健機構(gòu)按照本辦法要求，在衛(wèi)生健康主管部門領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)基本標準和婦幼保健機構(gòu)評審標準，開展自我評價，持續(xù)改進醫(yī)療保健服務(wù)，并接受衛(wèi)生健康主管部門對其規(guī)劃級別的職能任務(wù)完成情況進行評價，以確定婦幼保健機構(gòu)等次的過程。
第四條? 婦幼保健機構(gòu)級別由衛(wèi)生健康主管部門根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃設(shè)置。各市（州）衛(wèi)生健康主管部門應(yīng)將婦幼保健機構(gòu)級別納入當?shù)亍夺t(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》。
第五條? 婦幼保健機構(gòu)等級分為三級甲等、三級乙等，二級甲等、二級乙等。一級婦幼保健機構(gòu)不進行評審，不分等次，由執(zhí)業(yè)登記機關(guān)根據(jù)婦幼保健院基本標準設(shè)置。
第六條? 三級、二級婦幼保健機構(gòu)評審按照國家衛(wèi)生健康委印發(fā)的評審標準及實施細則執(zhí)行。
第七條? 省級衛(wèi)生健康主管部門應(yīng)當向社會主動公布全省婦幼保健機構(gòu)的等級。
第八條? 婦幼保健機構(gòu)評審堅持政府主導(dǎo)、分級負責(zé)、社會參與、公平公正和以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵的原則，重點圍繞服務(wù)、質(zhì)量、安全、管理、績效進行評價，體現(xiàn)以婦女兒童健康為中心的服務(wù)理念。
第九條? 通過婦幼保健機構(gòu)評審，對婦幼保健機構(gòu)實行科學(xué)化、規(guī)范化、標準化分級管理，促進構(gòu)建職責(zé)明確、布局合理、規(guī)模適當、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、功能完備、服務(wù)精良、運行高效的婦幼保健服務(wù)體系。
第二章? 組織機構(gòu)與評審權(quán)限
第十條? 省級衛(wèi)生健康主管部門成立婦幼保健機構(gòu)等級評審領(lǐng)導(dǎo)小組（以下簡稱“省評審領(lǐng)導(dǎo)小組”），負責(zé)對全省評審工作的組織領(lǐng)導(dǎo)、審議重大事項、監(jiān)督管理等。省評審領(lǐng)導(dǎo)小組組長由省級衛(wèi)生健康主管部門主要負責(zé)同志兼任，成員主要由省級衛(wèi)生健康管理及相關(guān)行業(yè)專家等組成。
省級衛(wèi)生健康主管部門接受國家衛(wèi)生健康委對婦幼保健機構(gòu)評審工作的領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督管理。?
第十一條? 省評審領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室（以下簡稱“省評審辦”），在省級衛(wèi)生健康主管部門領(lǐng)導(dǎo)下負責(zé)婦幼保健機構(gòu)評審日常工作。省評審辦設(shè)置在四川省醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)指導(dǎo)中心。
第十二條? 省評審辦承擔(dān)以下職責(zé)：
（一）起草論證評審有關(guān)制度、標準，制定年度評審工作計劃，完成年度工作總結(jié)等；
（二）協(xié)助組建、管理評審專家?guī)?，對評審專家開展培訓(xùn)和考核；
（三）審核婦幼保健機構(gòu)評審申請材料，提出初審意見及評審工作建議方案；
（四）組織評審專家開展婦幼保健機構(gòu)現(xiàn)場評審工作，提出現(xiàn)場評價評審結(jié)論建議；
（五）根據(jù)工作需要，提請召開省評審領(lǐng)導(dǎo)小組會議；
（六）建冊存檔評審周期內(nèi)的婦幼保健機構(gòu)評審資料；
（七）完成省級衛(wèi)生健康主管部門交辦的其他任務(wù)。
第十三條? 省級衛(wèi)生健康主管部門按照“自愿申請、擇優(yōu)入庫、統(tǒng)籌兼顧、定期考核、動態(tài)管理”的原則，組建全省婦幼保健機構(gòu)等級評審專家?guī)欤瑓⒓尤D幼保健機構(gòu)的等級評審工作。專家?guī)鞂＜覍嵭袆討B(tài)管理，聘期4年。
第十四條? 評審專家?guī)煊尚l(wèi)生健康主管部門、行業(yè)學(xué)（協(xié)）會、醫(yī)療保險機構(gòu)、社會評估機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)等方面的專家和群眾代表組成。專家?guī)鞂＜覒?yīng)符合下列條件：
（一）作風(fēng)正派、堅持原則、具有高度責(zé)任心和客觀、公正、實事求是的科學(xué)態(tài)度；
（二）擔(dān)任醫(yī)院中層以上管理職務(wù)5年以上或具有副高以上專業(yè)技術(shù)職稱3年以上；
（三）熱愛評審工作，準確把握婦幼保健機構(gòu)評審標準、方法及相關(guān)要求，具備一定的評審工作經(jīng)驗；
（四）健康狀況良好，能夠承擔(dān)評審工作，年齡原則上不超過60歲，國內(nèi)知名專家可適當放寬年齡；
（五）沒有違法違紀等不良記錄。
第三章? 評審申請與受理
第十五條? 婦幼保健機構(gòu)首次申請評審或在評審周期屆滿前1年，應(yīng)由市（州）衛(wèi)生健康主管部門組織，向省級衛(wèi)生健康主管部門提出評審申請。
市（州）衛(wèi)生健康主管部門應(yīng)于每年3月31日前向省評審辦提交以下申請材料：
（一）轄區(qū)內(nèi)申請參加婦幼保健機構(gòu)評審的請示；
（二）婦幼保健機構(gòu)評審申請書；
（三）婦幼保健機構(gòu)自評報告（婦幼保健機構(gòu)在提交評審申請材料前，應(yīng)當開展不少于6個月的自評工作）；
（四）評審周期內(nèi)接受衛(wèi)生健康主管部門及其他有關(guān)部門檢查、指導(dǎo)、整改及績效考核情況；
（五）評審周期內(nèi)各年度轄區(qū)保健管理信息、出院患者病案首頁信息及其他反映醫(yī)療保健質(zhì)量安全、效率、診療及服務(wù)管理水平等的數(shù)據(jù)信息；
（六）婦幼保健機構(gòu)法人證書、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證復(fù)印件；
（七）省級衛(wèi)生健康主管部門規(guī)定提交的其他材料。
第十六條? 新建婦幼保健機構(gòu)在取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，執(zhí)業(yè)滿3年后方可申請首次評審。申請首次評審的新建婦幼保健機構(gòu)除需要提交第十五條所列申請材料外，還應(yīng)當提交婦幼保健機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。
醫(yī)院設(shè)置級別發(fā)生變更的，應(yīng)當在變更后執(zhí)業(yè)滿3年方可按照變更后的級別申請首次評審。
第十七條? 婦幼保健機構(gòu)在等級標識有效期內(nèi)有下列情形之一的，應(yīng)當及時向省級衛(wèi)生健康主管部門書面報告，由省級衛(wèi)生健康主管部門審核現(xiàn)有等次是否繼續(xù)有效：
（一）因隸屬關(guān)系、機構(gòu)類別變化而變更登記的；
（二）婦幼保健機構(gòu)設(shè)置級別變化的；
（三）因婦幼保健機構(gòu)地址、診療科目、床位（牙椅）等事項改變而變更登記的；
（四）省級衛(wèi)生健康主管部門規(guī)定的其他情形。
省級衛(wèi)生健康主管部門審核現(xiàn)有等次有效的，保持婦幼保健機構(gòu)現(xiàn)有等次不變；省級衛(wèi)生健康主管部門審核現(xiàn)有等次無效的，通知婦幼保健機構(gòu)提前申請評審。
第十八條? 婦幼保健機構(gòu)確因改建、擴建、遷建、停業(yè)超過一年等原因提出延期評審的，經(jīng)市（州）衛(wèi)生健康主管部門同意，報省級衛(wèi)生健康主管部門批準，作延期評審處理。延期評審期限為一年。
第十九條? 省評審辦對婦幼保健機構(gòu)提交的評審申請材料進行初審后，報省級衛(wèi)生健康主管部門批準，作出是否受理評審申請的處理意見：
（一）申請材料不齊全或者不符合規(guī)定內(nèi)容及形式的，應(yīng)當在5個工作日內(nèi)書面告知婦幼保健機構(gòu)需要補正的材料及提交期限；婦幼保健機構(gòu)逾期不補正或者補正不完全的，不予受理。
（二）申請材料齊全且符合要求的，或者婦幼保健機構(gòu)按照書面告知進行補正且符合要求的，予以受理。
第二十條? 省評審辦向省級衛(wèi)生健康主管部門提交申請材料初審意見及年度評審計劃后，省級衛(wèi)生健康主管部門結(jié)合工作實際，向婦幼保健機構(gòu)發(fā)出受理評審?fù)ㄖ鞔_評審時間。
第二十一條? 婦幼保健機構(gòu)在規(guī)定期限內(nèi)沒有申請評審的，省評審辦應(yīng)當要求其在15個工作日內(nèi)補辦申請手續(xù)；在限期內(nèi)仍不申請補辦手續(xù)的，視為放棄評審申請。放棄評審申請的，等次認定為“未定等”。未定等的婦幼保健機構(gòu)重新申請評審的不超過原等級。
第四章? 評審的實施
第二十二條? 婦幼保健機構(gòu)等級評審周期為4年。
第二十三條? 省評審辦根據(jù)省級衛(wèi)生健康主管部門制發(fā)的評審計劃及現(xiàn)場評價時間安排，從評審專家?guī)熘须S機抽取專家組建評審專家組。評審專家組組成情況在正式評審前不得向被評婦幼保健機構(gòu)泄露。
第二十四條? 評審工作實行組長負責(zé)制，評審專家組組長由省評審辦指定。評審專家組應(yīng)當在規(guī)定時間內(nèi)完成評審工作。
第二十五條? 評審專家與被評審婦幼保健機構(gòu)有利害關(guān)系或其他可能影響評審公正性的，應(yīng)當主動提出回避申請。婦幼保健機構(gòu)也可向省級衛(wèi)生健康主管部門提出對評審專家的回避申請。評審專家的回避由省級衛(wèi)生健康主管部門決定。
第二十六條? 評審專家應(yīng)履行評審義務(wù)。評審期間，評審專家應(yīng)協(xié)調(diào)處理好所在單位工作，原則上不得請假。嚴格遵守保密規(guī)定，不得向任何單位、個人透露評審情況。嚴格遵守國家法律法規(guī)和廉潔自律的有關(guān)規(guī)定，并自覺接受監(jiān)督檢查。
第二十七條? 婦幼保健機構(gòu)評審包括周期性評審和不定期重點檢查。
周期性評審是指衛(wèi)生健康主管部門對評審期滿婦幼保健機構(gòu)進行的綜合評審，分為現(xiàn)有等次復(fù)審與新晉等次評審。
不定期重點檢查是指衛(wèi)生健康主管部門在評審周期內(nèi)適時對婦幼保健機構(gòu)進行的檢查。
市、縣級衛(wèi)生健康主管部門負責(zé)轄區(qū)內(nèi)婦幼保健機構(gòu)的日常監(jiān)管及不定期重點檢查。
第二十八條? 婦幼保健機構(gòu)在等級標識有效期內(nèi)，各級衛(wèi)生健康主管部門應(yīng)當組織對婦幼保健機構(gòu)的日常業(yè)務(wù)開展情況等進行不定期重點檢查。婦幼保健機構(gòu)對不定期檢查中發(fā)現(xiàn)的重大問題整改到位后方可進入周期性評審流程。
第二十九條? 周期性評審包括對婦幼保健機構(gòu)的書面評價、醫(yī)療保健信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價和社會評價等方面的綜合評審。
第三十條? 書面評價的內(nèi)容包括：
（一）評審申請材料；
（二）不定期重點檢查結(jié)果及整改情況報告、評審周期內(nèi)國家級和省級績效考核結(jié)果；
（三）接受省級以上衛(wèi)生健康主管部門組織的?？圃u價、技術(shù)評估、專項工作督導(dǎo)等評價結(jié)果；
（四）接受市（州）以上衛(wèi)生健康主管部門設(shè)立的醫(yī)療保健質(zhì)量評價控制組織檢查評價結(jié)果及整改情況；
（五）省級衛(wèi)生健康主管部門規(guī)定的其他內(nèi)容。
第三十一條? 醫(yī)療保健信息統(tǒng)計評價的內(nèi)容包括：
（一）轄區(qū)群體保健服務(wù)管理指標；
（二）機構(gòu)運行、患者安全、醫(yī)療保健質(zhì)量及合理用藥等監(jiān)測指標；
（三）各年度出院患者病案首頁等診療信息；
（四）省級衛(wèi)生健康主管部門規(guī)定的其他內(nèi)容。
第三十二條? 現(xiàn)場評價的主要內(nèi)容包括：
（一）婦幼保健院基本標準符合情況；
（二）婦幼保健院評審標準符合情況；
（三）貫徹落實醫(yī)改指令性任務(wù)情況；
（四）婦幼保健機構(gòu)圍繞以婦女兒童健康為中心開展各項工作的情況；
（五）省級衛(wèi)生健康主管部門規(guī)定的其他內(nèi)容。
第三十三條? 社會評價的主要內(nèi)容包括：
（一）地方政府開展的行風(fēng)評議結(jié)果；
（二）衛(wèi)生健康主管部門開展或者委托第三方社會調(diào)查機構(gòu)開展的服務(wù)對象滿意度調(diào)查結(jié)果；
（三）省級衛(wèi)生健康主管部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項目。
第三十四條? 評審專家組應(yīng)當在評審結(jié)束后5個工作日內(nèi)，完成評審報告，并經(jīng)評審組組長簽字后提交省評審辦。省評審辦應(yīng)當對評審工作報告內(nèi)容完整性、規(guī)范性等進行審核，審核無誤后報省級衛(wèi)生健康主管部門。評審報告應(yīng)包括：
（一）評審工作概況；
（二）書面評價、醫(yī)療保健信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價及社會評價結(jié)果；
（三）被評審婦幼保健機構(gòu)存在的主要問題、整改意見及期限；
（四）需要說明的其他問題；
（五）省級衛(wèi)生健康主管部門規(guī)定的其他內(nèi)容。
第三十五條? 省評審領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)當召開全體會議，對評審結(jié)果進行審議和表決，形成結(jié)論。表決時應(yīng)有2/3以上成員到會，贊成人數(shù)超過應(yīng)到會人數(shù)的1/2為通過。對評審未達到合格標準的機構(gòu)，不再進行表決。
第三十六條? 省級衛(wèi)生健康主管部門應(yīng)當對省評審領(lǐng)導(dǎo)小組的審議結(jié)論進行主動公示，公示期為7個工作日。公示結(jié)果有異議的，由省級衛(wèi)生健康主管部門組織調(diào)查核實后，重新作出評審結(jié)論；公示結(jié)果不影響評審結(jié)論的，報黨組會審議通過后，正式發(fā)文予以確認。
第三十七條? 評審工作有關(guān)的各種原始材料由省評審辦存檔保存至少5年。
第五章?評審結(jié)論
第三十八條? 婦幼保健機構(gòu)評審結(jié)論分為合格（甲等或乙等）、不合格。
第三十九條?甲等、乙等婦幼保健機構(gòu)，由省級衛(wèi)生健康主管部門頒發(fā)國家衛(wèi)生健康委統(tǒng)一格式的等級標識。等級標識的有效期與評審周期相同。等級標識有效期滿后，婦幼保健機構(gòu)不得繼續(xù)使用該等級標識。
第四十條? 省級衛(wèi)生健康主管部門應(yīng)當對評審結(jié)論為“不合格”的婦幼保健機構(gòu)下達整改通知書，給予3-6個月的整改期。
婦幼保健機構(gòu)應(yīng)當于整改期滿后5個工作日內(nèi)向省級衛(wèi)生健康主管部門申請再次評審。
第四十一條? 婦幼保健機構(gòu)整改期滿后未在規(guī)定時間內(nèi)提出再次評審申請的，省級衛(wèi)生健康主管部門應(yīng)當直接判定再次評審結(jié)論為不合格。
再次評審不合格的婦幼保健機構(gòu)，由省級衛(wèi)生健康主管部門根據(jù)評審具體情況，適當調(diào)低或撤銷婦幼保健機構(gòu)級別，一年內(nèi)不得申請婦幼保健機構(gòu)相應(yīng)等次評審。
第四十二條? 省級衛(wèi)生健康主管部門作出不合格評審結(jié)論前，應(yīng)當告知婦幼保健機構(gòu)有要求聽證的權(quán)利；婦幼保健機構(gòu)在被告知之日起5個工作日內(nèi)提出聽證申請的，省級衛(wèi)生健康主管部門應(yīng)當在15個工作日內(nèi)組織聽證，結(jié)合聽證情況，作出有關(guān)評審結(jié)論的決定。
第四十三條? 省級衛(wèi)生健康主管部門在作出不合格評審結(jié)論時，應(yīng)當說明依據(jù)，并告知婦幼保健機構(gòu)享有依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟的權(quán)利。
第六章? 監(jiān)督管理
第四十四條? 省級衛(wèi)生健康主管部門加強對評審工作的監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，做到客觀公正評審，確保評審質(zhì)量。重點加強對省評審辦、評審計劃、評審專家組成、回避制度、評審程序、紀律執(zhí)行等方面情況的審查和監(jiān)督。
第四十五條? 評審費用的使用管理按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第四十六條? 各級衛(wèi)生健康主管部門和被評審婦幼保健機構(gòu)在評審期間應(yīng)設(shè)置舉報箱和舉報電話，接受婦幼保健機構(gòu)干部職工、群眾和媒體的監(jiān)督。
第四十七條? 各級衛(wèi)生健康主管部門及其工作人員違反規(guī)定，干預(yù)正常評審工作的，應(yīng)當及時糾正；后果嚴重的，應(yīng)當給予有關(guān)負責(zé)人和直接責(zé)任人行政處分；涉嫌違法犯罪的，移交司法機關(guān)依法處理。
第四十八條? 省評審辦及其工作人員、評審專家違反規(guī)定，干預(yù)正常評審工作的，省級衛(wèi)生健康主管部門、省評審辦應(yīng)當及時糾正；后果嚴重的，應(yīng)當取消其參與評審工作資格；涉嫌違法犯罪的，移交司法機關(guān)依法處理。
第四十九條? 婦幼保健機構(gòu)在評審過程中有下列情形之一的，應(yīng)終止評審，并直接判定評審結(jié)論為不合格：
（一）提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及有關(guān)檔案資料等弄虛作假行為的；
（二）有群眾來信、來訪反映婦幼保健機構(gòu)重大違法、違規(guī)、違紀行為，并提供明確線索，已經(jīng)查實的；
（三）違反評審紀律，采取不規(guī)范行為，影響評審專家的公正公平性，干擾評審專家工作的。
第五十條? 婦幼保健機構(gòu)在等級標識有效期內(nèi)有下列情形之一的，省級衛(wèi)生健康主管部門有權(quán)撤銷原評審結(jié)論，取消評審等次，并收回標識：
（一）將產(chǎn)兒科等臨床主要業(yè)務(wù)調(diào)整到其他醫(yī)療機構(gòu)，本機構(gòu)不再開展相應(yīng)業(yè)務(wù)；
（二）發(fā)現(xiàn)在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療保健質(zhì)量和服務(wù)安全等方面存在重大缺陷的；
（三）經(jīng)查實在接受評審過程中弄虛作假的；
（四）無正當理由拒不配合不定期重點檢查工作的；
（五）出現(xiàn)其他重大違法、違規(guī)、違紀行為，導(dǎo)致嚴重后果的。
第五十一條? 婦幼保健機構(gòu)在評審周期內(nèi)發(fā)現(xiàn)有第四十九條、第五十條除（一）外情形的，省級衛(wèi)生健康主管部門應(yīng)當給予或者建議相關(guān)主管部門給予相關(guān)責(zé)任人行政處分或紀律處分。涉嫌違法犯罪的，移交司法機關(guān)依法處理。
第七章?附則
第五十二條?本辦法由四川省衛(wèi)生健康委負責(zé)解釋。
第五十三條?本辦法自2024年4月1日起施行，有效期5年?！端拇ㄊD幼保健機構(gòu)評審實施辦法》（川衛(wèi)發(fā)〔2017〕95號）同時廢止。以往其他規(guī)定與本辦法不一致的，按照本辦法執(zhí)行。