第一章?總則
第一條?為進一步深化醫(yī)保支付方式改革，推進醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理全面實施，健全多元復(fù)合的醫(yī)保支付方式，提高醫(yī)保基金使用效率，促進精神疾病定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不斷提升，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（中華人民共和國國務(wù)院令第735號）、《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號）、《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、國家衛(wèi)生健康委等七部門印發(fā)的《關(guān)于加強和完善精神?？漆t(yī)療服務(wù)的意見》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2020〕21號）、《醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔1994〕第30號）、《中共貴州省委 貴州省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見》（黔黨發(fā)〔2020〕26號）、《省衛(wèi)生健康委等7部門關(guān)于印發(fā)〈貴州省加強和完善精神?？漆t(yī)療服務(wù)實施方案〉的通知》（黔衛(wèi)健函〔2021〕115號）、《中共畢節(jié)市委 畢節(jié)市人民政府關(guān)于印發(fā)〈畢節(jié)市深化醫(yī)療保障制度改革的實施方案〉的通知》（畢黨發(fā)〔2021〕19號）等精神，結(jié)合我市實際，制定本辦法。
第二條 基本原則。
（一）堅持保障基本，規(guī)范邊界。按照“盡力而為、量力而行、有效保障”的原則，不斷提高醫(yī)?；鹗褂眯?，著力保障精神疾病患者基本醫(yī)療需求，嚴(yán)格規(guī)范基本醫(yī)保責(zé)任邊界，基本醫(yī)保重點保障符合“臨床必需、安全有效、價格合理”原則的藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施相關(guān)費用，促進醫(yī)療資源合理利用，筑牢保障底線。
（二）堅持建立機制，規(guī)范秩序。深化醫(yī)保支付方式改革，充分發(fā)揮醫(yī)保對醫(yī)療機構(gòu)的激勵約束和對醫(yī)療費用的合理控制作用，引導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)強化內(nèi)部精細(xì)化管理，提升自我管理的主動性、積極性，不斷從規(guī)模擴張向內(nèi)涵發(fā)展轉(zhuǎn)變，促進醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，達(dá)到促進我市精神疾病醫(yī)療服務(wù)體系更加健全、醫(yī)療資源配置使用更加合理的目的，提高人民群眾就醫(yī)滿意度，推進醫(yī)保、醫(yī)療衛(wèi)生工作高質(zhì)量發(fā)展。
（三）堅持因地制宜，穩(wěn)步推進。結(jié)合我市定點醫(yī)療機構(gòu)精神疾病醫(yī)療服務(wù)水平和患者就醫(yī)需求，充分考慮醫(yī)?；鹬Ц赌芰?、醫(yī)保管理與服務(wù)水平等因素，穩(wěn)步推進全市統(tǒng)一實行符合本地實際的醫(yī)保支付方式。
（四）堅持總額預(yù)算，動態(tài)調(diào)整。按照“預(yù)算管理、總額控制、床日賦值”的原則，根據(jù)全市精神疾病醫(yī)療費用發(fā)生及醫(yī)?；鹬Ц肚闆r，合理測算年度內(nèi)基金預(yù)算總額。在預(yù)算額度內(nèi)，實行按床日付費，并根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力變化情況和醫(yī)療服務(wù)項目價格調(diào)整情況及醫(yī)?；鸪惺苣芰Φ?，適時對預(yù)算總額和支付標(biāo)準(zhǔn)進行動態(tài)調(diào)整。預(yù)算總額確定后，提取一定風(fēng)險金，用于清算補差。
第三條 總額預(yù)算方法。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金預(yù)算總額分險種計算。
年度基金預(yù)算總額原則上不予調(diào)整，如遇特殊情況，由市級醫(yī)保部門會同市級財政部門合理調(diào)整。
（一）本辦法實施的第一、第二、第三年，基金預(yù)算總額=[1+（上前年精神病住院基金支付增長率×10%+前年精神病住院基金支付增長率×20%+去年精神病住院基金支付增長率×70%）]×上年度精神疾病住院醫(yī)?；鹬Ц额~。
（二）本辦法實施第四年起，基金預(yù)算總額=[1+（上前年基金收入增長率×10%+前年基金收入增長率×20%+去年基金收入增長率×70%）]×上年度精神疾病住院醫(yī)?；鹬Ц额~。
前款所述基金范圍：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保包含基本醫(yī)?；鸷痛蟛”ｋU基金；城鎮(zhèn)職工醫(yī)保包括基本醫(yī)?；稹⒋箢~醫(yī)療補助和公務(wù)員補助基金。基金支付及基金收入增長率均是相較于上一年度各自對應(yīng)的基金支付和基金收入額度而言。
第四條?床日賦值。
為保障醫(yī)療機構(gòu)穩(wěn)健運行，同時促進醫(yī)療機構(gòu)主動控費，在充分參照臨床路徑、近幾年住院醫(yī)藥費用情況、患者出院帶藥情況、市內(nèi)精神病醫(yī)療資源配置及服務(wù)能力、基金承受能力等因素，結(jié)合臨床專家開展的成本測算結(jié)果，合理確定各級別定點醫(yī)療機構(gòu)精神疾病住院治療按床日付費分值標(biāo)準(zhǔn)（見附件1）。
第五條?風(fēng)險金提取。
基金預(yù)算總額確定后，從預(yù)算總額中提取5%作為風(fēng)險金，用于清算補差。上年度結(jié)余風(fēng)險金額度大于等于當(dāng)年預(yù)算總額的5%時，當(dāng)年度不再提取風(fēng)險金；上年度結(jié)余風(fēng)險金小于當(dāng)年預(yù)算總額的5%時，按補足當(dāng)年度預(yù)算總額的5%的額度提取。當(dāng)風(fēng)險金不夠用于清算補差時，超出的清算補差資金從基本醫(yī)?？偦鹬辛兄?。
第六條?我市基本醫(yī)保參保人員在市域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)因精神疾病住院治療的費用結(jié)算，以及全市開展精神疾病住院診療服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)的基金支付、醫(yī)保監(jiān)督管理、評估考核等，適用本辦法。
我市參保精神疾病患者在門診或到市外醫(yī)療機構(gòu)治療發(fā)生的醫(yī)療費用，按我市當(dāng)年度醫(yī)保報銷政策相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第二章?醫(yī)療服務(wù)
第七條 精神疾病是指由于生物、心理及社會因素導(dǎo)致大腦功能失調(diào)，出現(xiàn)以認(rèn)知、情感、意志和行為等不同程度功能障礙為臨床表現(xiàn)的疾病。
第八條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)依據(jù)現(xiàn)行精神疾病國際疾病分類與診斷系統(tǒng)，結(jié)合病史、精神狀況檢查、體格檢查及神經(jīng)系統(tǒng)檢查等，以及必要的實驗室檢查及特殊檢查，科學(xué)全面評估，明確精神疾病的診斷。
精神疾病的評估內(nèi)容包括系統(tǒng)問診、精神狀況檢查、心理量表評估、風(fēng)險評估、軀體狀況評估（包括臨床檢查及實驗室檢查、影像學(xué)檢查等）、藥物不良反應(yīng)評估等。
第九條 定點醫(yī)療機構(gòu)在收治精神疾病患者時，應(yīng)當(dāng)按照《精神障礙診療規(guī)范》，運用現(xiàn)有的診療服務(wù)技術(shù)，采用個體化、全病程的治療理念，開展以藥物治療、物理治療、心理治療、康復(fù)治療、中醫(yī)治療為主的綜合治療方式，對精神疾病患者實施醫(yī)療救治、動態(tài)觀察評估并適時調(diào)整治療方案，確保醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量達(dá)到行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。
第三章?醫(yī)保支付
第十條?實行總額預(yù)算管理下的按床日付費，即在年度預(yù)算總額內(nèi)，對為精神疾病患者提供住院治療的定點醫(yī)療機構(gòu)，結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)級別和常見精神疾病臨床路徑，按病情治療進度時間進行分段、確定各治療階段在不同級別醫(yī)療機構(gòu)的床日付費分值標(biāo)準(zhǔn)，采取“月度預(yù)付、年度考核、年終清算”的方式對其支付醫(yī)保基金。
（一）月度預(yù)付。根據(jù)各定點醫(yī)療機構(gòu)上年度實際撥付醫(yī)?；鸬脑缕骄M用的70%進行預(yù)撥；新增定點醫(yī)療機構(gòu)按上年度醫(yī)?；鹬Ц度卸c醫(yī)療機構(gòu)精神疾病住院總體水平每醫(yī)療機構(gòu)月平均費用的70%預(yù)撥。
（二）年度考核。根據(jù)《畢節(jié)市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)精神疾病住院醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)能力考核辦法》（附件2）對定點醫(yī)療機構(gòu)進行年度考核。
（三）年終清算。根據(jù)全市年度考核結(jié)果確定各定點醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)、結(jié)合各醫(yī)院年度總分值、預(yù)撥基金情況等因素進行醫(yī)?；鹎逅?，并實行多退少補。
1.醫(yī)院系數(shù)
（1）系數(shù)確定依據(jù)：各醫(yī)院年度考核得分。
（2）各醫(yī)院清算系數(shù)計算（見下表）。
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全市精神疾病定點醫(yī)療機構(gòu)清算系數(shù)計算表
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考核得分
（設(shè)為X）
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清算系數(shù)調(diào)節(jié)方法
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清算系數(shù)計算公式
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X>全市平均得分時
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考核得分每增加1分，清算系數(shù)在1的基礎(chǔ)上增加0.01。
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清算系數(shù)=1+（實際得分-全市平均得分）×0.01
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X=全市平均得分時
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清算系數(shù)為1.00
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X<全市平均得分時
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考核得分每減少1分，清算系數(shù)在1的基礎(chǔ)上扣0.01，系數(shù)不設(shè)下限。
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清算系數(shù)=1+（實際得分-全市平均得分）×0.01
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2.各醫(yī)院年度總分值=∑該醫(yī)院按床日分段分值×各階段床日數(shù)
3.各醫(yī)院清算分值=各醫(yī)院年度總分值×該醫(yī)院系數(shù)
4.醫(yī)院清算總分值=∑各醫(yī)院清算分值
5.分值點值=（基金預(yù)算總額-風(fēng)險金+∑其他支付）/醫(yī)院清算總分值
6.各醫(yī)院清算總醫(yī)療費用=各醫(yī)院清算分值×分值點值
7.各醫(yī)院年終清算后實際撥付金額=各醫(yī)院清算總醫(yī)療費用-∑其他支付-已預(yù)撥金額-應(yīng)扣金額
（1）應(yīng)扣金額包括：審核稽核拒付違規(guī)基金及并處違約金、醫(yī)療機構(gòu)自查自糾違規(guī)金等。當(dāng)清算后實際撥付金額為負(fù)數(shù)時，醫(yī)院從已預(yù)撥金額中向醫(yī)保部門退回相應(yīng)額度基金。
（2）其他支付包括：患者自付費用、醫(yī)療救助支付等。
第十一條?實行醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)療機構(gòu)等級、服務(wù)能力和水平及治療階段關(guān)聯(lián)，對不同級別、不同服務(wù)能力的醫(yī)療機構(gòu)在不同治療階段實行差異化的階梯式醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。
第十二條?本辦法明確的精神疾病住院按床日付費支付政策和標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法等，各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障部門不得自行調(diào)整。市級將逐步建立相對應(yīng)的動態(tài)調(diào)整完善機制。
第十三條 定點醫(yī)療機構(gòu)在開展精神疾病住院診療過程中嚴(yán)格執(zhí)行《貴州省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》和《貴州省基本醫(yī)療保險診療項目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄（暫行）》（以下簡稱“三目錄”）。
第十四條 市醫(yī)療保障行政部門本著“堅持結(jié)果導(dǎo)向，有效引導(dǎo)；堅持科學(xué)考核，客觀公正；堅持動態(tài)調(diào)整，綜合評價”的原則，制定科學(xué)有效的評價考核機制，并將考核結(jié)果與醫(yī)保基金支付掛鉤，形成正向激勵和負(fù)向約束機制，提高精神疾病醫(yī)保付費的合理性。
第四章?監(jiān)督管理
第十五條 市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)建立全市精神疾病醫(yī)保支付管理制度，制定和調(diào)整全市精神疾病醫(yī)保支付方式和標(biāo)準(zhǔn)，組織各縣（自治縣、市、區(qū)）對相應(yīng)政策開展解讀培訓(xùn)；各縣（自治縣、市、區(qū)）醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)精神疾病醫(yī)保支付政策的組織實施；市級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)根據(jù)本辦法擬定全市經(jīng)辦規(guī)程，各級經(jīng)辦機構(gòu)按政策規(guī)定、經(jīng)辦規(guī)程、協(xié)議約定等具體開展醫(yī)保經(jīng)辦工作，同時承擔(dān)相關(guān)的信息統(tǒng)計和報送等工作。
各級醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)加強對醫(yī)保政策的宣傳及實施情況的監(jiān)督管理，細(xì)化監(jiān)管措施，根據(jù)醫(yī)保基金使用情況、舉報投訴線索、醫(yī)療保障數(shù)據(jù)監(jiān)控情況等，確定檢查重點，組織開展專項檢查。應(yīng)當(dāng)建立信息公開機制，通過網(wǎng)絡(luò)、傳媒、宣傳欄等多種形式公開精神疾病醫(yī)保支付政策、定點醫(yī)療機構(gòu)信息和監(jiān)督舉報電話等內(nèi)容，暢通社會監(jiān)督渠道，鼓勵和支持社會各方參與對精神疾病醫(yī)保基金使用的監(jiān)督管理，構(gòu)建全鏈條監(jiān)管模式。要定期對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)行為、服務(wù)質(zhì)量以及服務(wù)協(xié)議履行情況等進行監(jiān)督檢查、考核評估，依法依規(guī)查處違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的行為，杜絕虛假診斷入院、低標(biāo)入院、分解住院、違規(guī)收費等情況發(fā)生。嚴(yán)厲打擊各類欺詐騙取醫(yī)療保障基金的行為。
第十六條 市、縣兩級衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)合理規(guī)劃布局區(qū)域內(nèi)精神疾病診療醫(yī)療資源，指導(dǎo)和督促醫(yī)療機構(gòu)加強房屋和基礎(chǔ)設(shè)施設(shè)備建設(shè)，加強精神衛(wèi)生技術(shù)人員的培養(yǎng)和培訓(xùn)，提升醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力，規(guī)范精神疾病臨床診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全。負(fù)責(zé)完善嚴(yán)重精神障礙信息系統(tǒng)管理，進一步提高在冊精神疾病患者規(guī)范管理率、服藥率、規(guī)律服藥率等，實現(xiàn)在冊患者信息與醫(yī)保、民政部門共享。
市、縣兩級財政部門負(fù)責(zé)加強年度醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算及其使用管理的指導(dǎo)及監(jiān)督。
市、縣兩級民政部門負(fù)責(zé)及時將符合條件的精神疾病患者納入低?；蛱乩藛T救助供養(yǎng)等保障范圍，并加強與醫(yī)保、衛(wèi)健部門的信息共享。
市、縣兩級市場監(jiān)督管理部門負(fù)責(zé)根據(jù)工作職能職責(zé)依法加強對精神疾病定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督檢查，嚴(yán)厲打擊各類醫(yī)療違法行為。
第十七條 定點醫(yī)療機構(gòu)要不斷加強醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)，結(jié)合衛(wèi)生健康部門審批的床位規(guī)模、自身服務(wù)能力和診療水平等合理收治患者，嚴(yán)格按照診療規(guī)范提供醫(yī)療服務(wù)；要加強行業(yè)自律，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范，嚴(yán)格把握入、出院指征，按照精神疾病治療臨床路徑從治療、藥品及輔助檢查等環(huán)節(jié)著手，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，依法規(guī)范合理使用醫(yī)?；?，主動接受各級各部門的監(jiān)督管理，定期開展醫(yī)?；鹗褂们闆r自查自糾。
第五章?附則
第十八條 本辦法由畢節(jié)市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。
第十九條 本辦法自2023年1月1日起施行，各縣(市、區(qū)）原執(zhí)行的精神疾病付費政策及有關(guān)規(guī)定同時終止執(zhí)行。國家、省有新規(guī)定的，從其規(guī)定。
附件：1.畢節(jié)市精神疾病住院醫(yī)保支付方案
2.畢節(jié)市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)精神疾病住院醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)能力考核辦法
附件1：
畢節(jié)市精神疾病住院醫(yī)保支付方案
一、住院床日段劃分
按照精神障礙診療規(guī)范、常見精神疾病病種臨床路徑，結(jié)合我市精神疾病住院治療服務(wù)實際情況，將精神疾病患者每人次住院治療床日劃分為四個階段：第1—28天為第一段，第29—56天為第二段，第57—120天為第三段，第121天及以上天數(shù)為第四段。因醫(yī)療服務(wù)不足、醫(yī)療質(zhì)量不達(dá)標(biāo)、未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)出院等醫(yī)療機構(gòu)原因?qū)е禄颊咴诔鲈汉?0天（含）內(nèi)再次入院的，延續(xù)執(zhí)行上次出院時的床日段；超過30天后再次入院的，重新計算床日段。
二、按床日付費分值標(biāo)準(zhǔn)
精神疾病住院按床日付費分值標(biāo)準(zhǔn)表
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定點醫(yī)療
機構(gòu)級別
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第一段
（1-28天）
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第二段
（29-56天）
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第三段
（57-120天）
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第四段
（≥121天）
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三級
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180分/天
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160分/天
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140分/天
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100分/天
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二級
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160分/天
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140分/天
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120分/天
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90分/天
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一級
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140分/天
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120分/天
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100分/天
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80分/天
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三、醫(yī)保報銷相關(guān)規(guī)定
參保人員精神疾病住院醫(yī)保支付不區(qū)分具體精神疾病病種，基本醫(yī)保按照醫(yī)療機構(gòu)的級別確定全市統(tǒng)一的起付線、報銷比例及相關(guān)規(guī)定。
（一）職工醫(yī)保參保人員因精神疾病住院和因普通病種住院起付線一并計算，每人每年只收取一次，具體標(biāo)準(zhǔn)按城鎮(zhèn)職工醫(yī)保相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，患者每日自付費用6元?；颊呔窦膊∽≡横t(yī)保醫(yī)療費用計入患者年度累計發(fā)生費用。
（二）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員因精神疾病住院不設(shè)起付線，患者每日自付費用15元。符合醫(yī)療救助條件患者的自付費用由醫(yī)療救助基金按相關(guān)規(guī)定支付。由醫(yī)療救助基金支付的費用計入患者個人年度累計醫(yī)療救助費用；患者精神疾病住院醫(yī)保醫(yī)療費用計入患者年度累計發(fā)生費用。
（三）定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)參照《精神疾病住院治療表單》（見附件）規(guī)定內(nèi)容，為參保精神疾病住院患者提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，不得隨意減少服務(wù)項目和內(nèi)容，影響服務(wù)質(zhì)量；要盡可能為患者提供“三目錄”內(nèi)醫(yī)保支付藥品、服務(wù)設(shè)施和診療服務(wù)項目，切實為患者減輕醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。
四、退出按床日付費
以下情形退出本辦法規(guī)定的按床日付費支付方式，按照當(dāng)年度報銷方案相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
1.精神病患者合并其他疾病轉(zhuǎn)定點綜合醫(yī)院以治療其他合并疾病為主的；
2.精神病患者合并其他疾病在同一醫(yī)療機構(gòu)治療，當(dāng)診治其他疾病的醫(yī)藥費用累計超過總住院費用50%以上的；
3.在醫(yī)保報銷之前，超過30%的醫(yī)藥費用已由非醫(yī)保渠道減免的；
4.經(jīng)市級經(jīng)辦機構(gòu)審核同意確需退出按床日付費的其他特殊情形。
五、其他
1.本辦法實施后，2022年12月31日及以前在院病人按原支付方式全部結(jié)算后，對達(dá)到出院指征的，應(yīng)為其辦理出院手續(xù)；對確需繼續(xù)住院治療的，重新辦理入院手續(xù)，住院時間段連續(xù)計算后按此方案執(zhí)行。2023年1月1日至本辦法印發(fā)之日已完成出院結(jié)算的，按本辦法規(guī)定以多退少補的原則手工清算。
2.年終系統(tǒng)停機時的處理：對年終系統(tǒng)停機前尚未達(dá)到出院指征的患者，應(yīng)于系統(tǒng)停機前先行進行結(jié)算并辦理出院手續(xù)，次年初系統(tǒng)重新開啟后，重新辦理入院手續(xù)，并按原住院所處床日階段繼續(xù)順延計算，不允許重新開始計算住院周期。
附件：精神疾病住院治療表單
附件
精神疾病住院治療表單
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時間
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第一階段
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（1-28天）
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項目檢查
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說明
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主要診療工作
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1.必查項目
□血常規(guī)□尿常規(guī)
□大便常規(guī)□肝腎功能
□電解質(zhì)□血糖
□感染性疾病篩查□胸片
□心電圖□腦電圖
□首診精神病檢查
□護士觀察量表(NOSIE)
□自殺風(fēng)險因素評估量表
□攻擊風(fēng)險因素評估量表
□日常生活能力量表
□根據(jù)病種選擇A、B、C量表
□其他
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入院必查
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2.復(fù)查項目
□血常規(guī)□肝腎功能
□電解質(zhì)□血糖
□心電圖￡其他
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住院四周至少復(fù)查一次
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3.按需檢查項目
□血脂□心肌酶□超聲心動圖□腹部B超□頭顱CT□內(nèi)分泌檢查□凝血功能□抗“O”□抗核抗體□其他
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按需檢查
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4.治療方法
□心理治療□心理咨詢□行為觀察和治療□行為矯正治療□松弛治療□沖動行為干預(yù)治療□暗示治療□音樂治療□工娛治療□精神病護理□精神科監(jiān)護□抗精神病藥物治療監(jiān)測□藥物副作用量表￡藥品□其他
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每天一次，按需開展
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日常
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?？拼参毁M
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每天一次
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按三級醫(yī)師查房制度查房
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出院
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按需復(fù)查必要的檢查項目、進行健康宣教等。
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備注
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精神疾病住院治療表單
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時間
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第二階段
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（29-56天）
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項目檢查
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說明
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主要診療工作
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治療方法
□行為矯正治療
□松弛治療
□音樂治療
□工娛治療
□護士觀察量表(NOSIE)
□精神病護理
□精神科監(jiān)護
□抗精神病藥物治療監(jiān)測
□藥品
□其他
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每天一次
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□精神科A、B、C類量表
□藥物副作用量表
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每周一次（根據(jù)病情需要選擇使用）
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□血常規(guī)□肝腎功能□電解質(zhì)□血糖□心電圖□血脂□心肌酶□超聲心動圖□腹部B超□頭顱CT□內(nèi)分泌檢查□凝血功能□抗“O”□抗核抗體□其他
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按需開展
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□心理治療
□暗示治療
□行為觀察和治療
□沖動行為干預(yù)治療
□心理咨詢□康復(fù)評定
□自殺風(fēng)險因素評估量表
□攻擊風(fēng)險因素評估量表
□其他
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日常
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?？拼参毁M
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每天一次
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按三級醫(yī)師查房制度查房
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出院
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按需復(fù)查必要的檢查項目、進行健康宣教等。
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備注
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精神疾病住院治療表單
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時間
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第三階段
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（57-120天）
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項目檢查
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說明
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主要診療工作
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治療方法
□行為矯正治療
□松弛治療
□音樂治療
□工娛治療
□護士觀察量表(NOSIE)
□精神病護理
□精神科監(jiān)護
□抗精神病藥物治療監(jiān)測
□藥品
□其他
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每天一次
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□精神科A、B、C類量表
□藥物副作用量表
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每周一次（根據(jù)病情需要選擇使用）
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□血常規(guī)□肝腎功能□電解質(zhì)□血糖□心電圖□血脂□心肌酶□超聲心動圖□腹部B超□頭顱CT□內(nèi)分泌檢查□凝血功能□抗“O”□抗核抗體□其他
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按需開展
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□心理治療
□暗示治療
□行為觀察和治療
□沖動行為干預(yù)治療
□心理咨詢
□康復(fù)評定□自殺風(fēng)險因素評估量表
□攻擊風(fēng)險因素評估量表
□其他
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日常
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?？拼参毁M
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每天一次
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按三級醫(yī)師查房制度查房
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出院
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按需復(fù)查必要的檢查項目、進行健康宣教等。
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備注
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精神疾病住院治療表單
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時間
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第四階段
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（121天及以后）
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項目檢查
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說明
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主要診療工作
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治療方法
□行為矯正治療
□松弛治療
□音樂治療
□工娛治療
□護士觀察量表(NOSIE)
□精神病護理
□精神科監(jiān)護
□抗精神病藥物治療監(jiān)測
□藥品
□其他
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每天一次
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□精神科A、B、C類量表
□藥物副作用量表
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每周一次（根據(jù)病情需要選擇使用）
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□血常規(guī)□肝腎功能□電解質(zhì)□血糖□心電圖□血脂□心肌酶□超聲心動圖□腹部B超□頭顱CT□內(nèi)分泌檢查□凝血功能□抗“O”□抗核抗體□其他
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按需開展
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□心理治療
□暗示治療
□行為觀察和治療
□沖動行為干預(yù)治療
□心理咨詢
□康復(fù)評定□自殺風(fēng)險因素評估量表
□攻擊風(fēng)險因素評估量表
□其他
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日常
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?？拼参毁M
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每天一次
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按三級醫(yī)師查房制度查房
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出院
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按需復(fù)查必要的檢查項目、進行健康宣教等。
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備注
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附件2：
畢節(jié)市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)精神疾病住院
醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)能力考核辦法
一、考核主體和對象
（一）考核主體。市、縣（市、區(qū)）級醫(yī)保行政部門負(fù)責(zé)監(jiān)督指導(dǎo)，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)具體實施。
（二）考核對象。市內(nèi)提供精神疾病住院治療服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)。
二、考核指標(biāo)體系
考核指標(biāo)主要包括定點醫(yī)療機構(gòu)基礎(chǔ)條件、基本服務(wù)和醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與群眾滿意度等，并設(shè)置加分項，調(diào)動定點醫(yī)療機構(gòu)積極參與本次改革、相互監(jiān)督，確?？己斯_、公平、公正。
（一）基礎(chǔ)條件。通過對定點醫(yī)療機構(gòu)人力資源配置、房屋配置、科室設(shè)置、設(shè)備配置及信息系統(tǒng)建設(shè)等進行考核，評價醫(yī)療機構(gòu)規(guī)模、人力資源和基本醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)條件，評估是否存在超負(fù)荷收治患者、服務(wù)能力是否充足等情況。
（二）基本服務(wù)。通過對收治患者康復(fù)治療情況、工娛治療情況、心理治療情況、量表使用情況及基本生活衛(wèi)生服務(wù)情況等進行考核，評價定點醫(yī)療機構(gòu)為精神疾病患者提供非藥物治療的能力和水平、是否對精神疾病患者因病施治等情況。
（三）醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及群眾滿意度。
1.醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。通過對患者入、出院指征把握情況、住院期間規(guī)范開展醫(yī)療服務(wù)情況及重復(fù)住院發(fā)生情況等進行考核，評價定點醫(yī)療機構(gòu)是否存在低標(biāo)入院、虛假診斷入院、虛假治療、服務(wù)不足、分解住院、高套付費階段、長期掛床住院等情況，了解定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水準(zhǔn)。同時通過了解定點醫(yī)療機構(gòu)對日常審核發(fā)現(xiàn)問題的整改落實情況，評價其醫(yī)保服務(wù)是否不斷規(guī)范、能力是否持續(xù)提升。
2.群眾滿意度。通過了解群眾、患者及其家屬對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療行為、醫(yī)療質(zhì)量、健康宣教、服務(wù)態(tài)度以及對患者的關(guān)心關(guān)懷程度等滿意度情況，評估定點醫(yī)療機構(gòu)是否存在醫(yī)療行為改變、醫(yī)療服務(wù)不足、服務(wù)質(zhì)量不高、服務(wù)態(tài)度不佳等情況。
（四）加分項。根據(jù)醫(yī)院推薦專家情況及專家在考核過程中的履職情況酌情打分。
四、考核方式
考核以現(xiàn)場檢查、入戶走訪、電話隨訪等為主，將醫(yī)療機構(gòu)自查自糾、日常監(jiān)管發(fā)現(xiàn)問題等與年度考核有機結(jié)合，對定點醫(yī)療機構(gòu)進行綜合評價。
（一）自查自糾。定點醫(yī)療機構(gòu)按季度開展自查自糾，形成自查自糾報告，每季度結(jié)束次月申報醫(yī)?；饡r一并提交所屬醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。
（二）日常監(jiān)管。由各級經(jīng)辦機構(gòu)通過查閱信息系統(tǒng)信息、智能審核、人工抽審、不定期稽核或檢查等，結(jié)合信訪舉報投訴線索、參照《精神障礙診療規(guī)范》、臨床路徑治療表單等做好日常審核監(jiān)管工作，重點關(guān)注低標(biāo)入院、分解住院、重復(fù)住院、服務(wù)不足等情況，日常監(jiān)管情況定期向醫(yī)療機構(gòu)進行反饋并按規(guī)定接受醫(yī)療機構(gòu)申訴。日常監(jiān)管結(jié)果與費用結(jié)算掛鉤。審核稽核認(rèn)定的違規(guī)行為嚴(yán)格按醫(yī)保相關(guān)規(guī)定和服務(wù)協(xié)議進行處理，審核監(jiān)管發(fā)現(xiàn)的違規(guī)資金在每月預(yù)撥基金中按相關(guān)規(guī)定進行扣減，行政違規(guī)按相關(guān)規(guī)定處理。
（三）年度考核。
1.考核時間。原則上每年考核一次，次年3月份以前完成上年度考核工作。
2.考核內(nèi)容。具體按照《畢節(jié)市定點醫(yī)療機構(gòu)精神疾病醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)能力考核評分表》（見附件）進行，考核內(nèi)容可根據(jù)醫(yī)療保障政策及相關(guān)規(guī)定、醫(yī)保支付方式改革情況等適時調(diào)整。
3.考核組。年度考核時臨時組建考核組，考核組由經(jīng)辦機構(gòu)牽頭，成員由經(jīng)辦機構(gòu)人員、各精神疾病定點醫(yī)療機構(gòu)臨時推薦專家組成；也可探索委托符合規(guī)定和條件的第三方機構(gòu)考核。
五、考核兌現(xiàn)
(一)公示?？己饲闆r經(jīng)市、縣級精神疾病醫(yī)保支付管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組（以下簡稱領(lǐng)導(dǎo)小組）審議通過后，在轄區(qū)內(nèi)開展精神疾病診療服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)進行公示，公示期不少于7個工作日，公示期滿后由所屬經(jīng)辦機構(gòu)下達(dá)考核結(jié)果。
（二）爭議處理。對考核情況有異議的，在公示期內(nèi)向領(lǐng)導(dǎo)小組提出申訴，由領(lǐng)導(dǎo)小組組織相關(guān)人員及專家對申訴進行合議，并作出申訴答復(fù)；對申訴答復(fù)不服的，按程序向同級醫(yī)療保障行政部門提出復(fù)核，經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)復(fù)核結(jié)論下達(dá)考核結(jié)果。對考核結(jié)果仍不服的，按有關(guān)法律法規(guī)提起行政復(fù)議或行政訴訟。
（三）結(jié)果運用?？己私Y(jié)果與年終清算掛鉤，年終清算工作原則上于考核完成后1月內(nèi)完成。經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)考核結(jié)果開展年終清算工作。考核結(jié)果涉及行政復(fù)議或行政訴訟的，根據(jù)其生效的法律文書進行清算。
附件：畢節(jié)市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)精神疾病住院醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)
能力考核評分表