各縣（市）醫(yī)保局、財政局、衛(wèi)生健康局：
??? 為認真貫徹落實《云南省醫(yī)療保障局 云南省衛(wèi)生健康委員會關(guān)于推廣楚雄州城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障典型做法的通知》（云醫(yī)?！?023〕61號）、《關(guān)于做好第二批改革試點經(jīng)驗復(fù)制推廣工作的通知》（怒改委發(fā)〔2023〕4號）文件要求，經(jīng)州醫(yī)保局、財政局、衛(wèi)生健康委共同研究制定了《怒江州進一步推進城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障和健康管理工作實施方案》，現(xiàn)將方案印發(fā)給你們，請認真組織實施。
怒江州醫(yī)療保障局 ?????????????怒江州財政局
怒江州衛(wèi)生健康委員會
2023年11月22日
怒江州進一步推進城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障和健康管理工作實施方案
為進一步扎實推進我州城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿?。ㄒ韵潞喎Q“兩病”）門診用藥保障和健康管理工作落實落地，加強工作協(xié)同推進機制、明確工作任務(wù)、推進政策有效落實、擴大政策受益面，結(jié)合楚雄州打造城鄉(xiāng)居民“兩病”門診用藥保障和健康管理示范城市試點經(jīng)驗，特制定本實施方案。
一、總體目標(biāo)
以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，認真貫徹落實習(xí)近平總書記有關(guān)“推進疾病治療向健康管理轉(zhuǎn)變”重要指示精神，以及省州黨委、政府決策部署，堅持以人民健康為中心，通過完善政策措施、優(yōu)化管理服務(wù)、提升保障質(zhì)量，確保2023年底，實現(xiàn)全州基層衛(wèi)生健康部門規(guī)范化管理的“兩病”用藥參保患者全部享受醫(yī)保待遇，增強參保城鄉(xiāng)居民的獲得感、幸福感、安全感。
? ? ? 二、工作措施
（一）確保健康意識和“兩病”門診用藥保障政策宣傳全覆蓋
1.強化政策宣傳。堅持正確的輿論導(dǎo)向，通過廣播電視、報紙等傳統(tǒng)媒體和微信公眾號、短視頻等新媒體，以及經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)大廳、定點醫(yī)藥機構(gòu)的宣傳欄(屏),積極宣傳“兩病”門診用藥保障重要意義，營造良好社會氛圍。
2.提高全民健康意識。面向家庭和個人普及預(yù)防疾病、早診早治、治小病防大病、合理用藥等維護健康的知識，鼓勵全社會積極參與減鹽、減油、減糖，積極參與控?zé)熜袆?，培養(yǎng)健康飲食和生活習(xí)慣，讓健康生活方式和健康行為深入人心。
3.提高全民健康素養(yǎng)。把提升健康素養(yǎng)作為增進全民健康的前提，自2024年起全州居民健康素養(yǎng)水平較上年增長三個百分點以上。
(二)確?！皟刹 遍T診用藥保障人群全覆蓋
4.應(yīng)保盡保，整體納入。積極引導(dǎo)未參加職工基本醫(yī)療保險的“兩病”患者參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，確?！皟刹 被颊邞?yīng)保盡保。已納入我州衛(wèi)生健康部門規(guī)范化管理的城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病患者，但未享受“兩病”門診用藥保障待遇的參?；颊咦詣映蔀椤皟刹 遍T診用藥保障對象。2023年12月5日前，各縣（市）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)上傳醫(yī)保結(jié)算信息中有使用“兩病”用藥或診斷有血壓、血糖異常，但尚未標(biāo)識為“兩病”或門診慢性病患者的參保人員信息推送給同級衛(wèi)生健康部門進行核實；2023年12月20日前，由各縣（市）衛(wèi)生健康部門認真核實同級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)推送的已享受“兩病”門診用藥保障患者名單、梳理本地區(qū)規(guī)范化管理“兩病”人員數(shù)據(jù)，及時將患者信息提供同級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)；2023年12月31日前，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對經(jīng)核實應(yīng)納入及已納入規(guī)范化管理的“兩病”患者全部完成標(biāo)識，及時兌現(xiàn)待遇。
5.一站式受理。2024年1月1日起，“兩病”的認定和標(biāo)識工作由全州公立一級、二級定點醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)。經(jīng)全州公立一級、二級定點醫(yī)療機構(gòu)確診，需要服用降血壓、降血糖藥品、但達不到門診慢性病辦理條件的“兩病”參?；颊撸删驮\醫(yī)療機構(gòu)建立疾病健康檔案，同步在醫(yī)院醫(yī)保系統(tǒng)做好“兩病”門診信息標(biāo)識，即時享受待遇。“兩病”患者不再單獨辦理“兩病”就醫(yī)憑證，直接憑社會保障卡或電子醫(yī)保憑證就醫(yī)。
6.動態(tài)管理。醫(yī)保、衛(wèi)生健康部門進一步加強信息數(shù)據(jù)實時交換比對工作。縣（市）衛(wèi)生健康部門對動態(tài)納入衛(wèi)生健康部門基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)規(guī)范化管理的“兩病”患者，配合完成信息識別，實現(xiàn)及時保障，并于每月25日前將新增和減少人員名單推送給縣市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)?？h（市）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)上傳醫(yī)保結(jié)算信息中有使用“兩病”用藥或診斷有血壓、血糖異常，但尚未標(biāo)識為“兩病”或門診慢性病患者的參保人，于每月20日前將人員信息推送給同級衛(wèi)生健康部門進行核實，對經(jīng)核實應(yīng)納入規(guī)范化管理“兩病”患者，衛(wèi)生健康部門及時配合完成信息標(biāo)識。
7.提升服務(wù)能力。醫(yī)保、衛(wèi)生健康部門要加強對基層經(jīng)辦人員、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作人員(含家庭醫(yī)生)的政策、業(yè)務(wù)培訓(xùn)，不斷提升服務(wù)能力，提高“兩病”患者服務(wù)可及性。
(三)確保“兩病”門診用藥待遇保障政策全覆蓋
8.統(tǒng)一待遇保障。對達不到門診慢性病辦理條件但需服用降壓藥、降糖藥物的參保患者納入“兩病”門診用藥保障范圍，降壓藥、降糖藥的藥物納入普通門診支付范圍。高血壓和糖尿病參?；颊吣甓茸罡咧Ц断揞~分別調(diào)整為600元、650元，“兩病”并發(fā)的為700 元；年度最高支付限額與普通門診合并累計計算。對使用集采藥品的報銷比例調(diào)整為90%。
9.統(tǒng)一“兩病”用藥目錄。將國家醫(yī)保藥品目錄中符合降血壓、降血糖藥品全部納入“兩病”用藥范圍，按照國家藥品目錄使用規(guī)范予以保障，并根據(jù)國家藥品目錄調(diào)整情況同步調(diào)整。同時將已納入我省醫(yī)保支付范圍的院內(nèi)制劑納入“兩病”門診用藥保障范圍。
10.統(tǒng)一“兩病”門診用藥醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。“兩病”用藥中集中帶量采購中選藥品，以中選價格作為醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)；“兩病”用藥中的其它藥品以云南省藥品集中采購平臺實際采購價格作為醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。
11.做好政策銜接。對已納入門診慢性病或特殊疾病保障范圍“兩病”患者的待遇，繼續(xù)按現(xiàn)行政策執(zhí)行。慢性病門診待遇和“兩病”門診待遇不重復(fù)疊加，享受“兩病”門診待遇患者后期達到“兩病”慢性病辦理條件的，自辦理之日起享受“兩病”慢性病門診待遇，“兩病”門診待遇自動停止。
(四)確?！皟刹 庇盟幦巳航】倒芾砣采w
12.推進“兩病”“醫(yī)防融合”。衛(wèi)生健康部門要指導(dǎo)督促家庭醫(yī)生充分發(fā)揮作用，做好“兩病”患者健康管理，并將“兩病”管理有效性納入家庭醫(yī)生年度考核范圍，醫(yī)?；饟芨兜募彝メt(yī)生簽約服務(wù)費與服務(wù)質(zhì)量掛鉤。家庭醫(yī)生要為簽約“兩病”患者提供綜合性的醫(yī)防服務(wù)，每年不少于4次血壓、血糖監(jiān)測并規(guī)范記錄，對65歲及以上高齡老人和殘疾人開展上門送藥服務(wù)及健康教育全覆蓋；要把公共衛(wèi)生服務(wù)與臨床治療服務(wù)整合開展，對血糖、血壓異常問題的服務(wù)對象，及時引導(dǎo)其到醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范就診；要提高群眾疾病預(yù)防知識的知曉率、規(guī)范化管理率和合理用藥率，穩(wěn)步提高“兩病”患者的健康水平，確?！皟刹 被颊呒捌洳l(fā)癥患者住院率明顯下降。
13.完善績效考核機制。衛(wèi)生健康部門要將城鄉(xiāng)居民“兩病”門診用藥服務(wù)保障患者數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量，“兩病”患者的知曉率、規(guī)范化管理率納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目績效考核指標(biāo)體系。強化“兩病”患者健康績效考核結(jié)果的應(yīng)用，推動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力和質(zhì)量持續(xù)提升。
14.提高農(nóng)村地區(qū)服務(wù)可及性?？h（市）醫(yī)共體要加強對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療服務(wù)的指導(dǎo)，促進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力提升。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在向轄區(qū)內(nèi)居民提供“兩病”健康管理和診療服務(wù)的同時，要按照縣鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理要求，加強對村衛(wèi)生室的管理和指導(dǎo)，積極支持村衛(wèi)生室參與“兩病”的診治和用藥備藥、開方、取藥和配送服務(wù)，滿足群眾就近拿藥的需求。
(五)確?！皟刹 遍T診用藥供應(yīng)保障全覆蓋
15.增強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)藥品配備和使用。落實縣（市）醫(yī)共體在建立統(tǒng)一的藥品采購、供應(yīng)和配備使用的主體責(zé)任，實現(xiàn)基層醫(yī)療機構(gòu)藥品供應(yīng)和藥學(xué)服務(wù)與縣級醫(yī)院同質(zhì)化。將縣（市）醫(yī)共體為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)藥品采購配送的配送率、入庫率、品種滿足率、服務(wù)質(zhì)量等作為對縣（市）醫(yī)共體的考核指標(biāo)，與醫(yī)?？傤~預(yù)算指標(biāo)和績效考核掛鉤?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要根據(jù)服務(wù)人群合理儲備“兩病”基本用藥種類及數(shù)量，按《國家基層高血壓防治管理指南(2017)》和《國家基層糖尿病防治管理指南(2018)》保障“兩病”患者用藥需求。醫(yī)保部門要落實村衛(wèi)生室藥品采購醫(yī)保預(yù)付金，保障村衛(wèi)生室“兩病”用藥配備。
16.有效落實藥品集中招標(biāo)采購政策。各縣（市）要及時準(zhǔn)確統(tǒng)計基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)“兩病”集采藥品需求信息。以縣為單位建立“兩病”常用藥品清單，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)“兩病”門診用藥臨床用量大的集采藥品，實行協(xié)議定向采購，由州醫(yī)保局負責(zé)牽頭與集采藥品的中選企業(yè)協(xié)商談判，集中確定采購量和供應(yīng)期，保障藥品質(zhì)量和供應(yīng)。探索藥品采購資金由醫(yī)保部門與生產(chǎn)企業(yè)直接結(jié)算方式。聯(lián)動相關(guān)部門加強藥品配送企業(yè)的監(jiān)管?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要優(yōu)先使用國家基本藥物、國家集采藥品，集采范圍內(nèi)的“兩病”用藥使用量要優(yōu)先向基層醫(yī)療機構(gòu)傾斜。
17.拓寬“兩病”門診用藥服務(wù)范圍。進一步拓寬“兩病”門診用藥供應(yīng)保障渠道，依托慢特病門診購藥定點零售藥店，綜合考慮臨床價值、“兩病”患者的用藥需求及藥品價格等因素，將“兩病”用藥范圍內(nèi)部分藥品納入定點零售藥店醫(yī)保統(tǒng)籌支付，同步實現(xiàn)“兩病”患者線上線下一體化購藥和費用結(jié)算。納入試點藥店結(jié)算的“兩病”用藥范圍內(nèi)藥品，銷售價格不高于云南省藥品集中采購平臺掛網(wǎng)的藥品價格，并執(zhí)行藥品零差率銷售。
(六)確保“兩病”門診用藥保障監(jiān)管全覆蓋
18.規(guī)范“兩病”門診用藥行為。衛(wèi)生健康部門要加強對“兩病”門診用藥行為的規(guī)范和監(jiān)督，按照“兩病”診療指南和規(guī)范，加強對醫(yī)師治療行為的管理和監(jiān)督，促進“兩病”門診用藥規(guī)范合理。
19.加大打擊欺詐騙取醫(yī)?；鹆Χ?。醫(yī)保部門要加大“兩病”門診用藥費用監(jiān)管力度，實現(xiàn)“兩病”門診用藥監(jiān)管全流程全覆蓋。加強“兩病”門診處方審核，嚴(yán)厲打擊濫用輔助藥品、重復(fù)配藥、超量配藥、超范圍用藥、串換用藥等違法違規(guī)行為，提高醫(yī)?；鹗褂眯省室馓兹◎_取醫(yī)?；鸬亩c醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和個人，依法依規(guī)移交相關(guān)部門處理。
20.加強信息統(tǒng)計分析。按期調(diào)度“兩病”門診用藥保障進展情況，對享受“兩病”用藥專項保障、門診慢特病待遇政策的“兩病”人群，分類做好待遇享受人數(shù)、報銷費用、報銷比例等統(tǒng)計，定期分析統(tǒng)計結(jié)果，及時掌握群眾待遇享受情況，督促指導(dǎo)政策落實落細。
三、組織保障
(一)加強領(lǐng)導(dǎo)，提高站位。要高度重視“兩病”門診用藥保障工作，充分認識這項政策措施的重要意義，牢固樹立健康管理意識，確保群眾待遇享受落實到位。為推動工作落實、切實加強領(lǐng)導(dǎo)，州醫(yī)保局、財政局和衛(wèi)生健康委成立領(lǐng)導(dǎo)小組，共同指導(dǎo)推進各項工作；各縣（市）醫(yī)保、財政和衛(wèi)生健康部門要建立工作協(xié)同推進機制，研究解決具體工作中存在的難點堵點問題。
(二)壓實責(zé)任，協(xié)同推進。醫(yī)保部門牽頭梳理經(jīng)辦服務(wù)流程，優(yōu)化簡化辦理程序，加強基金監(jiān)管，提高基金保障績效。衛(wèi)生健康部門督促和指導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)做好“兩病”患者的基層醫(yī)療服務(wù)和健康管理工作，合理使用藥品，做好“兩病”防治的健康績效分析評價。
(三)加強調(diào)度，確保實效。各縣（市）醫(yī)保局和衛(wèi)生健康局于2024年6月15日、12月20日前，分兩次向上級對口部門報送“兩病”門診用藥保障和健康管理工作推進情況、存在問題和建議、下步工作措施等內(nèi)容工作總結(jié)。州醫(yī)保局會同州衛(wèi)生健康委將適時調(diào)度工作進展情況，并進行專項督導(dǎo)檢查，對推進不力的進行通報追責(zé)。
實施過程中遇到重大問題請及時向上級對口部門報告，對可復(fù)制、可推廣的好做法和先進典型，要及時報送。
聯(lián)系人及電話：范朝梅（州醫(yī)療保障局）,18908866363
郵箱：136780709@qq.com
孟海香（州衛(wèi)生健康委），15008856879
郵箱：njwsjf@163.com