各縣（區(qū)）醫(yī)保局，局機關各科室、各直屬單位：
??? 經研究，現將《大同市醫(yī)療保障局關于構建“15分鐘醫(yī)保服務圈”實施方案》印發(fā)給你們，請認真貫徹落實。
大同市醫(yī)療保障局
2023年9月26日
大同市醫(yī)療保障局關于構建“15分鐘醫(yī)保服務圈”實施方案
為完善醫(yī)保公共服務體系，切實打通醫(yī)保經辦“最后一公里”，提升參保群眾的獲得感和滿意度，根據省委省政府《關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（晉發(fā)〔2020〕17號），結合我市實際，在全市打造“15分鐘醫(yī)保服務圈”，特制定本方案。
一、總體要求
（一）指導思想
堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的二十大和習近平總書記考察調研山西重要講話重要指示精神。認真落實國家、省醫(yī)保工作會議部署，著力加強基層醫(yī)保經辦服務能力建設，依托基層醫(yī)療機構等服務場所成立“醫(yī)保服務站”，大力推進醫(yī)保公共服務體系下沉，打造優(yōu)質高效便捷安全規(guī)范的醫(yī)保公共服務，推動醫(yī)保經辦事業(yè)高質量發(fā)展。
（二）工作原則
根據《山西省“十四五”醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展規(guī)劃》文件精神，圍繞醫(yī)療保障方面群眾所需、所盼、所想，為參保群眾提供更加貼心的服務，依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街）黨群服務中心、廠礦學校、銀行網點等，設立醫(yī)保服務站，構建“15分鐘醫(yī)保服務圈”。醫(yī)保服務站的設置要堅持以下原則。
一要堅持注重實效的原則。把服務群眾頻次最高、來回跑腿次數最多的醫(yī)保事項下放，講求實效，防止形式主義，確保能“放得下，接得住”。
二要堅持統(tǒng)籌推進的原則。將醫(yī)保服務站成立與門診慢性病管理、門診統(tǒng)籌、“兩病”門診用藥保障、參保繳費等工作相結合，統(tǒng)籌考慮，協(xié)調推進。
三要堅持傳統(tǒng)服務方式與智能化服務創(chuàng)新并行原則。發(fā)揮醫(yī)保服務站服務“一老一小”、就近方便、協(xié)助辦理的作用，解決老年人等群體線上服務不適用，滿足不會上網、不會使用智能手機老年人等群體的特殊需要。
四要堅持先易后難的原則。優(yōu)先選擇積極性高、服務意愿強的基層醫(yī)療機構開展工作，優(yōu)先選擇人口比較集中、面積比較大的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)，優(yōu)先選擇醫(yī)療技術力量比較強的、且有區(qū)域代表性的基層醫(yī)療機構開展本工作，突出重點，分類實施，以點帶面，逐步推進。
（三）工作目標
結合我市實際情況，突出重點、分步實施，統(tǒng)籌安排，有序推動構建“15分鐘醫(yī)保服務圈”工作。
啟動實施階段。在充分調研的基礎上，摸清底數，由易到難啟動服務圈工作，實施“百家醫(yī)保服務站工程”。到今年年底前，依托有醫(yī)保信息系統(tǒng)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等機構，在全市建立100家“醫(yī)保服務站”。其中：平城區(qū)3家，云州區(qū)9家，云岡區(qū)6家，新榮區(qū)10家，陽高縣15家，天鎮(zhèn)縣10家，渾源縣15家，靈丘縣15家，廣靈縣10家，左云縣10家。
推廣應用階段。到2024年底前，逐步在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街）黨群服務中心、村衛(wèi)生室、廠礦學校、銀行網點等推廣經辦醫(yī)保業(yè)務，全力打造400個醫(yī)保服務站，市本級及各縣（區(qū)）打造1至2家精品醫(yī)保服務站。
二、星級管理
按照“星級評定、動態(tài)管理、方便群眾”的原則，醫(yī)保服務站實行星級化管理，二星級起步，共分4個等級，根據醫(yī)保服務站服務能力、業(yè)務范圍、場所面積、硬件設施等方面，負責不同的醫(yī)保經辦服務事項，同時量化考核指標，形成網格化的醫(yī)保服務站服務體系。各縣（區(qū)）結合實際，對應相應的服務事項，申報相應的星級服務站點，各縣（區(qū)）醫(yī)保局驗收后授予星級服務牌匾。
三、工作職能
按照“應進必進、充分授權”的原則，將與服務對象密切相關的高頻次服務事項全部納入醫(yī)保服務站辦理。
（一）二星級醫(yī)保服務站主要服務事項：
（1）醫(yī)保政策咨詢和宣傳；（2）推廣醫(yī)保電子憑證激活使用及相關信息查詢；（3）城鄉(xiāng)居民參保查詢（登記）；（4）個人賬戶余額查詢；（5）參保人員參保信息查詢；（6）特殊人群（80歲以上高齡、重度殘疾、留守兒童）醫(yī)保業(yè)務代辦。
（二）三星級醫(yī)保服務站主要服務事項：
（1）醫(yī)保政策咨詢和宣傳；（2）推廣醫(yī)保電子憑證激活使用及相關信息查詢；（3）城鄉(xiāng)居民參保登記；（4）城鄉(xiāng)居民住院費用手工報銷受理、初審；（5）城鄉(xiāng)居民異地就醫(yī)醫(yī)療救助費用手工報銷受理、初審；（6）城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！伴T診兩病”鑒定、直接報銷；（7）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌直接報銷；（8）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診慢性病直接報銷；（9）職工醫(yī)保門診慢性病直接報銷；（10）參保人員參保信息查詢；（11）特殊人群（80歲以上高齡、重度殘疾、留守兒童）醫(yī)保業(yè)務代辦。
（三）四星級醫(yī)保服務站主要服務事項：
（1）醫(yī)保政策咨詢和宣傳；（2）推廣醫(yī)保電子憑證激活使用及相關信息查詢；（3）職工參保登記；（4）單位參保信息變更登記；（5）職工參保信息變更登記；（6）參保單位參保信息查詢；（7）參保人員參保信息查詢；（8）出具《參保憑證》；（9）異地安置退休人員備案受理工作；（10）職工醫(yī)保門診慢性病直接報銷；（11）特殊人群（80歲以上高齡、重度殘疾、留守兒童）醫(yī)保業(yè)務代辦。
（四）五星級醫(yī)保服務站主要服務事項：
（1）醫(yī)保政策咨詢和宣傳；（2）推廣醫(yī)保電子憑證激活使用及相關信息查詢；（3）城鄉(xiāng)居民參保登記；（4）職工參保登記；（5）單位參保信息變更登記；（6）職工參保信息變更登記；（7）參保單位參保信息查詢；（8）參保人員參保信息查詢；（9）出具《參保憑證》；（10）城鄉(xiāng)居民住院費用手工報銷受理、初審；（11）城鄉(xiāng)居民異地就醫(yī)醫(yī)療救助費用手工報銷受理、初審；（12）城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！伴T診兩病”鑒定、直接報銷；（13）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌直接報銷；（14）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診慢性病直接報銷；（15）職工醫(yī)保門診慢性病直接報銷；（16）異地安置退休人員、異地長期居住人員備案受理工作；（17）特殊人群（80歲以上高齡、重度殘疾、留守兒童）醫(yī)保業(yè)務代辦；（18）承擔醫(yī)保業(yè)務試點工作。
四、建設標準
各醫(yī)保服務站按照“一到位五統(tǒng)一”的標準進行建設。
（一）服務場所到位
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心等在原醫(yī)療保險辦公室（簡稱“醫(yī)保辦”）基礎上，統(tǒng)籌設立醫(yī)保服務站，進行合署辦公，承擔原醫(yī)保辦的所有職能，并承接醫(yī)保經辦服務事項。
無醫(yī)保辦的機構，結合工作實際組建工作隊伍，設立相應的醫(yī)保服務站，至少設置1個醫(yī)保服務窗口，并配置相關設備及便民設施?；A條件較好的服務站可設置咨詢引導、自助服務等。
（二）統(tǒng)一服務標識
醫(yī)保服務站懸掛統(tǒng)一的牌匾，懸掛于顯著置，保持牌匾整潔規(guī)范。
（三）統(tǒng)一信息系統(tǒng)
統(tǒng)一使用山西醫(yī)保信息平臺和醫(yī)保專網，根據各服務站的級別及承辦事項，設置系統(tǒng)權限，開展經辦服務。
（四）統(tǒng)一經辦流程
由市醫(yī)保中心根據各醫(yī)保服務站承辦事項，統(tǒng)一制作操作手冊，規(guī)范業(yè)務經辦流程，統(tǒng)一服務標準。
（五）統(tǒng)一規(guī)范管理
醫(yī)保服務站業(yè)務指導由各縣（區(qū)）醫(yī)保局負責，各醫(yī)保服務站配備專（兼）職工作人員，設立醫(yī)保服務窗口。建立經辦事項工作臺賬，做到可追溯、可查驗。
（六）統(tǒng)一人員培訓
正式辦理業(yè)務前，由市、縣（區(qū)）醫(yī)保局組織對醫(yī)保服務站工作人員進行政策講解和實操培訓，確保工作人員能夠獨立開展有關工作。
五、組織機構
為深入推進“15分鐘醫(yī)保服務圈”建設工作，市醫(yī)保局成立工作領導小組。
組 ?長：王軍文??市醫(yī)療保障局黨組成員、副局長
副組長：孫??峰??市醫(yī)療保險服務中心主任
成??員：安劍鋒??市醫(yī)療保障局辦公室主任
????????李瑞青 ?市醫(yī)療保障局規(guī)劃財務和法規(guī)科科長
????????竇學蘭 ?市醫(yī)療保障局待遇保障科科長
????????祁宏玉 ?市醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務管理科科長
????????馬朝旭 ?市醫(yī)療保險服務中心副主任
領導小組下設辦公室，辦公室設在市醫(yī)保局辦公室，負責統(tǒng)籌協(xié)調推進“15分鐘醫(yī)保服務圈”建設工作。
六、經費保障
縣（區(qū)）醫(yī)保服務站的建設資金保障由各縣（區(qū)）負責，主要解決設備購置、站點開辦等費用。
七、工作安排
（一）調查研究階段（8月底）。市、縣（區(qū)）醫(yī)保局對照建設方案要求，深入開展醫(yī)保經辦服務情況調研，摸清我市各級醫(yī)保經辦服務現狀和服務對象實際需求底數，因地制宜做好試點選擇工作。
（二）建設實施階段（9月-10月）。市、縣（區(qū)）醫(yī)保部門根據“15分鐘醫(yī)保服務圈”實施方案，健全醫(yī)保信息網絡，全面啟動建設工作。強化指導督促，抓好經辦服務下沉，規(guī)范場所設置，全面落實醫(yī)保服務站建設各項目標任務。
（三）試行完善階段（11－12月）。對照建設工作要求，按照星級服務網點建設要求，選擇成熟的場所，建設醫(yī)保服務站，根據辦理事項，評定相應的星級標準，開展試運行。
（四）長效鞏固階段（2024年）。結合實施方案，因地制宜，擴大醫(yī)保服務圈服務范圍，在有條件的場所，逐步推廣醫(yī)保服務站點建設，完善15分鐘醫(yī)保服務圈建設，持續(xù)開展自查自評和整改完善工作，建立長效管理機制、動態(tài)調整機制，收集整理醫(yī)保服務站服務信息，做好滿意度測評，及時總結“15分鐘醫(yī)保服務圈”可復制可推廣的經驗做法。
八、工作要求
（一）加強組織領導。構建“15分鐘醫(yī)保服務圈”是服務群眾的民生實事，要建立市縣聯建共建格局，各縣（區(qū)）要高度重視，把成立醫(yī)保服務站作為今明兩年加強基層經辦服務的重點工作來抓。明確責任、細化分工，切實做到有人抓、有人管、有人辦，強化人員、設備配備置和日常辦公保障。不斷加大推進力度，高水平推進基礎醫(yī)保體系建設，不斷提高醫(yī)保經辦服務的可及性。各縣（區(qū)）醫(yī)保局要認真解決醫(yī)保服務站在創(chuàng)建過程中遇到的困難，并嚴肅查處有違規(guī)行為的服務站。
（二）加強保障支持。市醫(yī)保局抓好統(tǒng)籌協(xié)調，做好醫(yī)保工作的業(yè)務培訓指導，采取以會代訓、專題培訓、選派到上級機關培訓等方式，加強對醫(yī)保服務站工作人員培訓，提高工作人員的能力和水平。市、縣（區(qū)）醫(yī)保局密切配合，有序推進，確保服務場所、網絡建設、培訓學習等方面及時保障到位。
（三）加強宣傳引導。按照“全面推進、突出亮點”的思路，各級醫(yī)保部門要進一步加強醫(yī)保政策宣傳，充分利用報紙、電視、網絡和新媒體等廣泛宣傳醫(yī)保工作，推動參保群眾及時熟悉“15分鐘醫(yī)保服務圈”功能定位、服務范圍、服務內容、服務流程等內涵，打造一批模范示范點。持續(xù)提升參保群眾知曉率、使用率和滿意度，切實營造全社會廣泛參與、共建共享的良好氛圍。