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序號(hào)
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考評(píng)要點(diǎn)
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考評(píng)細(xì)則及分值
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評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)
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得分
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減分
理由
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一
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服務(wù)條件（60分）
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1
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科室設(shè)置（15分）
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1．醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)院長由中級(jí)職稱及以上醫(yī)師負(fù)責(zé)，且第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（2分）
2．醫(yī)院臨床科室設(shè)置至少有精神科男病房、女病房和門診等科室，每兩層樓最少要有一個(gè)護(hù)理單元。（4分）
3．醫(yī)院行政科室設(shè)置至少有醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護(hù)理部（可含院感）（3分）。醫(yī)務(wù)科須由具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格人員負(fù)責(zé)，質(zhì)控科須由中級(jí)職稱以上醫(yī)師負(fù)責(zé)，護(hù)理部須由護(hù)師以上人員負(fù)責(zé)。（3分）
4．醫(yī)院功能科設(shè)置至少有藥劑科、檢驗(yàn)科、醫(yī)學(xué)影像科、心電圖室，并提供相應(yīng)服務(wù)。（2分）
5．醫(yī)院需設(shè)置有病案室。（1分）
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1．醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)院長非中級(jí)職稱及以上醫(yī)師負(fù)責(zé)的（減1分）；第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)不在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)（減1分）。
2．現(xiàn)場(chǎng)查看科室設(shè)置、人員配備。男女病房應(yīng)有所區(qū)分，每間病房必須成為獨(dú)立空間，不形成獨(dú)立空間的（減3分）。門診坐診醫(yī)生不具備精神衛(wèi)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)的，視同無門診（減0.5分）。兩層樓只有一個(gè)護(hù)理單元的（減1分）；每層樓缺醫(yī)師辦公室／護(hù)士辦公室／治療室（含處置室）／搶救室，缺項(xiàng)（減0.5分／項(xiàng)），治療室與處置室布局不符合要求的（減0.5分）。如果醫(yī)院住院樓僅為一層，分為男女病區(qū)的，每個(gè)區(qū)至少一個(gè)護(hù)理單元，每個(gè)區(qū)必須獨(dú)立設(shè)置醫(yī)師辦公室／護(hù)士辦公室／治療室（含處置室）／搶救室），相關(guān)考核同上。該項(xiàng)可負(fù)分。
3．查文件資料。須有醫(yī)院文件支持，醫(yī)院行政科室設(shè)置，缺項(xiàng)（減1分／項(xiàng)）。二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)每個(gè)醫(yī)療行政科室要求獨(dú)立辦公室，相同職能部門可合并辦公，無獨(dú)立辦公室的（減1分／科）。醫(yī)務(wù)科非由執(zhí)業(yè)醫(yī)師負(fù)責(zé)的（減1分）；質(zhì)控科非由中級(jí)職稱以上醫(yī)師負(fù)責(zé)的（減1分）；護(hù)理部非由護(hù)師以上人員負(fù)責(zé)的（減1分）。該項(xiàng)可負(fù)分。
4．現(xiàn)場(chǎng)查驗(yàn)。功能科室設(shè)置缺少藥劑科、檢驗(yàn)科、醫(yī)學(xué)影像科、心電圖室的，缺項(xiàng)（減0.5分／項(xiàng)），各功能科室只設(shè)置未正常提供服務(wù)的，不計(jì)入。
5．現(xiàn)場(chǎng)查驗(yàn)。未設(shè)置單獨(dú)病案室的（減0.3分），無專職病案管理人員的（減0.2分），無專用的歸檔病歷保存間的（減0.2分），歸檔病歷存放雜亂無章、不夠規(guī)范的（減0.3分）。注：病例管理統(tǒng)一規(guī)范，需有唯一識(shí)別的病案號(hào)，并能快速查找獲得病例。
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2
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人員配置（25分）
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相關(guān)醫(yī)務(wù)人員配備情況（25分）。本項(xiàng)可負(fù)分。
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通過查看醫(yī)師、護(hù)士注冊(cè)網(wǎng)，視頻監(jiān)控以及實(shí)際排班或電話、現(xiàn)場(chǎng)核查等方式進(jìn)行考核，只注冊(cè)但不在崗人員的以及第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)不在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不計(jì)入。
1．本機(jī)構(gòu)精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師（不含助理）?名，其中精神病學(xué)主治醫(yī)師名，精神病學(xué)副主任以上醫(yī)師名；本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)護(hù)士名，其中主管護(hù)師以上職稱的護(hù)士名。
（1）一級(jí)精神病醫(yī)院，至少有3名精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師，其中至少有1名精神科主治醫(yī)師，全院至少有10名護(hù)士。精神科主治醫(yī)生每缺一名，減5分；精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)生每缺一名，減4分；護(hù)士每缺1名，減3分。本項(xiàng)可負(fù)分。（2）二級(jí)精神病醫(yī)院，至少3名精神病學(xué)主治以上醫(yī)師，其中至少有1名精神病學(xué)副主任醫(yī)師，（≤150張編制床位最少配備3名精神病學(xué)主治及以上醫(yī)師，每增加50張床位增加1名精神病學(xué)主治以上醫(yī)師）；全院至少有15名護(hù)士、全院至少有2名具有主管護(hù)師以上職稱的護(hù)士，（≤150張床位最少配備15名護(hù)士，每增加10張床位增加1名護(hù)士）。缺精神科副主任醫(yī)師，減5分；每缺一個(gè)精神科主治醫(yī)師，減4分；每缺一個(gè)主管護(hù)師，減4分；護(hù)士每缺1名，減3分。本項(xiàng)可負(fù)分。（3）三級(jí)精神病醫(yī)院在二級(jí)精神病醫(yī)院的基礎(chǔ)上，每臨床科室至少有1名具有副主任醫(yī)師以上職稱的精神科醫(yī)師（不含多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師），至少有1名具有主管護(hù)師以上職稱的護(hù)士；每缺1名精神科副主任醫(yī)師，減5分；每缺一名精神科主治醫(yī)師，減4分；每缺1名主管護(hù)師，減4分。
以上，不超25張床位的（≤25）不納入每50張床位計(jì)算；考核年度內(nèi)實(shí)際住院人數(shù)低于編制床位數(shù)的，以該年度各月份中最高實(shí)際住院人數(shù)進(jìn)行計(jì)算。
2．相關(guān)功能科室人員需配備相關(guān)人員，其中檢驗(yàn)科最少2人（最少一人為檢驗(yàn)士以上資格，另一人為檢驗(yàn)師以上任職資格），藥劑科最少2人（其中最少要有一名初級(jí)藥師以上職稱，另外一名必須為藥士以上資質(zhì)），醫(yī)學(xué)影像科最少1人。配備人員不符合以上條件的（減1分／人），兼職情況不計(jì)入。
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3
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服務(wù)能力（15分）
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1．住院病房情況（3分）
2．超床位收治病人（按核定床位數(shù)收治病人）（3分）。
3．精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師管床患者數(shù)（6分）；在院患者與執(zhí)業(yè)護(hù)士的比例（3分）。（患護(hù)比例：按患者人數(shù)除以護(hù)士人數(shù)）
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1．核定床位張，實(shí)際開放床位張。其中3人間以下房間（共張），4－9人間共間（共張），10人間（含）間（共張），大于10人間以上房間間（共張）。10張病床以上的病房占總病房比例超10％的（超過部分不足5％計(jì)為5％，減1.5分；超過部分大于5％、小于等于10％的，計(jì)為10％，減3分）。本項(xiàng)可負(fù)分。
2．有無超床位收治病人，超床位收治病人比例≤5％得滿分；比例＞5％減3分；＞10％以上的，本大項(xiàng)不得分。
3．在院患者?名（請(qǐng)注意清點(diǎn)實(shí)際留住醫(yī)院的患者人數(shù)）。本機(jī)構(gòu)實(shí)際每名精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師（不含助理）管床患者平均數(shù)≤25（6分），26～35（減3分），＞36本項(xiàng)不得分；患護(hù)比例≤10（3分），11－15（減2分），≥16本項(xiàng)不得分。
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4
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醫(yī)療設(shè)備配備
（4分）
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1．醫(yī)療設(shè)施設(shè)備能滿足?？崎_展全部技術(shù)項(xiàng)目需要，具有適宜性，有影像類、檢驗(yàn)類、監(jiān)護(hù)搶救類、治療類設(shè)備（4分）。
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精神病醫(yī)院基本設(shè)備應(yīng)有：供氧裝置、呼吸機(jī)、洗胃機(jī)、電動(dòng)吸引器、心電圖機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、氣管切開包、顯微鏡、血液分析儀、自動(dòng)化分析儀、血?dú)夥治鰞x、恒溫箱、離心機(jī)、超凈操作臺(tái)、電動(dòng)振蕩器、電冰箱、X光機(jī)、腦電地形圖儀、腦血流圖儀、B超、常用處置器械、體療設(shè)備、超聲治療儀、音頻電療儀、音樂治療儀、生物反饋治療機(jī)、電視機(jī)、擴(kuò)音機(jī)、儲(chǔ)存柜、紫外線燈、高壓滅菌設(shè)備、洗衣機(jī)，每缺一項(xiàng)設(shè)備，減1分，減完為止。（注：如有新儀器涵蓋相關(guān)功能的，計(jì)入）
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5
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消毒隔離（1分）
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1．科室消毒隔離符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》等要求（0．7分）。
2．?餐飲潔具消毒符合要求（0．3分）。
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1．環(huán)境布局：室內(nèi)物品擺放與清潔度、分區(qū)合理，潔污分流、設(shè)置隔離病房（不符減0.1分）。
2．消毒劑、滅菌劑：濃度達(dá)標(biāo)、日常監(jiān)測(cè)、使用有效期（不符減0.1分）。
3．隔離與消毒：診療用物的清潔消毒、床單位消毒、衛(wèi)生潔具消毒等，符合醫(yī)院感染管理要求。空氣消毒及登記記錄完善。病人安置及隔離方式正確、有標(biāo)示（標(biāo)識(shí)）（不符減0.1分）。
4．空氣消毒機(jī)／空調(diào)系統(tǒng)的維護(hù)：查維護(hù)、保養(yǎng)記錄，空氣消毒機(jī)＼空調(diào)系統(tǒng)維護(hù)每半年一次（科室申請(qǐng)記錄）；設(shè)施運(yùn)行正常，在有效期內(nèi)（不符減0.1分）。
5．無菌操作：查無菌物品有效期、擺放次序、無菌操作，（醫(yī)務(wù)人員）著裝清潔規(guī)范，一人一用一消毒滅菌（不符減0.1分）；
6．一次性物品：一人一用一廢棄，無過期，按要求保管（不符減0.1分）。
7．定期進(jìn)行消毒效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：每季度監(jiān)測(cè)，結(jié)果達(dá)標(biāo)，超標(biāo)一周內(nèi)整改（不符減0.1分）。
8．配餐室環(huán)境潔凈、布局分區(qū)合理，集中統(tǒng)一開餐的病區(qū)配備餐具消毒柜、設(shè)備專用、運(yùn)行良好（不符減0.1分）；餐具干凈、清洗符合要求（不符減0.1分）；定時(shí)按要求對(duì)餐飲具消毒、有記錄可查（不符減0.1分）；封閉式精神科病房住院患者飲用水符合要求，盛裝容器定時(shí)清洗（不符減0.1分），食物存放符合要求（不符減0.1分）。此項(xiàng)可負(fù)分。
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二
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醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全（25分）
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6
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醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度（8分）本項(xiàng)可負(fù)分。
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1．首診負(fù)責(zé)制度：建立與醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力相符的（也即能實(shí)現(xiàn)的）首診負(fù)責(zé)制度，以及與該醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力相符的流程。
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制度或流程內(nèi)容與現(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)配備的人員技術(shù)或科室條件不相符的（減1分）。
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2．三級(jí)查房制度：①建立三級(jí)查房制度；②各級(jí)醫(yī)師按規(guī)定查房，查房內(nèi)容符合要求；③查房規(guī)范，準(zhǔn)備充分，人員齊全。
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1．有三級(jí)查房制度與流程，制度或流程任何一項(xiàng)缺失（減0.5分）。
2．每周至少有一次以上上級(jí)醫(yī)師查房，病重、病危病人每日均有上級(jí)醫(yī)師查房。缺項(xiàng)（減0.5分／次）。
3．對(duì)新入院病人首次查房：A、B型病人三級(jí)醫(yī)師應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)完成首次查房，C、D型病人三級(jí)醫(yī)師應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)完成首次查房，緊急情況隨叫隨到并做好記錄。缺項(xiàng)（減0.5分／次）。
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3．疑難病例討論制度：①建立疑難病例討論制度，符合疑難病例討論條件者均需組織討論；②科內(nèi)討論和院內(nèi)討論的組織符合相應(yīng)的要求，并有記錄。
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1．有疑難病例（定義：經(jīng)長期治療后病情并無改善的病例）討論制度與流程，制度或流程任何一項(xiàng)缺失（減0.5分）；臨床科室應(yīng)做好疑難病例討論記錄臺(tái)賬，無臺(tái)賬記錄的，減1分。
2．凡入院1周以上診斷不明或者療效較差的病例，住院期間相關(guān)檢查有重要發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致診療方案的重大改變，應(yīng)進(jìn)行科室疑難病例討論。討論情況分別記入病志和專設(shè)的疑難病例討論本中。每月至少兩例，少一例（減0.5分）。
3．疑難病例討論記錄應(yīng)包括患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、診斷、討論意見、討論結(jié)果及下一步治療方案。少一項(xiàng)（減0.2分）。
4．疑難病例討論記錄應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)完成，科主任應(yīng)于48小時(shí)內(nèi)審核簽名。缺記錄（減1分）；未按時(shí)間完成（減0.5分／次）。
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4．會(huì)診制度（1分）：①建立會(huì)診制度，并按照制度要求開展相關(guān)會(huì)診；②申請(qǐng)會(huì)診單填寫清晰主題明確，程序準(zhǔn)確，到位及時(shí)，會(huì)診記錄書寫格式內(nèi)容符合要求；③院外會(huì)診申請(qǐng)符合規(guī)定，醫(yī)師外出會(huì)診遵守相關(guān)規(guī)定。
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1．有會(huì)診制度與流程，制度或流程任何一項(xiàng)缺失（減0.5分）；?制度或流程內(nèi)容與現(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)的人員技術(shù)能力配備不相符的（減0.5分）。注：會(huì)診包括院內(nèi)會(huì)診、院外會(huì)診等。
2．申請(qǐng)科室會(huì)診單會(huì)診目的書寫明確。會(huì)診科室有詳細(xì)的指導(dǎo)意見，包括具體使用藥物名稱及藥物劑量等。內(nèi)容不詳（減0.2分／項(xiàng)）。
3．院外會(huì)診及醫(yī)師外出會(huì)診必須經(jīng)醫(yī)務(wù)科備案，缺少備案（減0.5分／例）。
注：無具體病例情況下可模擬病案，請(qǐng)高職稱醫(yī)師會(huì)診。
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5．危重病例搶救制度（1分）：①建立危重病例管理和報(bào)告制度；②有科內(nèi)搶救組織，并開展演練培訓(xùn)；③搶救設(shè)備齊全，流程合理；④各種記錄及時(shí)，詳細(xì)。
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1．有危重病例搶救制度與流程，制度或流程任何一項(xiàng)缺失（減0.5分）；?制度或流程內(nèi)容與現(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)的人員技術(shù)能力配備不相符的，減0.5分。
2．有危重病例時(shí)需在交接班本上詳細(xì)記錄并進(jìn)行床頭交接班。交接班缺記錄（減0.5分／次），記錄不完整（減0.2分／次）。
3．科內(nèi)無危急重癥患者搶救小組減2分。有工作制度、搶救流程并定期開展演練，有演練記錄，缺項(xiàng)（減0.5分／項(xiàng)）。
4．科內(nèi)有《急危重癥搶救記錄本》，及時(shí)登記并對(duì)搶救內(nèi)容進(jìn)行評(píng)價(jià)分析。缺記錄（減0.5分／次），缺評(píng)價(jià)分析（減0.3分／次）。
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6．值班與交接班制度（1分）：①建立值班與交接班制度，科室有交接班登記本，并規(guī)范執(zhí)行交接班制度；②危重病例重點(diǎn)交接班，有記錄可查。
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1．有值班與交接班制度與流程，制度或流程任何一項(xiàng)缺失（減0.5分）。
2．科室無排班本（減0．3分）。詳細(xì)記錄一、二線醫(yī)師值班名單，并有值班人員聯(lián)系方式，排班不規(guī)范（減0．1分／次）。
3．科室無交接班登記本（減0.5分）。對(duì)每日病重病危病人、新入院病人、需緊急處理病人（如高熱病人、急腹癥病人等）必須有詳細(xì)交班記錄，缺項(xiàng)（減0．3分／次）。電子交接班要有紙質(zhì)存檔，有交接班人員手簽，若無手簽（減0.2分／次）。
4．病人主管醫(yī)師變動(dòng)時(shí)，交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成，接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成，缺項(xiàng)（減0．1分／項(xiàng)）。
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7．危急值報(bào)告制度（1分）：①建立臨床危急值報(bào)告管理制度；②臨床危急值報(bào)告接收處置規(guī)范。③各科室有臨床危急值記錄本（含檢驗(yàn)科、影像檢查科）。
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1．有臨床危急值報(bào)告管理制度與流程，制度或流程任何一項(xiàng)缺失（減0.5分）。
2．臨床、醫(yī)技科室有專門的《危急值報(bào)告記錄本》，缺記錄本（減0．2分）。
3．臨床醫(yī)師需6小時(shí)內(nèi)在病程記錄中詳細(xì)記錄“危急值”報(bào)告時(shí)間、檢查結(jié)果、處理、轉(zhuǎn)歸情況，處理時(shí)間具體記錄到時(shí)與分。缺記錄（減0.5分／次），時(shí)間、檢查結(jié)果、處理、轉(zhuǎn)歸記錄不準(zhǔn)確或缺失（減0.2分／項(xiàng)）。
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8．死亡病例討論制度?（1分）：①建立死亡病例討論制度；②有死亡病例討論記錄本。③有記錄可查。
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1．有死亡病例討論制度與流程，制度或流程任何一項(xiàng)缺失（減0.5分）。
2．各臨床科室要有死亡病例討論記錄本，無記錄本（減1分）；有死亡記錄病例不記錄或漏記錄的，發(fā)現(xiàn)一例扣1分，本項(xiàng)目可扣至負(fù)數(shù)。
3．?死亡病例討論應(yīng)在1周內(nèi)完成，由科主任及以上職務(wù)人員主持，主管醫(yī)師報(bào)告，上級(jí)醫(yī)師補(bǔ)充，并審閱簽字，缺項(xiàng)（減0.2分／次），記錄不詳盡（減0.1分／項(xiàng)）。
注：無具體死亡病例情況下可模擬，分析可能導(dǎo)致死亡的因素。
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7
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病歷質(zhì)量管理（4分）本項(xiàng)可負(fù)分。
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1．建立病歷書寫與管理制度，病歷書寫符合《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定》（第三版）要求。
2．質(zhì)量管理相關(guān)部門對(duì)病歷書寫情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查并提出整改措施。
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1．抽查門診或急診病歷5份，查看其基本信息及書寫是否符合《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定》（第三版），書寫了門診病歷，但不規(guī)范者，缺項(xiàng)（減0．3分／項(xiàng)，減完1分為止）。
2．缺病歷書寫與管理制度（減0.5分）。抽查5份出院精神科病歷（不同病種），乙級(jí)病歷（減1分／份），丙級(jí)病歷（減3分／份）。
3．職能管理部門應(yīng)定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)分析，至少每季度一次（缺一次減1分）。
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8
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診療規(guī)范（10分）本項(xiàng)可負(fù)分。
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1．管理制度（0．3分）。
2．開展臨床操作技術(shù)規(guī)范和臨床診療指南的培訓(xùn)并有記錄，相關(guān)職能科室對(duì)執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查、記錄和處理整改措施（0.7分）。
3．臨床用藥規(guī)范（首發(fā)患者單一用藥，合并抗精神病藥物符合相關(guān)指征、合理），相關(guān)醫(yī)學(xué)檢查規(guī)范以及轉(zhuǎn)診機(jī)制規(guī)范。（9分）
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1．缺技術(shù)指南／診療規(guī)范或《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》所要求的告知、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、病情評(píng)估等制度不全者（減0．3分）
2．缺乏對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)相關(guān)資料（培訓(xùn)安排、簽到表、培訓(xùn)內(nèi)容、相關(guān)影像資料）減0.2分；缺職能部門督導(dǎo)檢查記錄（記錄至少包含檢查實(shí)施、發(fā)現(xiàn)的問題、整改措施、通報(bào)）減0．3分；記錄不全者，減0．2分。
3．抽取5份在架病歷?；颊叩牟∏樵u(píng)估與制定診療方案不相符或缺評(píng)估的（減3分／份）；合并用藥不合理、不規(guī)范以及在病例中未描述者（減3分／份）；調(diào)整治療方案的依據(jù)在病歷中未描述的（減3分／份）；缺基本檢查或檢查項(xiàng)目不規(guī)范、復(fù)查不及時(shí)（減1分／份）；診斷不符合的（減5分／份）；未及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院高級(jí)（或副高）醫(yī)師會(huì)診或轉(zhuǎn)診，或未執(zhí)行上級(jí)要求的（減2分／份）。注：每份病例以最高扣分點(diǎn)計(jì)入，不累計(jì)扣分。
注：下列情況應(yīng)向上一級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診或會(huì)診：（1）7天內(nèi)未能明確診斷的；（2）危險(xiǎn)性評(píng)估3級(jí)及以上、藥物中毒、粒細(xì)胞缺乏、嚴(yán)重軀體疾病、嚴(yán)重抑郁狀態(tài)、嚴(yán)重拒食狀態(tài)、精神運(yùn)動(dòng)性興奮、暴力行為、木僵狀態(tài)、持續(xù)抽動(dòng)或抽搐或持續(xù)驚恐發(fā)作等持續(xù)2周以上未能控制的；（3）伴有傳染病的；（4）出現(xiàn)意識(shí)障礙或昏迷狀態(tài)或譫妄狀態(tài)或衰竭狀態(tài)的。
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9
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醫(yī)療安全管理
（3分）該項(xiàng)可負(fù)分。
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1、建立醫(yī)療糾紛處理制度與操作流程；建立醫(yī)療安全不良事件上報(bào)管理制度并實(shí)施；建立相關(guān)事件應(yīng)急預(yù)案（跌倒、墜床、噎食、窒息、自殺、暴力攻擊、擅自離院等意外事件）并培訓(xùn)。
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1．無醫(yī)療糾紛處置管理辦法和操作流程的，減0.5分；無醫(yī)療糾紛處置部門或歸口部門、無相關(guān)記錄的，減0.5分；醫(yī)院未組織醫(yī)療糾紛講評(píng)、案例分析等講座、培訓(xùn)資料的，減0.5分。
2．缺醫(yī)療安全（不良）事件和隱患報(bào)告制度與工作流程的，減0.5分；缺上報(bào)事件登記、處置、抽查的，減0.5分；抽查2名醫(yī)務(wù)人員了解對(duì)不良事件報(bào)告制度，不知曉或不熟悉的，減0.25分／名。
3．缺意外事件的應(yīng)急預(yù)案的，減0.5分／項(xiàng)；缺培訓(xùn)及演練，工作人員不熟悉或不能實(shí)施的，減1分。
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三
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護(hù)理質(zhì)量（15分）
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10
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臨床護(hù)理管理
（6分）
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現(xiàn)場(chǎng)查看，訪談患者、陪護(hù)、護(hù)士、醫(yī)師等：了解病區(qū)環(huán)境、探陪情況、基本服務(wù)設(shè)施、護(hù)理排班等是否符合要求；了解護(hù)患溝通、醫(yī)護(hù)溝通情況；了解護(hù)理管理工作是否貼近臨床、貼近患者等。
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1．病區(qū)安靜、整潔、舒適、安全、有序，落實(shí)探視、陪護(hù)制度（0.2分）。
2．病區(qū)分區(qū)合理，清潔工具分區(qū)使用，垃圾分類處置正確，符合醫(yī)院感染管理規(guī)范要求；病區(qū)床位設(shè)置合理，各項(xiàng)設(shè)施完好，無男女混住現(xiàn)象（0．3分）。
3．有核心護(hù)理制度并執(zhí)行到位，如：搶救車的規(guī)范管理等。病區(qū)儀器設(shè)備設(shè)施清潔，功能完好，定期檢查保養(yǎng)并記錄，有損壞及時(shí)維修（0.2分）。
4．有患者身份識(shí)別制度及護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范預(yù)案，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯(cuò)誤等，執(zhí)行到位（0．3分）。
5．全院有統(tǒng)一的病區(qū)藥品管理制度并落實(shí)；麻醉藥品、第一類精神藥品，毒、限劇及特殊藥品按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理。（0．3分）。
6．三防病人、藥物過敏、防墜床等各種警示標(biāo)識(shí)醒目（0．2分）。
7．根據(jù)患者病情、護(hù)理難度和技術(shù)要求，對(duì)護(hù)士合理分工，每名患者均有相對(duì)固定的責(zé)任護(hù)士對(duì)其負(fù)責(zé)；護(hù)士排班體現(xiàn)患者需要和尊重護(hù)士意愿，減少交接班次數(shù)，保證中、晚夜班及節(jié)假日的護(hù)理人力（0.5分）。
8．?護(hù)士著裝整潔，儀表規(guī)范，佩戴胸牌，使用文明用語；工作時(shí)間不戴戒指、手鐲等飾物（0.5分）。
9．護(hù)理人員有保護(hù)患者隱私的意識(shí)，如：不在住院患者床頭卡寫入院診斷等（0．2分）。
10．?實(shí)行非懲罰性護(hù)理安全（不良）事件報(bào)告制度，護(hù)士主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件（2分）；護(hù)理安全（不良）事件有原因分析，定期對(duì)護(hù)士進(jìn)行安全警示教育（0．3分）。
11．每月至少一次護(hù)理管理臺(tái)賬（查房情況），對(duì)上月度發(fā)現(xiàn)的問題有無整改情況。（1分）
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11
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臨床護(hù)理質(zhì)量
（7分）
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臨床護(hù)理質(zhì)量情況檢查。
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1．入院護(hù)理：新入院患者接待及時(shí)；向患者及家屬做好住院須知、探視陪伴等相關(guān)制度，住院設(shè)施等相關(guān)知識(shí)宣教；做好入院評(píng)估；及時(shí)通知管床醫(yī)生查看患者（0.2分）。
2．晨晚間護(hù)理：（1）按照相關(guān)要求，并結(jié)合臨床實(shí)際，認(rèn)真規(guī)范做好患者，特別是特級(jí)、一級(jí)護(hù)理患者晨晚間護(hù)理，患者皮膚、毛發(fā)、口腔等清潔無異味；（2）將病情觀察（評(píng)估）、健康教育、康復(fù)指導(dǎo)、溝通交流等融入晨、晚間護(hù)理之中；（3）做好床單位管理，保持患者體位安全舒適，床頭柜物品擺放有序，盡量減少床下用物，食品、便器分區(qū)放置等（0.5分）。
3．交接班護(hù)理：交接班流程規(guī)范，重點(diǎn)交接危重、手術(shù)、新入院或轉(zhuǎn)入、外出診療、情緒不穩(wěn)定及需要特殊護(hù)理的患者；嚴(yán)格落實(shí)十不交接制度（0.3分）。
4．診療護(hù)理：遵醫(yī)囑準(zhǔn)確及時(shí)提供各種治療和護(hù)理服務(wù)，如注射、給藥等。（1）嚴(yán)格遵守操作規(guī)程與給藥原則；進(jìn)行各種治療時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。（2）觀察、發(fā)現(xiàn)和處置患者用藥與治療反應(yīng)，有效防治相關(guān)并發(fā)癥及應(yīng)急處置意外情況。（3）做好治療、用藥相關(guān)知識(shí)、操作、檢查注意事項(xiàng)等宣教指導(dǎo)；患者了解、掌握藥物、檢查、治療的注意事項(xiàng)及飲食、活動(dòng)等相關(guān)知識(shí)（2分）。
5．病情觀察與評(píng)估：密切觀察患者病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。將患者病情觀察與評(píng)估融入護(hù)理工作的各個(gè)環(huán)節(jié)（1分）。
6．心理護(hù)理與人文關(guān)懷：及時(shí)了解患者心理動(dòng)態(tài)，給予患者個(gè)性化的心理護(hù)理，滿足患者合理訴求（1.5分）。
7．責(zé)任護(hù)士掌握、熟悉、了解所負(fù)責(zé)患者的診療護(hù)理信息，包括一般資料、診斷、主要病情、治療措施、用藥、手術(shù)、檢查檢驗(yàn)陽性值、護(hù)理措施、觀察重點(diǎn)、心理狀況等；落實(shí)危重患者上報(bào)制度，護(hù)理部主任了解全院病?；颊呦嚓P(guān)情況（1分）。
8．護(hù)理文書：書寫客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)，簡(jiǎn)明扼要，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，貫徹落實(shí)《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定》（第三版）（0.3分）。
9．出院護(hù)理：及時(shí)協(xié)助患者或其家屬辦理出院事宜；有針對(duì)性的做好患者出院相關(guān)知識(shí)宣教指導(dǎo)；患者或其家屬掌握、了解服藥、飲食、活動(dòng)等有關(guān)注意事項(xiàng)以及復(fù)查時(shí)間（0.2分）。
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12
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護(hù)士在職培訓(xùn)與?？颇芰Γ?分）
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1．新護(hù)士規(guī)培：結(jié)合醫(yī)院特點(diǎn)，落實(shí)國家衛(wèi)生健康委《新入職護(hù)士培訓(xùn)大綱（試行）》，有計(jì)劃、有實(shí)施，有效果（0.5分）。
2．各臨床專科根據(jù)本?？萍膊∽V、診療手段的改進(jìn)、新技術(shù)新項(xiàng)目的不斷引進(jìn)、新藥物的不斷應(yīng)用于臨床等，開展以崗位需求為導(dǎo)向的培訓(xùn)。
（1）護(hù)士掌握、熟悉本?？瞥Ｒ娂膊〉呐R床表現(xiàn)，護(hù)理措施（0.3分）。
（2）護(hù)士熟悉本科室新技術(shù)新業(yè)務(wù)相關(guān)知識(shí)及注意事項(xiàng)（0.3分）。
（3）護(hù)士熟悉、掌握本科室各種藥物的作用、副作用與藥物之間的配伍禁忌及注意事項(xiàng)（0.3分）。
（4）護(hù)士掌握本?？聘黜?xiàng)護(hù)理技術(shù)操作（包括急救技術(shù)）及相關(guān)知識(shí)點(diǎn)（0.3分）。
（5）護(hù)士掌握本?？苹颊呖赡馨l(fā)生的意外風(fēng)險(xiǎn)及處置方法（0.3分）。
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