川醫(yī)保中心辦〔2020〕12號
省本級各參保單位、相關定點醫(yī)療機構、供藥機構:
為進一步提高省本級參保人員的用藥保障水平，提升基本醫(yī)療保險基金的使用效益，確保談判藥品的合理、規(guī)范使用，根據(jù)《四川省醫(yī)療保障局四川省人力資源和社會保障廳關于執(zhí)行<國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄>有關問題的通知》（川醫(yī)保發(fā)〔2019〕36號）、《四川省醫(yī)療保障局四川省人力資源和社會保障廳轉發(fā)<國家醫(yī)保局人力資源社會保障部關于將2019年談判藥品納入<國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄>乙類范圍的通知>的通知》（川醫(yī)保發(fā)〔2019〕38號）和《四川省醫(yī)療保障事務中心關于印發(fā)單行支付藥品和高值藥品適用病種及用藥認定標準的通知》（川醫(yī)保中心辦〔2020〕1號）精神,結合省本級實際，現(xiàn)就經(jīng)辦管理工作通知如下。
一、國家談判藥品管理
國家談判藥品實行分類管理，分為單行支付藥品和納入乙類藥品管理兩類。
（一）單行支付藥品的管理
按照川醫(yī)保發(fā)〔2019〕38號文件要求,將國家談判藥品中麥格司他等58個單行支付藥品(見附件1)實行“五定”管理,即:定認定機構、定治療機構、定責任醫(yī)師、定供藥機構、實名制管理。
1、認定管理
認定機構:省醫(yī)療保障事務中心（以下簡稱“省醫(yī)保事務中心”）根據(jù)醫(yī)療機構的醫(yī)療服務質量、科室設置、醫(yī)師資質及數(shù)量，結合方便治療的原則，綜合確定認定機構，負責省本級參保人員單行支付藥品病種及用藥認定的工作（認定機構名單詳見附件2）。
認定標準:按照川醫(yī)保中心辦〔2020〕1號明確的《單行支付藥品適用病種及用藥認定標準》（見附件1）執(zhí)行。
認定資料:由認定機構具有資質的認定醫(yī)師出具近3個月的病情診斷資料(原件蓋章)、相關檢查報告、建議治療方案等。認定機構須將認定資料歸檔備查并按要求填寫《單行支付藥品病種認定表》(見附件3)并及時上傳省醫(yī)保事務中心。參保人員申請辦理病種認定提供的所有檢查檢驗資料,原則上應為認定機構出具，以下情況的處理:
一是省本級認定機構出具的檢驗檢查報告,受理申請的認定機構可根據(jù)臨床實際互認。
二是省本級認定機構對其他醫(yī)療機構出具的檢驗檢查報告，以及第三方醫(yī)學檢測機構出具的基因檢測報告,進行綜合評估認定。
三是對因原發(fā)病灶不能穿刺或穿刺有巨大風險,不能取得原發(fā)灶活檢組織,由認定機構對非原發(fā)灶穿刺的病理學檢查報告進行綜合評估認定,同時須兩名認定醫(yī)師在病情診斷資料上簽字確認。
認定周期:原則上從通過認定之日起計算,12個月為一個認定周期。參保人員在6個月內只能選擇一家認定機構進行認定,認定通過后6個月內不得再以相同病種向其他認定機構提出申請，認定通過后超過6個月未進行治療或中斷治療達到6個月以上的,須重新申請認定。
2、治療管理
治療機構:省本級單行支付藥品治療機構名單詳見附件2。
治療方案:治療機構根據(jù)認定機構出具的認定病種和建議治療方案,合理制定治療方案,按要求填寫《單行支付藥品病種治療方案申請表》(附件4),并將治療方案、用藥處方等信息上傳至省醫(yī)保事務中心備案。
治療評估:治療機構的治療醫(yī)師應根據(jù)藥品治療周期和參保人員病情,定期進行藥物治療評估,出具評估報告,及時根據(jù)評估結論調整用藥方案,按要求填寫《單行支付藥品病種治療方案變更申請表》(附件5),按治療評估周期及時上傳藥物治療評估等相關信息至省醫(yī)保事務中心,紙質資料歸檔備查。
3、責任醫(yī)師管理
以省醫(yī)保事務中心公布的《省本級基本醫(yī)療保險單行支付藥品和高值藥品責任醫(yī)師名單》為準(附件6)。
4、供藥機構管理
58個單行支付藥品實行雙通道供藥保障,即由28家治療機構和3家醫(yī)藥公司共同作為供藥機構負責供應保障。3家醫(yī)藥公司的單行支付藥品供藥門店信息詳見附件7。
5、實名制管理
申請使用單行支付藥品的參保人員實行實名制管理。認定機構在對參保人員進行病種和用藥認定時,需對參保人員社?？ň幋a、個人照片、姓名、性別、單位編碼、單位名稱、年齡、身高、體重、病種認定信息等情況進行采集,并上傳省醫(yī)保事務中心備案。如遇參保人員個人信息變更,認定機構應及時將變更信息上傳省醫(yī)保事務中心。
6、費用結算
單行支付藥品基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付比例為75%，屬于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付部分由供藥機構與省醫(yī)保事務中心結算;參保人員個人負擔的費用由個人與供藥機構結算。
（二）納入乙類藥品的管理
按照川醫(yī)保發(fā)〔2019〕38號文件要求,將國家談判藥品中艾普拉唑注射劑等56種藥品（見附件8）納入乙類藥品管理。
1、治療管理：醫(yī)療機構應根據(jù)藥品限制使用條件和參保人員病情，對用藥的合理性進行審核。
2、供藥機構：由治療機構負責該類藥品的供應保障。
3、費用結算：該類藥品按照省本級醫(yī)療保險現(xiàn)行乙類藥品相關規(guī)定結算。參保人員個人負擔部分由個人與治療機構結算，醫(yī)保支付部分由治療機構與省醫(yī)保事務中心結算。
（三）封頂線累計
一個自然年度內，單行支付藥品費用統(tǒng)籌基金累計支付不超過15萬元，并計入?yún)⒈Ｈ藛T本年度封頂線。納入乙類藥品管理的談判藥品費用發(fā)生時間從2020年1月1日起計算,并計入?yún)⒈Ｈ藛T本年度封頂線。
二、高值藥品的管理
按照川醫(yī)保發(fā)〔2019〕38號精神,國家藥品目錄中重組人凝血因子Ⅷ注射劑等18個高值藥品（見附件9）,在治療機構進行實名制登記和事前審核后納入乙類藥品管理。
（一）實名制管理
省本級參保人員使用該類藥品，應選擇一家治療機構建立實名制檔案。治療機構對參保人員進行病種及用藥的事前審核時，需填報《高值藥品事前審核表》（附件10），對參保人員的社?？ň幋a、個人照片、姓名、性別、單位編碼、單位名稱、年齡、身高、體重、病種認定信息等情況進行采集,并上傳省醫(yī)保事務中心備案。如遇參保人員個人信息變更,治療機構應及時將變更信息上傳省醫(yī)保事務中心。
（二）事前審核
省本級參保人員在使用該類藥品時，由建立實名制檔案的治療機構進行病種及用藥的事前審核。
1、事前審核標準：按照《四川省醫(yī)療保障事務中心關于印發(fā)單行支付藥品和高值藥品適用病種及用藥認定標準的通知》（川醫(yī)保中心辦〔2020〕1號）明確的《高值藥品適用病種及用藥事前審核標準》執(zhí)行。
2、事前審核資料：由治療機構具有資質的治療醫(yī)師出具近3個月的病情診斷資料（原件蓋章）、相關檢查報告，治療機構應根據(jù)事前審核結果及時填寫《高值藥品事前審核表》并上傳省醫(yī)保事務中心。
3、事前審核周期：原則上從通過事前審核之日起計算，12個月為一個審核周期,參保人員6個月內只能選擇一家治療機構進行事前審核。審核通過后超過6個月未治療、中斷治療達到6個月以上的，需重新進行事前審核。
（三）治療管理
參保人員在事前審核通過后，原則上應在治療機構進行治療，治療機構應合理制定治療方案，并對用藥合理性進行審核。治療醫(yī)師應根據(jù)藥品治療評估周期和參保人員病情，定期進行藥品治療評估，出具評估報告，及時根據(jù)評估結論調整用藥方案，按治療評估周期及時上傳藥物治療評估等相關信息至省醫(yī)保事務中心，紙質資料歸檔備查。
（四）治療機構和責任醫(yī)師
同省本級單行支付藥品的治療機構和治療醫(yī)師。
（五）供藥機構
高值藥品實行雙通道供藥保障，同單行支付藥品供藥機構。其中選擇3家醫(yī)藥公司作為供藥機構的，治療機構需將用藥處方上傳至省醫(yī)保事務中心備案。
（六）費用結算
該類藥品按照省本級醫(yī)療保險現(xiàn)行乙類藥品相關規(guī)定結算。參保人員個人負擔部分由個人與治療機構結算，醫(yī)保支付部分由治療機構與省醫(yī)保事務中心結算。
三、過渡銜接
（一）藥品管理方式
原按單行支付管理的4個藥品（硼替佐米注射劑、來那度胺口服常釋劑型、利妥昔單抗注射劑、阿比特龍口服常釋劑型），從2020年1月1日起，調入高值藥品管理。
2019年國家談判未能成功續(xù)約的4個藥品（拉帕替尼口服常釋劑型、氟維司群注射劑、重組人干擾素?-1b注射劑、托伐普坦口服常釋劑型），對2019年12月31日前已經(jīng)按規(guī)定開始使用的患者，實行6個月報銷過渡期，過渡期內按原規(guī)定進行支付及供藥保障，2020年7月1日起不再由基本醫(yī)療保險基金支付，醫(yī)療機構要根據(jù)患者治療情況適時調整用藥。
在2020年1月1日前，已通過硼替佐米注射劑、來那度胺口服常釋劑型、利妥昔單抗注射劑、阿比特龍口服常釋劑型用藥認定，且認定周期未結束的患者，在認定有效期內無需重新認定；到期或認定周期內中斷用藥后需按照川醫(yī)保中心辦〔2020〕1號文件規(guī)定重新進行用藥認定。
四、其他規(guī)定
（一）補報管理
自2020年1月1日起至發(fā)文之日止，參保人員發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險支付條件的該類藥品費用，經(jīng)認定機構進行病種和用藥認定（事前審核）后，購藥發(fā)票、病種認定表（事前審核表）等相關資料由參保單位交到省醫(yī)保事務中心審核結算。
（二）用藥管理
治療機構應做好用藥管理工作，對同一病種原則上選擇使用其對應的一種藥品，有國家頒布或推薦的臨床診療指南、臨床路徑及藥品說明書等明確依據(jù)的除外。
（三）異地就醫(yī)管理
省本級異地就醫(yī)備案人員使用單行支付藥品及高值藥品前,需提供病種和用藥認定（事前審核）的相關檢查檢驗資料,由省本級認定機構進行綜合評估認定后，發(fā)生的藥品費用按省本級相關政策規(guī)定支付。
五、工作要求
（一）各參保單位要高度重視、提高認識，認真做好政策宣傳工作，將文件精神傳達到每一位參保職工。參保人員要嚴格遵照相關規(guī)定，如實申報，不得弄虛作假。
（二）各認定機構要嚴格按照本通知要求開展藥品適用病種及用藥標準認定（事前審核）工作,做到認定不漏項、標準不降低，結果公正合理，使單行支付及高值藥品適用病種和用藥認定工作落到實處。
（三）各治療機構應根據(jù)病人實際情況制定病人的治療方案，規(guī)范治療、合理用藥。
（四）各供藥機構要做好藥品的供應保障、費用結算等相關工作,及時上傳相關信息,紙質資料應歸檔備查。
（五）省醫(yī)保事務中心將加強對供藥機構的進銷存管理，運用信息化管理手段開展智能輔助審核。各參保人員、定點醫(yī)療機構、供藥機構要嚴格按照相關文件要求，做到“真實申報、準確認定、合理供藥”，不得弄虛作假。若以偽造材料、串換藥品或其他欺詐手段導致醫(yī)療保險基金流失的，省醫(yī)保事務中心將配合行政部門依法依規(guī)予以追回，并對涉及機構、人員進行追責。
原單行支付藥品及高值藥品的經(jīng)辦管理與本通知不一致的地方,以本通知為準。
四川省醫(yī)療保障事務中心
2020年3月12日
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