??? 為適應新形勢下的深化醫(yī)療保障制度改革要求，進一步規(guī)范醫(yī)務人員醫(yī)療保障服務行為，增強醫(yī)務人員維護醫(yī)療保障基金安全的主體意識，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》及相關法律法規(guī)，結合我市實際，我局草擬了《瀘州市醫(yī)保醫(yī)師管理辦法（試行）》(征求意見稿)及相關文件（具體見附件），現(xiàn)向社會公開征求意見。公眾可在6月9日前來信來函提出意見。
??? 聯(lián)系人：毛建軍???3116494
????電子郵箱：309691114@qq.com
??? 通信地址：瀘州市龍馬潭區(qū)龍馬大道一段70號，基金監(jiān)管與醫(yī)保大數(shù)據(jù)科，郵政編碼：646000。
瀘州市醫(yī)療保障局
2020年5月8日
瀘州市醫(yī)保醫(yī)師管理辦法(試行)
（征求意見稿）
第一章?總 則
??? 第一條??為深入貫徹《中共中央 國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，增強定點醫(yī)療機構和醫(yī)務人員執(zhí)行醫(yī)療保障法律法規(guī)的自覺性，規(guī)范診療行為，促進醫(yī)療保障信用體系建設，維護基金安全，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療機構管理條例》《護士條例》等相關法律法規(guī)，結合我市實際，制定本辦法。
??? 第二條??本辦法所稱醫(yī)保醫(yī)師是指具有執(zhí)業(yè)資格，在定點醫(yī)療機構依法注冊執(zhí)業(yè)，為參保人員提供醫(yī)療保障服務，經(jīng)醫(yī)療保障部門登記備案的醫(yī)務人員，含醫(yī)師、護士、藥學技術人員、醫(yī)學技術人員等。
??? 第三條??醫(yī)保醫(yī)師要熟悉、掌握并自覺遵守國家、省、市醫(yī)療保障政策規(guī)定，積極參加醫(yī)保知識培訓，依法依規(guī)為參保人員提供醫(yī)療保障服務。
??? 第四條??瀘州市醫(yī)療保障局負責領導全市醫(yī)保醫(yī)師管理工作，瀘州市醫(yī)療保障事務中心負責全市醫(yī)保醫(yī)師管理工作，建立全市統(tǒng)一的醫(yī)保醫(yī)師信息庫。各區(qū)縣醫(yī)療保障局負責領導屬地醫(yī)保醫(yī)師管理工作，各區(qū)縣醫(yī)療保障經(jīng)辦機構負責屬地醫(yī)保醫(yī)師的備案、監(jiān)督、考核工作。
??? 第五條??定點醫(yī)療機構承擔本單位醫(yī)保醫(yī)師的具體管理工作，及時準確上傳、維護醫(yī)保醫(yī)師相關基礎信息，確保基礎信息準確、真實、有效。
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第二章?備案和信息管理
??? 第六條??定點醫(yī)療機構從事醫(yī)療保障服務的醫(yī)務人員簽署《瀘州市醫(yī)保醫(yī)師承諾書》后，所在定點醫(yī)療機構填報《瀘州市醫(yī)保醫(yī)師資格信息表》報屬地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構備案、確認。
??? 第七條?醫(yī)保醫(yī)師人員信息發(fā)生變化的，定點醫(yī)療機構應及時對信息進行變更與維護。醫(yī)保醫(yī)師經(jīng)衛(wèi)生健康行政部門批準多點執(zhí)業(yè)的，定點醫(yī)療機構要分別報屬地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構備案、確認。
??? 第八條?醫(yī)保醫(yī)師在為參保人員提供醫(yī)療保障服務時，產(chǎn)生的相關醫(yī)療費用納入醫(yī)保結算，醫(yī)保醫(yī)師信息隨產(chǎn)生的醫(yī)療費用一并傳輸至醫(yī)療保障信息系統(tǒng)。
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第三章 醫(yī)保醫(yī)師職責
??? 第九條??醫(yī)保醫(yī)師應履行以下職責。
??? （一）熟悉醫(yī)療保障相關政策規(guī)定，嚴格執(zhí)行《基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《診療項目及服務設施目錄》范圍和標準，自覺履行服務協(xié)議；
??? （二）認真核對參保人員的有效證件，做到人證相符，杜絕冒名就醫(yī)、住院；
??? （三）堅持因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥、不降低服務質量；
??? （四）認真執(zhí)行雙向轉診制度，不得推諉、拒收參?；颊?，嚴格執(zhí)行出、入院和重癥監(jiān)護病房標準，不得掛床住院、分解住院，不誘導住院；
??? （五）保證參保人員知情同意權，參保人員住院期間，需要使用醫(yī)保自費、超限制范圍、超限價的藥品、診療項目、醫(yī)用耗材等時，應事先征得本人或其家屬同意并簽字確認；
??? （六）配合醫(yī)療保障部門的監(jiān)督檢查工作。
第四章? 管理考核
??? 第十條??醫(yī)療保障經(jīng)辦機構通過費用審核、日常檢查、專項檢查、年終考核、智能監(jiān)控、專家評審等方式，對登記備案的醫(yī)保醫(yī)師遵守醫(yī)療保障政策、履行服務協(xié)議等情況進行管理考核。
??? 第十一條??醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)療保障服務行為實行計分制管理，每人每年總積分為12分，分值年度有效，不跨年度累積；多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師在不同執(zhí)業(yè)地點違規(guī)的，扣分分值累計計算。
??? 第十二條??醫(yī)保醫(yī)師的違規(guī)行為按照《瀘州市醫(yī)保醫(yī)師計分標準》（附件1），給予相應的扣分處理。一次監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)同一醫(yī)保醫(yī)師多次違反同一計分情形的，按一次進行計分；一次監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)同一醫(yī)保醫(yī)師同一行為涉及多種計分情形的，按計分分值高的情形計分；一次監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)同一醫(yī)保醫(yī)師違反不同計分情形的，分別計分。
??? 第十三條??醫(yī)療保障經(jīng)辦機構根據(jù)人員的積分管理情況，對醫(yī)保醫(yī)師作出相應扣分處理，并通報所在定點醫(yī)療機構進行處理：
??? （一）醫(yī)保醫(yī)師年度內(nèi)累計扣3分時，定點醫(yī)療機構給予約談并進行全單位通報；
??? （二）醫(yī)保醫(yī)師年度內(nèi)累計扣6分時，定點醫(yī)療機構暫停其醫(yī)保醫(yī)師資格1個月；
??? （三）醫(yī)保醫(yī)師年度內(nèi)累計扣9分時，定點醫(yī)療機構暫停其醫(yī)保醫(yī)師資格3個月；
??? （四）醫(yī)保醫(yī)師年度內(nèi)累計扣分12分及以上的或一次性扣分12分及以上的，定點醫(yī)療機構暫停其醫(yī)保醫(yī)師資格6個月。
??? 第十四條??醫(yī)療保障經(jīng)辦機構對違規(guī)醫(yī)保醫(yī)師作出扣分處理的，應在作出處理決定后5個工作日內(nèi)，形成處理決定并將處理決定通過直接送達、郵寄送達等形式送達所在的定點醫(yī)療機構，定點醫(yī)療機構自收到處理決定之日起5個工作日內(nèi)送達本人并給予相應處理。區(qū)縣醫(yī)療保障經(jīng)辦機構在將處理決定書告知定點醫(yī)療機構的同時報市醫(yī)療保障事務中心備案。
??? 第十五條??醫(yī)保醫(yī)師對醫(yī)療保障經(jīng)辦機構作出的處理決定存在異議的，可在接到通知后10個工作日內(nèi)向所在單位反映情況，由單位統(tǒng)一向醫(yī)療保障經(jīng)辦機構提出書面申訴，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應認真組織復核。
??? 第十六條??定點醫(yī)療機構建立醫(yī)保醫(yī)師誠信檔案，將醫(yī)保醫(yī)師的處理情況記入誠信檔案，并報醫(yī)療保障經(jīng)辦機構備案，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構將醫(yī)保醫(yī)師誠信檔案納入醫(yī)療保障信用管理體系。
??? 第十七條??醫(yī)保醫(yī)師涉嫌違反醫(yī)療保障法律或行政法規(guī)的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應提請醫(yī)療保障行政部門進行行政處罰；涉嫌其它違規(guī)行為應及時通報衛(wèi)生健康等相關行政部門；涉嫌違紀問題線索移送紀檢監(jiān)察機關;涉嫌違法犯罪的移送司法機關。
??? 第十八條?醫(yī)保醫(yī)師被暫?；蚪獬t(yī)保醫(yī)師資格的，醫(yī)療保障部門將處理決定通報同級衛(wèi)生健康部門。
??? 醫(yī)務人員被衛(wèi)生健康部門暫停執(zhí)業(yè)活動的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構根據(jù)處理決定，同步暫停其醫(yī)保醫(yī)師資格。醫(yī)保醫(yī)師被衛(wèi)生健康部門吊銷或注銷執(zhí)業(yè)資格的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構直接解除其醫(yī)保醫(yī)師資格。
??? 第十九條??醫(yī)保醫(yī)師被暫停醫(yī)保醫(yī)師資格，期滿后醫(yī)保醫(yī)師資格自動恢復。醫(yī)保醫(yī)師被解除醫(yī)保醫(yī)師資格，期滿后需重新申請醫(yī)保醫(yī)師備案。
??? 第二十條??定點醫(yī)療機構執(zhí)行醫(yī)保醫(yī)師管理、考核情況列入定點醫(yī)療機構醫(yī)療保障年度考核內(nèi)容，與醫(yī)療保障總額控制掛鉤。
??? 第二十一條??醫(yī)保醫(yī)師考核情況與協(xié)議管理掛鉤，一個年度內(nèi)被暫停醫(yī)保醫(yī)師資格的人數(shù)達到該科室或定點醫(yī)療機構醫(yī)保醫(yī)師總人數(shù)一定比例的，暫停該科室或定點醫(yī)療機構醫(yī)保結算資格，暫停時間累積計算。
??? （一）暫停醫(yī)保醫(yī)師資格人數(shù)比例達到60%，暫?？剖一蚨c醫(yī)療機醫(yī)保結算資格1個月；
??? （二）暫停醫(yī)保醫(yī)師資格人數(shù)比例達到70%，暫?？剖一蚨c醫(yī)療機醫(yī)保結算資格3個月；
??? （三）暫停醫(yī)保醫(yī)師資格人數(shù)比例達到80%，暫?？剖一蚨c醫(yī)療機醫(yī)保結算資格6個月。
??? 第二十二條??定點醫(yī)療機構將未經(jīng)注冊備案或暫停、解除醫(yī)保醫(yī)師資格期間的醫(yī)務人員提供醫(yī)療服務產(chǎn)生的相關醫(yī)療費用（急診、搶救除外）納入醫(yī)保結算的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構予以拒付或追回處理。
??? 第二十三條??定點醫(yī)療機構被解除醫(yī)療保障服務協(xié)議的，該機構醫(yī)務人員的醫(yī)保醫(yī)師資格同時解除。
第五章 附則
??? 第二十四條??本辦法自2020年*月*日起施行，有效期兩年。
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附件：1.瀘州市醫(yī)保醫(yī)師計分標準
2.瀘州市醫(yī)保醫(yī)師承諾書
3.瀘州市醫(yī)保醫(yī)師申報匯總表
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附件1
瀘州市醫(yī)保醫(yī)師計分標準
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一、符合下列情形之一的，每次計扣12分?
1.偽造醫(yī)療文書和財務票據(jù)，虛構醫(yī)療服務，套取或騙取醫(yī)療保障基金的；
2.冒用參保人員醫(yī)保憑證，虛構醫(yī)保結算信息的；
3.拒絕、阻撓或不配合醫(yī)療保障部門開展監(jiān)督檢查的；
4.以醫(yī)謀私，獲取非法利益，嚴重侵害參保人員權益的；
5.其他造成嚴重后果或重大影響的違約行為的。
二、符合下列情形之一的，每次計扣9分?
1.唆使或協(xié)助個人冒名住院、虛假住院的；
2.為他人虛開醫(yī)療文書和財務票據(jù)，提供虛假證明材料，套取或騙取醫(yī)療保障基金的；
3.出具虛假門診特殊疾病、醫(yī)保單行支付藥品、高值藥品等認定證明材料的。
三、符合下列情形之一的，每次計扣6分??
1.為參保人辦理掛床住院、體檢式住院、無實質性治療、一床多人等情況的；
2.未有效核驗參保人員有效證件，造成被他人冒名頂替就醫(yī)的；
3.未履行必要的審查義務，將不屬于醫(yī)保支付的意外傷害（中毒）等納入醫(yī)保支付的。
4.將醫(yī)保支付范圍以外的醫(yī)療費用串換為醫(yī)保支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費用納入醫(yī)保支付的。
???四、符合下列情形之一的，每次計扣2分
??1.將醫(yī)保醫(yī)師資格轉借給被未取得、暫停、解除醫(yī)保醫(yī)師資格的人員開具處方并納入醫(yī)保結算的；
??2.冒用其他醫(yī)保醫(yī)師資格開具處方并納入醫(yī)保結算的；
3.病歷書寫與實際診治或收費不相符的；
4.參保人按醫(yī)囑使用的藥品、檢查、治療、材料等費用未按規(guī)定上傳的；
5.將應納入住院結算的費用讓參保人門診交費或自付賬號交費的；
6.違反診療技術規(guī)范等，為參保人提供過度檢查、過度治療、過度用藥、過度護理的；
7.未嚴格執(zhí)行住院標準，將不符合入院標準的參保人收治入院的；
8.利用虛假宣傳、減免自付及起付標準費用、返現(xiàn)、回扣等形式誘導住院的；
9.未嚴格執(zhí)行出院標準，要求未達到出院標準的參保人員提前出院、自費出院或分解住院的。
五、符合下列情形之一的，每次計扣1分。
1.推諉、拒收符合住院標準的參保人住院治療，或以各種借口使參保人延遲出院的；
2.違反醫(yī)保出院帶藥規(guī)定，違反醫(yī)保檢查、治療限量管理規(guī)定的；
3.不按規(guī)定登記住院病人聯(lián)系電話的；
4.為參保人員帶檢查項目、治療項目出院的；
5.未保證參保人員知情同意權，參保人員住院期間，需要使用醫(yī)保自費、超限制范圍、超限價的藥品、診療項目、醫(yī)用耗材等時，未征得本人或其家屬同意并簽字確認的；
6.違反醫(yī)療服務和藥品價格政策超標準收費、重復收費，套用、串換項目收費，分解收費的；??
7.外傷（中毒）參保人員的病歷記錄不準確、不完整，不按規(guī)定填寫《瀘州市醫(yī)療保險意外傷害登記表》的。
附件2
瀘州市醫(yī)保醫(yī)師承諾書
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我自愿成為瀘州市醫(yī)保醫(yī)師，嚴格遵守相關法律法規(guī)規(guī)定，履職盡責，鄭重做出以下承諾：
1、嚴格遵守國家、省及瀘州市醫(yī)療保障法律法規(guī)、相關政
策規(guī)定，自覺履行瀘州市醫(yī)療保障服務協(xié)議。
2、嚴格執(zhí)行《瀘州市醫(yī)保醫(yī)師管理辦法（試行）》。
3、嚴格實名就醫(yī)管理規(guī)定，認真核實參保人員的有效證件，做到人、證相符。
4、嚴格執(zhí)行醫(yī)療服務收費標準，規(guī)范醫(yī)療服務收費行為。
5、認真書寫門診（住院）病歷、處方，確保醫(yī)療記錄客觀、真實、準確、及時、規(guī)范、完整。
6、落實參保人知情同意權，使用醫(yī)保不予支付或超限的藥品、診療項目和耗材前，主動告知參?；颊呋蚣覍?。
7、堅持因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥。嚴格執(zhí)行普通門診、門診特殊疾病用藥及住院病人出院帶藥等相關規(guī)定。
8、嚴格執(zhí)行入、出院標準，不誘住院，堅持雙向轉診制度，不推諉、拒收危重參?；颊?。
9、不偽造醫(yī)療文書或醫(yī)學證明，不虛構醫(yī)療服務，不虛報基本醫(yī)療保險、生育保險相關材料。
10、積極配合醫(yī)療保障部門的監(jiān)督、檢查，落實醫(yī)?？刭M制
度。
11、堅決抵制各種欺詐騙保行為，努力維護醫(yī)?；鸢踩?。
若違反上述承諾，自愿按《瀘州市醫(yī)保醫(yī)師管理辦法（試行）》接受處理。
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????????????????????????醫(yī)療機構:
???????????????????????承諾人：
???????????????????????年 月 日
附件3
瀘州市醫(yī)保醫(yī)師申報匯總表
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序號
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姓名
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身份證號碼
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醫(yī)師
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護士
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藥學技術人員專業(yè)技術職務
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醫(yī)學技術人員專業(yè)技術職務
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醫(yī)師執(zhí)業(yè)證編號
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醫(yī)師資格證編號
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執(zhí)業(yè)? 類別
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專業(yè)技術職務
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護士執(zhí)業(yè)證編號
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執(zhí)業(yè)? 類別
|
專業(yè)技術職務
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