各縣（市、區(qū)）人民政府，市政府各部門、直屬各單位：
??? 為穩(wěn)步推進(jìn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、分級(jí)診療工作，加快實(shí)現(xiàn)小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)的就醫(yī)格局，根據(jù)《浙江省人民政府辦公廳關(guān)于開展分級(jí)診療推進(jìn)合理有序就醫(yī)的試點(diǎn)意見》（浙政辦發(fā)〔2014〕57 號(hào)）、《省衛(wèi)生計(jì)生委 省人力社保廳?省發(fā)改委等五部門關(guān)于印發(fā)浙江省分級(jí)診療試點(diǎn)工作實(shí)施方案的通知》（浙衛(wèi)發(fā)〔2014〕88 號(hào)）等文件精神，經(jīng)市政府同意，現(xiàn)就實(shí)施分級(jí)診療中基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策調(diào)整有關(guān)問題通知如下：
??? 一、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)
??? （一）門診報(bào)銷政策。
??? 在一個(gè)自然年度內(nèi)，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌基金支付設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，起付標(biāo)準(zhǔn)為?300 元，累計(jì)最高支付限額為 3000 元。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，最高支付限額以下的，由基金和參保人員共同承擔(dān)，其中實(shí)施國(guó)家基本藥物制度和藥品零差率銷售的二級(jí)以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診醫(yī)療費(fèi)用基金支付 60%，其他二級(jí)以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診醫(yī)療費(fèi)用基金支付 55%，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診醫(yī)療費(fèi)用基金支付 50%，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診醫(yī)療費(fèi)用基金支付 45%；最高支付限額以上的，由參保人員個(gè)人承擔(dān)。退休人員門診統(tǒng)籌基金支付比例相應(yīng)各增加5 個(gè)百分點(diǎn)。
??? （二）住院報(bào)銷政策。
??? 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員住院（含特殊病種門診）醫(yī)療費(fèi)用一個(gè)年度設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)和年度累計(jì)最高支付限額。首次到二級(jí)以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)為?400 元；首次到二級(jí)和三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)為 800 元。年度內(nèi)多次且在不同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，從到同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的第二次住院起，按同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次的起付標(biāo)準(zhǔn)下降 200 元；從到同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的第三次住院起，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)；年度內(nèi)住院起付標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)上限為1400 元。特殊病種門診對(duì)象在年度內(nèi)無(wú)住院的，只設(shè)一次起付標(biāo)準(zhǔn) 800 元。
??? 年度累計(jì)最高支付限額為?21 萬(wàn)元。
??? 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下或最高支付限額以上的，由個(gè)人承擔(dān)；起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的，由基金和參保人員共同承擔(dān)，其中：二級(jí)以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，基金支付?87%；二級(jí)和三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，基金支付 84%。退休人員住院統(tǒng)籌基金支付比例相應(yīng)各增加 5 個(gè)百分點(diǎn)。按基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定支付后，政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過大病保險(xiǎn)補(bǔ)償起付標(biāo)準(zhǔn)的部分進(jìn)入大病保險(xiǎn)報(bào)銷范圍。
??? 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員經(jīng)轉(zhuǎn)診到衢州市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人適當(dāng)負(fù)擔(dān)再按以上規(guī)定結(jié)算。其中轉(zhuǎn)市外省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，個(gè)人先自負(fù)?5％；轉(zhuǎn)市外省內(nèi)非定點(diǎn)但為當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，個(gè)人先自負(fù) 10%；轉(zhuǎn)省外當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，個(gè)人先自負(fù) 15％。
??? 除以下幾類特殊情形外，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員未經(jīng)轉(zhuǎn)診，自行到衢州市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，其列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，基金支付比例在規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上下降?20 個(gè)百分點(diǎn)。
??? 1．同類疾病后續(xù)治療人員因同類疾病再次入院治療的，憑當(dāng)年第一次轉(zhuǎn)診證明可直接選擇原救治的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行住院治療。
??? 2．長(zhǎng)期居住在衢州市外的人員，憑居住證等有效證明，可到所在地醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接就診住院。
??? 3．臨時(shí)外出急性起病人員，在出差、旅游、探親等臨時(shí)外出時(shí)突發(fā)急、危、重癥患者可以先按“就近、就急”的原則進(jìn)行搶救和住院治療。
??? 二、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)
??? （一）對(duì)部分二級(jí)以下基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚不具備診治條件的精神疾病、兒童疾病、中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種或特色診療技術(shù)及《首診疾病種類目錄》中規(guī)定的相關(guān)病種，參保人員到二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診可享受以下規(guī)定的報(bào)銷比例：在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付規(guī)定的最高支付限額以下的費(fèi)用，由基金和參保人員共同承擔(dān)，其中基金支付30%，最高支付限額以上的門診醫(yī)療費(fèi)用由參保人員個(gè)人承擔(dān)；在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付規(guī)定的最高支付限額以下的門診醫(yī)療費(fèi)用，由基金和參保人員共同承擔(dān)，其中基金支付 25%，最高支付限額以上的費(fèi)用由參保人員個(gè)人承擔(dān)。除《首診疾病種類目錄》規(guī)定病種外，其他精神疾病、兒童疾病和中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種或特色診療技術(shù)由市衛(wèi)生計(jì)生委、人力社保局和財(cái)政局共同認(rèn)定公布。
??? （二）城鄉(xiāng)居民年度內(nèi)多次住院治療的，年度住院起付標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)上限為?1400 元。
??? 三、執(zhí)行時(shí)間
??? 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策自我市全面實(shí)施分級(jí)診療之日起調(diào)整實(shí)施。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策自2016年2月1日起調(diào)整實(shí)施。