冀醫(yī)保規(guī)〔2020〕7號
省本級醫(yī)療保險各參保單位，相關(guān)定點醫(yī)療機構(gòu)：
為深化醫(yī)療保障領域“放管服”改革，突出便民利民，切實提升醫(yī)保經(jīng)辦服務水平和公共服務能力，決定將省本級醫(yī)療保險門診慢性（或特殊）病資料受理和資格認定委托醫(yī)保協(xié)議定點醫(yī)療機構(gòu)承辦，現(xiàn)將有關(guān)事項通知如下:
一、關(guān)于承辦醫(yī)療機構(gòu)
在省醫(yī)保協(xié)議定點醫(yī)療機構(gòu)中，選擇臨床科室設置齊全、醫(yī)療綜合實力和技術(shù)水平較高、醫(yī)保管理服務規(guī)范、具備直接結(jié)算資格的河北省人民醫(yī)院，河北醫(yī)科大學第一、二、三、四醫(yī)院，河北省中醫(yī)院，河北省胸科醫(yī)院，石家莊市第一醫(yī)院8所醫(yī)院作為省本級門診慢性（或特殊）病資料受理和資格認定的醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱定點醫(yī)療機構(gòu)）。
二、關(guān)于政策標準
省本級醫(yī)療保險門診慢性（或特殊）病的申報資格、病種范圍、認定標準和醫(yī)療待遇仍按現(xiàn)行政策規(guī)定執(zhí)行。
（一）省本級38種門診慢性病
1.申報資格。參加省本級公務員補助（或10%補充）醫(yī)療保險的門診慢性病參?；颊?。
2.病種范圍。（1）惡性腫瘤；（2）阻塞性肺氣腫；(3)慢性肺源性心臟??；(4)支氣管哮喘；(5)慢性心功能衰竭；(6)慢性房顫；(7)高血壓病；(8)冠心?。?9)心肌?。ㄔl(fā)性）；(10) 消化性潰瘍；(11)慢性肝炎；(12)肝硬化；(13) 慢性腎小球腎炎；(14) 腎病綜合征；(15) 慢性腎功能衰竭；(16) 再生障礙性貧血；(17) 白細胞減少癥；(18) 骨髓增生異常綜合征；(19)血小板減少性紫癜；(20)甲亢性心臟?。?21)甲狀腺功能減退癥；(22)皮質(zhì)醇增多癥；(23) 原發(fā)性醛固酮增多癥；(24)原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥；(25)糖尿??；(26)系統(tǒng)性紅斑狼瘡；(27)系統(tǒng)性硬皮??；(28)類風濕性關(guān)節(jié)炎（嚴重）；(29)腦血管病；(30)多發(fā)性硬化；(31)震顫麻痹；(32)運動神經(jīng)元?。?33)重癥肌無力；(34)精神分裂癥；(35)結(jié)核；(36)股骨頭壞死；(37)慢性骨髓炎；(38)血友病。
3.認定標準。省本級38種門診慢性病認定標準詳見評審認定系統(tǒng)。
(二）省本級9種門診慢性病
1.申報資格。參加省本級4%補充醫(yī)療保險的門診慢性病參?；颊?。
2.病種范圍。(1)惡性腫瘤疾病放(化)療；(2)尿毒癥透析；(3)器官移植后使用抗排斥免疫調(diào)節(jié)劑；(4)腦血管病后遺癥神經(jīng)功能缺損；(5)心肌梗塞；(6)慢性中重度癥病毒性肝炎；(7)慢性肺源性心臟??；(8)高血壓三級高危及以上；(9)活動性結(jié)核病。
3.認定標準。省本級9種門診慢性病認定標準詳見評審認定系統(tǒng)。
（三）省本級4種門診特殊疾病
1.申報資格。參加省本級職工基本醫(yī)療保險的門診特殊疾病參?；颊?。
2.病種范圍。（1）惡性腫瘤門診放化療、內(nèi)分泌治療、靶向藥品治療；（2）腎功能不全門診血液透析治療、腹膜透析治療；（3）器官移植術(shù)后門診抗排異治療；（4）血友病的門診治療。
3.認定標準。省本級4種門診特殊疾病認定標準詳見評審認定系統(tǒng)。
三、關(guān)于病種申報及認定流程
（一）門診慢性病認定。申報人（省本級參保患者本人，以下簡稱“申報人”）應提供真實有效的慢性病認定所需相關(guān)資料，由定點醫(yī)療機構(gòu)對申報人申請門診慢性病認定，實行隨來隨受理，按時限審核認定，認定通過網(wǎng)上公布后即可享受門診慢性病醫(yī)保相關(guān)待遇，同一病種認定每月限申報一次。
1.申報流程。申報人登陸微信客戶端搜索“省本級門慢特病申報平臺”，進行線上注冊，填報個人基本信息，同時上傳能佐證所申報病種必要的病歷、相關(guān)檢查等資料，自主選擇具有認定資格的協(xié)議定點醫(yī)療機構(gòu)及相應科室（申報人不自主選擇的，網(wǎng)報系統(tǒng)將為其分配定點醫(yī)療機構(gòu)及相應科室），填寫完整后線上提交。
2.參保單位人事部門審核。申報人所屬單位人事部門在線審核申報人信息真實性，對參保狀態(tài)正常（無欠繳、無停保等）、情況屬實的申報人于兩個工作日內(nèi)予以審核。參保單位審核通過后，申報人應及時到所選定點醫(yī)療機構(gòu)（或網(wǎng)報系統(tǒng)為其分配定點醫(yī)療機構(gòu)）進行現(xiàn)場認定。
3.認定流程
（1）初審。申報人攜帶相關(guān)紙質(zhì)病史資料到自主選定（或網(wǎng)報系統(tǒng)為其分配）的定點醫(yī)療機構(gòu)相應科室進行門診慢性病病種認定。按照定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)掛號相關(guān)規(guī)定的方式，將相關(guān)資料交由定點醫(yī)療機構(gòu)相應科室具備病種認定資格的醫(yī)師。醫(yī)師須嚴格核對申報人身份信息，并按照慢性病病種認定標準進行初審；對符合認定條件的，在網(wǎng)報系統(tǒng)進行確認，確認后線上提交復審醫(yī)師；對不符合認定條件的，在網(wǎng)報系統(tǒng)中填寫不予認定理由；對申報材料不支持認定需進一步補充檢查的，須在網(wǎng)報系統(tǒng)中填寫補充檢查相關(guān)信息，申報人完善相關(guān)檢查后可繼續(xù)申報（備注：檢查發(fā)生的費用由申報人個人賬戶或門診統(tǒng)籌支付）。初審醫(yī)師務必于受理當日完成門診慢性病初審認定工作。
（2）復審。定點醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)認定科室具備病種復審認定資格的副主任及以上職稱的醫(yī)師進行復審；復審醫(yī)師應結(jié)合初審意見線上審核，對符合認定條件的在網(wǎng)報系統(tǒng)進行確認；對不符合認定條件的，在網(wǎng)報系統(tǒng)中填寫不予認定理由；復審后須及時提交網(wǎng)報系統(tǒng)。復審醫(yī)師請在初審醫(yī)師提交后三個工作日內(nèi)完成復審認定工作。
4.查詢認定結(jié)果。申報人可于初審醫(yī)師對申報材料確認齊全受理20個工作日后，通過申報系統(tǒng)查詢認定結(jié)果，對符合條件的申報人網(wǎng)上公布后即可享受門診慢性病相關(guān)待遇。
（二）門診特殊疾病認定。申報人應提供真實有效的門診特殊病認定所需相關(guān)資料，由定點醫(yī)療機構(gòu)對申報人申請門診特殊疾病認定，實行隨來隨受理，當日認定通過后，次日即可享受門診特殊病醫(yī)保相關(guān)待遇。
1.申報流程。申報人登陸微信客戶端搜索“省本級門慢特病申報平臺”進行線上注冊，填報個人基本信息，同時上傳能佐證所申報病種必要的病歷、相關(guān)檢查等資料，自主選擇具有認定資格的協(xié)議定點醫(yī)療機構(gòu)及相應科室（申報人不自主選擇的，網(wǎng)報系統(tǒng)將為其分配定點醫(yī)療機構(gòu)及相應科室），填寫完整后線上提交。
2.參保單位人事部門審核。申報人所屬單位人事部門在線審核申報人信息真實性，對參保狀態(tài)正常（無欠繳、無停保等）、情況屬實的申報人于受理當日予以審核。參保單位審核通過后，申報人應及時到所選定點醫(yī)療機構(gòu)（或網(wǎng)報系統(tǒng)為其分配定點醫(yī)療機構(gòu)）進行現(xiàn)場認定。
3.認定流程。申報人攜帶相關(guān)紙質(zhì)病史資料到自主選定（或網(wǎng)報系統(tǒng)為其分配）的定點醫(yī)療機構(gòu)相應科室進行門診特殊疾病認定。按照定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)掛號相關(guān)規(guī)定的方式，將相關(guān)資料交由定點醫(yī)療機構(gòu)相應科室具備病種認定資格的醫(yī)師。醫(yī)師須嚴格核對申報人身份信息，并按照特殊病病種認定標準進行認定。對符合認定條件的，在網(wǎng)報系統(tǒng)進行確認；對不符合認定條件的，在網(wǎng)報系統(tǒng)中填寫不予認定理由；對申報材料不支持認定需進一步補充檢查的，須在網(wǎng)報系統(tǒng)中填寫補充檢查相關(guān)信息，申報人完善相關(guān)檢查后可繼續(xù)申報（備注：檢查發(fā)生的費用由申報人個人賬戶或門診統(tǒng)籌支付）。評審醫(yī)師務必于受理當日完成門診特殊疾病的評審認定工作并提交網(wǎng)報系統(tǒng)。
4.查詢認定結(jié)果。申報人可于遞交醫(yī)師審核后次日通過申報系統(tǒng)查詢認定結(jié)果，對符合認定條件的申報人網(wǎng)上公布后次日即可享受門診特殊病相關(guān)待遇。
（三）特殊人員申報。對于異地安置、70歲以上老人及行動不便（需提供相關(guān)材料）等特殊情況不能到定點醫(yī)療機構(gòu)提交申報資料的門診慢性（或特殊）病申報人，可由家屬或本人所屬單位醫(yī)保專管員幫助完成網(wǎng)上申報后，并攜帶申報人門診慢性（或特殊）病相關(guān)病史材料按照以上認定流程進行現(xiàn)場認定或交由定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦（科），由醫(yī)保辦（科）組織本院相關(guān)醫(yī)師或?qū)＜疫M行評審認定。對符合條件的認定后線上提交醫(yī)保經(jīng)辦部門，對不符合條件的在網(wǎng)報系統(tǒng)填寫不予認定理由，申報人或其家屬可在網(wǎng)上自行查詢認定結(jié)果。
（四）門診定點變更。參保單位專管員可根據(jù)參保人的實際需求為其變更門診慢性（或特殊）病定點醫(yī)療機構(gòu)。
四、關(guān)于費用結(jié)算
門診慢性（特殊）病患者在省本級醫(yī)療保險門診慢性（特殊）病定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)實行持社保卡就醫(yī)直接結(jié)算，需參保人員負擔的費用由個人賬戶或現(xiàn)金支付，應由統(tǒng)籌基金支付的費用先由定點醫(yī)療機構(gòu)記賬，省本級醫(yī)保經(jīng)辦部門按規(guī)定對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用進行結(jié)算。異地安置人員發(fā)生的符合醫(yī)保政策規(guī)定的門診慢性（或特殊）病醫(yī)療費用，由參保單位專管員到省本級醫(yī)保經(jīng)辦部門按規(guī)定予以審核報銷。
五、有關(guān)要求
（一）強化組織領導。定點醫(yī)療機構(gòu)應成立由醫(yī)院主要負責人任組長、主管院長任副組長、醫(yī)保辦（科）負責人任辦公室主任、相關(guān)臨床科室為成員的省本級醫(yī)療保險門診慢性（或特殊）病評審認定工作領導小組，建立和強化“一把手負總責，分管領導親自抓，牽頭處室具體抓，多級聯(lián)動，層層抓落實”的責任體系。
（二）健全制度機制。一是各定點醫(yī)療機構(gòu)要加強內(nèi)部管理，制定行之有效的門診慢性（或特殊）病管理制度和工作程序，嚴格按時審核病歷等相關(guān)資料，嚴格執(zhí)行病種認定標準，確保認定的門診慢性（或特殊）病準確無誤。二是各定點醫(yī)療機構(gòu)要明確專人負責門診慢性（或特殊）病政策解釋及評審醫(yī)師信息動態(tài)維護等工作，相關(guān)科室要設置能滿足此項工作的信息化設備。三是應為門診慢性（或特殊）病患者提供優(yōu)質(zhì)、高效的服務，順暢有序引導門診慢性（或特殊）病患者就醫(yī)。
（三）加強監(jiān)督管理。定點醫(yī)療機構(gòu)應全面加強本單位評審認定工作的組織管理，采取有效措施對門診慢性（或特殊）病申請受理、資料審核、資格認定等情況全程監(jiān)控，評審認定過程留痕留跡，可追溯、可倒查，及時查糾違規(guī)問題。
省醫(yī)療保障局通過抽查、檢查、明察暗訪等方式,加強對門診慢性（或特殊）病評審認定工作的日常督導檢查，將未嚴格執(zhí)行門診慢性（或特殊）病認定程序、標準或徇私舞弊、偽造病歷的行為納入醫(yī)療機構(gòu)考核管理，將醫(yī)師未嚴格執(zhí)行門診慢性（或特殊）病認定程序、標準或存在徇私舞弊、偽造病歷等把不符合標準的參保人認定為門診慢性（或特殊）病患者的行為，納入醫(yī)師考核管理。
（四）嚴懲違規(guī)行為。一是對參保人員偽造虛假醫(yī)療資料和證明，騙取門診慢性（或特殊）病待遇的，一經(jīng)查實，取消待遇資格，兩年內(nèi)不得重新申請，作為重點監(jiān)控對象并以書面形式通報參保單位。二是對定點醫(yī)療機構(gòu)在門診慢性（或特殊）病資格評審過程中，違規(guī)操作的，暫?；蛉∠撫t(yī)療機構(gòu)門診慢性（或特殊）病認定資格并暫停違規(guī)醫(yī)師醫(yī)保處方權(quán)3-6個月，嚴重者暫停1-5年；造成醫(yī)保基金損失的，追回醫(yī)?；?，情節(jié)嚴重的移交司法機關(guān)依法追究刑事責任。三是評審醫(yī)師未按規(guī)定時限完成審核工作，造成評審認定延誤的，按《河北省醫(yī)療保障醫(yī)師考核管理辦法（試行）》相關(guān)規(guī)定處理。
六、執(zhí)行時間
本通知自2020年9月1日起執(zhí)行，在執(zhí)行過程中遇有重大問題，請及時向省醫(yī)療保障局報告。原門診慢性（或特殊）病申報認定管理規(guī)定與本文件不一致的，以本文件規(guī)定為準。
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河北省醫(yī)療保障局
2020年8月27日
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