各區(qū)縣醫(yī)療保障局、財政局:
為進一步提高城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險基金使用效益，切實減輕參保企業(yè)和參保職工負擔(dān)，促進城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險基金健康持續(xù)運行，經(jīng)市政府同意，現(xiàn)將我市城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險政策調(diào)整有關(guān)事項通知如下。
一、統(tǒng)籌層次
城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險實行全市統(tǒng)一政策標準、統(tǒng)一基金核算、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一商保服務(wù)。
二、參保范圍
凡在我市參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員，應(yīng)同步參加城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險。
三、基金籌集
(一)從2020年4月1日起，將用人單位職工醫(yī)保繳費中按單位職工工資總額的0.4%劃轉(zhuǎn)職工補充醫(yī)療保險費。單位職工工資總額低于上一年全省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資 80%的，按上一年全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的80%作為劃轉(zhuǎn)基數(shù)。
(二)從2020年4月1日起，將靈活就業(yè)人員職工醫(yī)保繳費中按上一年全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資80%的0.4%劃轉(zhuǎn)職工補充醫(yī)療保險費。
(三)參保職工按每人每年60元繳納補充醫(yī)療保險費。
(四)從2021年1月1日起，已領(lǐng)取職工養(yǎng)老保險退休待遇的參保人員個人不繳費。
(五)當補充醫(yī)療保險基金滾存結(jié)余較大時，可將部分結(jié)余劃入職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金;當補充醫(yī)療保險基金不足時，可適當提高補充醫(yī)療保險基金劃轉(zhuǎn)比例。
(五)2020年6月底前，市本級從補充醫(yī)療保險基金歷年滾存結(jié)余中劃轉(zhuǎn)1億元至職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。
(六)2020年6月底前，各區(qū)縣補充醫(yī)療保險歷年滾存結(jié)余資金全額劃轉(zhuǎn)至同級職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。
四、保障待遇
(一)從2021年1月1日起，參保人員住院符合基本醫(yī)療保險政策費用在按規(guī)定報銷后，將個人承擔(dān)的符合基本醫(yī)療保險政策的費用超過1500元的分為三段，即:1500-5000元報銷50%,5000-10000元報銷70%,10000元以上報銷90%。
(二)從2021年1月1日起，每人每年累計最高賠付限額為35萬元。
五、賠付方式
城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險賠付流程與基本醫(yī)療保險費用結(jié)算同步進行。
六、承辦方式
城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險采取政府購買商業(yè)保險服務(wù)的方式，由市醫(yī)療保障局通過公開招標確定商業(yè)保險機構(gòu)承辦城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險，一次招標合作期限原則上不超過5年。招標期滿，由市醫(yī)療保障局重新招標確定城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險承辦機構(gòu)。
七、強化管理
(一)市、區(qū)(縣)醫(yī)療保障行政部門負責(zé)全市城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險的貫徹實施工作，市、區(qū)(縣)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)具體負責(zé)城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險的日常經(jīng)辦管理工作。
(二)各區(qū)(縣)要做好基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險之間的業(yè)務(wù)經(jīng)辦銜接，加強醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)與補充醫(yī)療保險承辦機構(gòu)之間的協(xié)作配合，優(yōu)化服務(wù)流程，簡化報銷手續(xù)。
(三)規(guī)范招標投標。堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則，建立健全招投標機制，規(guī)范招投標程序。招標內(nèi)容主要包括具體籌資標準、凈賠付率(凈賠付率=理賠金額/總保費*100%)，控制醫(yī)療費用措施、提供“一站式”結(jié)算服務(wù)以及配備的承辦、管理、技術(shù)力量等。符合基本準入條件的商業(yè)保險機構(gòu)依法自愿投標，并嚴格按照招標文件要求進行精細測算、合理報價，制定承辦大病保險的具體工作方案，確保投標材料真實、合法、有效。
醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照中標價格，足額將本地保費劃轉(zhuǎn)到承辦的商保公司。
(四)建立責(zé)任分擔(dān)、利益分享機制。城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制承辦機構(gòu)盈利率，對超額結(jié)余及虧損建立相應(yīng)的風(fēng)險調(diào)節(jié)機制。補充醫(yī)療保險承辦機構(gòu)凈賠付率暫定在95%-100%之間，具體凈賠付率通過招標確定。實際凈賠付率低于招標凈賠付率10個百分點以內(nèi)的資金結(jié)余額，按50%的比例返還補充醫(yī)?；?實際凈賠付率低于招標凈賠付率lO個百分點以上的資金結(jié)余額，全部返還補充醫(yī)?；?。實際凈賠付率高于100%時，在100%-110%之間的虧損額由補充醫(yī)?；鸱謸?dān)50%，超過110%以上的虧損額補充醫(yī)?；鸩辉俜謸?dān)。
(五)承保期內(nèi)，若因基本醫(yī)療保險政策重大調(diào)整和不可抗力等因素導(dǎo)致合同執(zhí)行條件發(fā)生變化，醫(yī)保部門與承保機構(gòu)可協(xié)商解決。
八、《市人社局市財政局關(guān)于印發(fā)宜賓市城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險實施辦法的通知》(宜人社發(fā)〔2014〕81號)同時廢止。