滬衛(wèi)藥政〔2019〕5號(hào)
各區(qū)衛(wèi)生健康委，申康醫(yī)院發(fā)展中心、有關(guān)大學(xué)、中福會(huì)，各市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，市衛(wèi)生健康委監(jiān)督所，市醫(yī)學(xué)會(huì)，市醫(yī)療質(zhì)量控制管理事務(wù)中心:
為切實(shí)加強(qiáng)本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品和精神藥品（以下簡(jiǎn)稱“麻精藥品”）采購(gòu)、儲(chǔ)存和使用等各個(gè)環(huán)節(jié)管理，保證患者正常醫(yī)療需求，防止麻精藥品流入非法渠道，根據(jù)《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)〈醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定〉的通知》《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)〈麻醉藥品、第一類精神藥品購(gòu)用印鑒卡管理規(guī)定〉的通知》《關(guān)于做好本市麻醉藥品、第一類精神藥品使用培訓(xùn)和考核工作的通知》《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)藥品、醫(yī)療器械采購(gòu)使用管理有關(guān)工作的通知》等規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，現(xiàn)就進(jìn)一步加強(qiáng)本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻精藥品管理工作通知如下：
一、提高思想認(rèn)識(shí)，落實(shí)主體責(zé)任
各區(qū)衛(wèi)生健康委、各辦醫(yī)主體和醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須高度重視醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻精藥品管理工作，要充分認(rèn)識(shí)到此項(xiàng)工作的特殊性和重要性，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，明確并壓實(shí)屬地責(zé)任、部門責(zé)任、單位責(zé)任、崗位責(zé)任。嚴(yán)格落實(shí)麻精藥品管理的相關(guān)法律法規(guī)要求，在保證臨床合理需求的同時(shí)，嚴(yán)防相關(guān)藥品從醫(yī)療機(jī)構(gòu)流入非法渠道。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要負(fù)責(zé)人是本單位麻精藥品安全管理與合理應(yīng)用的第一責(zé)任人，并在藥事會(huì)下設(shè)麻醉和精神藥品管理小組，指定專職人員負(fù)責(zé)麻精藥品日常管理工作。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)有關(guān)要求，建立完善并嚴(yán)格執(zhí)行麻精藥品管理的規(guī)章制度，具體包括印鑒卡管理、采購(gòu)、驗(yàn)收、儲(chǔ)存、保管、發(fā)放、調(diào)配、使用、報(bào)殘損、銷毀、丟失及被盜案件報(bào)告、值班巡查等制度，明確各崗位人員的職責(zé)，將責(zé)任落實(shí)到人，確保各項(xiàng)措施落實(shí)到位，定期組織自查，做好檢查記錄，及時(shí)糾正存在的問(wèn)題和隱患，保證麻精藥品的合法、安全、規(guī)范使用。
二、加強(qiáng)制度建設(shè)，強(qiáng)化使用監(jiān)管
（一）完善相關(guān)制度
各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立麻醉藥品使用前保管的專職雙人、處方的雙核對(duì)、用藥后麻醉單的雙簽名制度。建立麻醉藥品、第一類精神藥品棄液處置管理制度，規(guī)范麻醉藥品、第一類精神藥品使用后核對(duì)、棄液處置的方法和流程。建立在監(jiān)控下執(zhí)行棄液處置及操作人和證明人的雙人雙簽制度，建立藥物使用量及棄液量的記錄臺(tái)賬，明確做到“日清日結(jié)”。
（二）加強(qiáng)物防和技防措施
醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉、精神藥品庫(kù)必須配備保險(xiǎn)柜，門、窗有防盜設(shè)施并安裝報(bào)警裝置。門急診藥房、住院藥房、病區(qū)、手術(shù)室、內(nèi)鏡室等儲(chǔ)存和使用麻醉藥品、第一類精神藥品的部門應(yīng)當(dāng)配備保險(xiǎn)柜及必要的防盜設(shè)施。重點(diǎn)加強(qiáng)手術(shù)室藥品安全防范，通過(guò)手術(shù)室門禁系統(tǒng)管理，控制麻醉醫(yī)師及有關(guān)人員進(jìn)入手術(shù)室藥房的權(quán)限，紅外可視監(jiān)控取藥行為。麻醉藥箱要實(shí)施“一人一箱”“專人專箱”模式管理，麻醉醫(yī)師與麻醉藥箱一一對(duì)應(yīng)，責(zé)任落實(shí)到人。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要依托信息化建設(shè)平臺(tái)和采用醫(yī)療大數(shù)據(jù)分析手段，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師開(kāi)具麻醉藥品處方的管理，強(qiáng)化麻醉藥品使用的過(guò)程監(jiān)管，降低不良事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。
（三）加強(qiáng)使用過(guò)程監(jiān)管
醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須對(duì)麻醉藥品、第一類精神藥品使用實(shí)行全過(guò)程、可追溯管理，特別是用量追蹤，實(shí)現(xiàn)來(lái)源可查、去向可追、責(zé)任可究的臨床安全應(yīng)用閉環(huán)式管理。嚴(yán)格落實(shí)執(zhí)行手術(shù)室、內(nèi)鏡室等部門麻醉藥品、第一類精神藥品使用、棄液處置、空安瓿廢貼回收銷毀等的雙人雙簽管理要求。
三、加強(qiáng)審核點(diǎn)評(píng)，做好監(jiān)測(cè)預(yù)警
各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照《處方管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》等規(guī)定，依托醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化系統(tǒng)平臺(tái)，開(kāi)展麻精藥品處方審核和臨床應(yīng)用專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)工作，監(jiān)測(cè)麻精藥品的臨床使用情況，密切關(guān)注用量異常波動(dòng)，做好預(yù)警工作。同時(shí)，重視處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果的應(yīng)用，定期公布處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，登記和通報(bào)不合理處方，規(guī)范處方行為。
四、提升業(yè)務(wù)能力，明確管理資質(zhì)
各區(qū)衛(wèi)生健康委和二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須做好醫(yī)師、藥師麻精藥品使用培訓(xùn)考核工作，嚴(yán)格麻精藥品處方權(quán)和調(diào)劑人員資質(zhì)管理，落實(shí)具有麻精藥品處方權(quán)醫(yī)師和調(diào)劑資格藥師的備案工作。
持續(xù)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的麻精藥品專題培訓(xùn)，提升相關(guān)人員的業(yè)務(wù)能力。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)涉及麻精藥品管理和使用的醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、護(hù)理人員開(kāi)展培訓(xùn)，每年不少于2次。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)定、麻精藥品使用及管理制度、麻精藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和職業(yè)道德及警示教育等。
五、加強(qiáng)日常監(jiān)督，健全問(wèn)責(zé)機(jī)制
各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要將麻精藥品管理列入本單位年度目標(biāo)責(zé)任制考核，每年開(kāi)展不少于2次自查，加強(qiáng)麻精藥品全生命周期可追溯管理。市衛(wèi)生健康委監(jiān)督所負(fù)責(zé)開(kāi)展日常監(jiān)管，市臨床藥事管理質(zhì)量控制中心和市麻醉質(zhì)量控制中心負(fù)責(zé)開(kāi)展定期督查（每年不少于2次）和不定期抽查。對(duì)執(zhí)行落實(shí)不力、管理存在漏洞的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或個(gè)人，將根據(jù)《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》《上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分管理辦法》《上海市醫(yī)師不良執(zhí)行行為記分管理辦法（試行）》以及“1+7”規(guī)范性文件要求等，視情節(jié)輕重，按規(guī)定給予相應(yīng)處罰，并嚴(yán)肅追究相關(guān)人員責(zé)任；構(gòu)成犯罪的，移交公安機(jī)關(guān)。
各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要在前階段自查、督查的基礎(chǔ)上，尤其要針對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)，以“查隱患、補(bǔ)短板，嚴(yán)措施”為要求，對(duì)麻精藥品使用及安全管理情況進(jìn)一步開(kāi)展自查與整改。各區(qū)衛(wèi)生健康委、各辦醫(yī)主體要加強(qiáng)對(duì)所轄所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻精藥品管理的指導(dǎo)與督查，我委將就整改措施落實(shí)情況組織重點(diǎn)督查和抽查。?
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上海市衛(wèi)生健康委員會(huì)
2019年8月26日
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