四川天府新區(qū)成都管委會(huì)社區(qū)治理和社事局、成都高新區(qū)社會(huì)事業(yè)局，各區(qū)（市）縣醫(yī)保局、財(cái)政局、人社局、衛(wèi)健局、稅務(wù)局：
現(xiàn)將《成都市生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。
成都市醫(yī)療保障局
成都市財(cái)政局
成都市人力資源和社會(huì)保障局
成都市衛(wèi)生健康委員會(huì)
國家稅務(wù)總局成都市稅務(wù)
2019年12月26日
成都市生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)
合并實(shí)施辦法
根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》有關(guān)規(guī)定，為全面貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面推進(jìn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施的意見》（國辦發(fā)〔2019〕10號(hào)）、《四川省醫(yī)療保障局等五部門關(guān)于全面推進(jìn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施的指導(dǎo)意見》（川醫(yī)保規(guī)〔2019〕4號(hào)），切實(shí)做好我市生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施工作（以下簡(jiǎn)稱兩險(xiǎn)合并實(shí)施），結(jié)合成都市實(shí)際，制定本辦法。
一、總體要求
貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院決策部署，遵循保留險(xiǎn)種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本的總體思路，推進(jìn)兩險(xiǎn)合并實(shí)施。全面實(shí)現(xiàn)兩項(xiàng)保險(xiǎn)參保同步登記、基金合并運(yùn)行、征繳管理一致、監(jiān)督管理統(tǒng)一、經(jīng)辦服務(wù)一體的目標(biāo)。完善相關(guān)政策，做好與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的制度銜接，建立適應(yīng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、穩(wěn)定可持續(xù)的制度體系和運(yùn)行機(jī)制。
二、主要政策
（一）統(tǒng)一參保范圍
用人單位在參加我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)，應(yīng)當(dāng)同步為其在職職工參加生育保險(xiǎn)。
無雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員、已達(dá)到法定退休年齡的人員不參加生育保險(xiǎn)。
（二）統(tǒng)一基金征繳
1．繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。將生育保險(xiǎn)基金并入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金，統(tǒng)一征繳、統(tǒng)一繳費(fèi)基數(shù)。兩險(xiǎn)合并實(shí)施后，用人單位按照參加生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位繳費(fèi)比例之和確定新的單位繳費(fèi)比例，個(gè)人不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。
2．征收方式。兩險(xiǎn)合并實(shí)施后，生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由我市社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)統(tǒng)一征收。
3．基金管理。兩險(xiǎn)合并實(shí)施后，不再單列生育保險(xiǎn)基金收入，在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金待遇支出中設(shè)置生育待遇支出項(xiàng)目。嚴(yán)格執(zhí)行社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度，加強(qiáng)收支預(yù)算管理。探索建立健全基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，堅(jiān)持基金運(yùn)行情況公開，加強(qiáng)內(nèi)部控制，強(qiáng)化基金行政監(jiān)督和社會(huì)監(jiān)督，確?；鸢踩\(yùn)行。
（三）規(guī)范待遇標(biāo)準(zhǔn)
生育保險(xiǎn)待遇包括產(chǎn)前檢查費(fèi)、生育醫(yī)療費(fèi)、生育津貼、計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)、男職工配偶生育醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼等待遇。生育保險(xiǎn)待遇不計(jì)入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度最高支付限額。
兩險(xiǎn)合并實(shí)施后，女職工生育、施行計(jì)劃生育手術(shù)和男職工的配偶生育時(shí)，用人單位已為其連續(xù)不間斷足額繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)滿12個(gè)月的，生育保險(xiǎn)待遇按以下標(biāo)準(zhǔn)由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付：
1．產(chǎn)前檢查費(fèi)。參保女職工在辦理生育登記后，發(fā)生的門診產(chǎn)前常規(guī)檢查費(fèi)，按以下標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行定額支付：生產(chǎn)或懷孕滿7個(gè)月以上終止妊娠700元；懷孕滿4個(gè)月不滿7個(gè)月終止妊娠500元；懷孕未滿4個(gè)月終止妊娠300元。
2．生育醫(yī)療費(fèi)。參保女職工因分娩、終止妊娠發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，包括接生費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院床位費(fèi)和藥品等費(fèi)用，按以下標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行定額支付：
順產(chǎn)2000元；難產(chǎn)（含剖宮產(chǎn)）3000元；生產(chǎn)多胞胎的每多一個(gè)嬰兒增加400元。
懷孕滿7個(gè)月以上終止妊娠2000元（施行剖宮術(shù)的增加1000元）；懷孕滿4個(gè)月不滿7個(gè)月終止妊娠1000元；懷孕不滿4個(gè)月終止妊娠500元。
3．生育津貼。在生育或終止妊娠前已辦理生育登記的女職工享受生育津貼。根據(jù)《女職工勞動(dòng)保護(hù)特別規(guī)定》，以職工生育或終止妊娠時(shí)所在用人單位上年度職工月平均工資乘以12（月份）除以365（天數(shù)），再乘以下列具體天數(shù)計(jì)發(fā)：順產(chǎn)98天；難產(chǎn)113天；多胞胎，每多生育1個(gè)嬰兒增加15天；懷孕滿7個(gè)月以上終止妊娠98天；懷孕滿4個(gè)月不滿7個(gè)月終止妊娠42天；懷孕未滿4個(gè)月終止妊娠15天。
生育津貼由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付給用人單位，用人單位應(yīng)當(dāng)用于女職工在生育、產(chǎn)假期間應(yīng)享受的工資等待遇，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)撥付的費(fèi)用不足以支付的，其差額由女職工所在單位補(bǔ)足。對(duì)財(cái)政供養(yǎng)人員，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不支付生育津貼。
4．計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)。計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)按以下標(biāo)準(zhǔn)定額支付：宮內(nèi)施行放置節(jié)育器157元；宮內(nèi)施行取出節(jié)育器160元；施行輸精管結(jié)扎術(shù)150元；施行輸卵管結(jié)扎術(shù)510元；施行輸卵管結(jié)扎后復(fù)通的993元，輸精管結(jié)扎后復(fù)通的993元。計(jì)劃生育流產(chǎn)按生育醫(yī)療費(fèi)中終止妊娠的待遇標(biāo)準(zhǔn)支付。
5．男職工配偶生育醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼。參加生育保險(xiǎn)的男職工按規(guī)定不間斷、足額繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)滿12個(gè)月，其配偶生育時(shí)未參加生育保險(xiǎn)、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，或已參加生育保險(xiǎn)、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)但連續(xù)繳費(fèi)不滿12個(gè)月，按本辦法規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)和產(chǎn)前檢查費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)給予一次性補(bǔ)貼。
男職工配偶按其他政策規(guī)定已享受生育醫(yī)療費(fèi)待遇（含產(chǎn)前檢查費(fèi)），但未達(dá)到本辦法規(guī)定生育醫(yī)療費(fèi)和產(chǎn)前檢查費(fèi)總額的，其差額部分由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金補(bǔ)足。
（四）統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)
1．統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)管理。兩險(xiǎn)合并實(shí)施后，統(tǒng)一經(jīng)辦管理，完善經(jīng)辦流程，規(guī)范經(jīng)辦服務(wù)，平穩(wěn)做好醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收和經(jīng)辦工作，經(jīng)費(fèi)列入同級(jí)財(cái)政預(yù)算。
2．統(tǒng)一信息系統(tǒng)。完善醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)平臺(tái)，實(shí)行信息系統(tǒng)一體化運(yùn)行，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算。完善統(tǒng)計(jì)信息系統(tǒng)，確保及時(shí)全面準(zhǔn)確反映生育保險(xiǎn)基金運(yùn)行、待遇享受人員、待遇支付等方面情況。
3．統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)管理。兩險(xiǎn)合并實(shí)施后，實(shí)行統(tǒng)一定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)管理。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂相關(guān)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議時(shí)，將生育醫(yī)療服務(wù)有關(guān)要求和指標(biāo)納入?yún)f(xié)議條款，加強(qiáng)協(xié)議管理。
4．統(tǒng)一目錄管理。兩險(xiǎn)合并實(shí)施后，執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)藥品目錄以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍、醫(yī)用材料目錄。
5．促進(jìn)生育醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范。完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，強(qiáng)化監(jiān)控和審核。完善生育保險(xiǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，探索建立健全基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，跟蹤分析兩險(xiǎn)合并實(shí)施后基金運(yùn)行情況，控制生育醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。
（五）有關(guān)問題處理
1．兩險(xiǎn)合并實(shí)施前已參加我市生育保險(xiǎn)的女職工或男職工配偶，在2020年生育或施行計(jì)劃生育手術(shù)時(shí)，連續(xù)繳費(fèi)未滿12個(gè)月的，生育保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)按本辦法規(guī)定執(zhí)行，由用人單位先行墊付，繳費(fèi)滿12個(gè)月后再由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付。
2．兩險(xiǎn)合并實(shí)施后，中斷生育保險(xiǎn)、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系或欠費(fèi)4個(gè)月（含4個(gè)月）以上的人員，自重新參保之月起連續(xù)不間斷足額繳費(fèi)滿12個(gè)月后，生育保險(xiǎn)待遇按本辦法規(guī)定執(zhí)行。
3．國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、企業(yè)內(nèi)部人員因工作調(diào)動(dòng)，或企業(yè)成建制轉(zhuǎn)移，跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的，其職工生育保險(xiǎn)轉(zhuǎn)入前、后繳費(fèi)時(shí)間連續(xù)計(jì)算，連續(xù)不間斷足額繳費(fèi)時(shí)間滿12個(gè)月后，生育保險(xiǎn)待遇按本辦法規(guī)定執(zhí)行。
4．軍隊(duì)轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人隨用人單位初次參加我市生育保險(xiǎn)、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，以及參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的大學(xué)生，畢業(yè)當(dāng)年隨用人單位初次參加我市生育保險(xiǎn)、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，其生育保險(xiǎn)待遇享受不受連續(xù)不間斷足額繳費(fèi)滿12個(gè)月的限制。
5．不屬于生育保險(xiǎn)參保范圍的人員，參加了我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)并符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付條件的，其生育醫(yī)療費(fèi)和計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)，參照本辦法規(guī)定的支付標(biāo)準(zhǔn)，由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付。
6．參保人員治療生育并發(fā)癥、合并癥產(chǎn)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，在扣除生育醫(yī)療費(fèi)或計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)定額支付標(biāo)準(zhǔn)后，由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)資金按規(guī)定支付。
7．參保人員因異位妊娠產(chǎn)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)資金按規(guī)定支付，不享受生育津貼。
8．享受生育保險(xiǎn)待遇的人員，應(yīng)在出院或門診施行計(jì)劃手術(shù)之日起12個(gè)月內(nèi)，由用人單位向參保關(guān)系所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)生育保險(xiǎn)待遇。
9．兩險(xiǎn)合并實(shí)施前，已經(jīng)參加生育保險(xiǎn)并處于繳費(fèi)狀態(tài)的個(gè)體人員，可自愿繼續(xù)參加生育保險(xiǎn)，按本辦法規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)享受生育保險(xiǎn)待遇。
10．兩險(xiǎn)合并實(shí)施后，原只參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的1—4級(jí)工傷人員、“千人計(jì)劃”入選者未就業(yè)配偶和子女、1—6級(jí)軍殘無單位人員參加社會(huì)保險(xiǎn)，繼續(xù)按《工傷保險(xiǎn)條例》《中共四川省委組織部四川省財(cái)政廳四川省人力資源和社會(huì)保障廳四川省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)關(guān)于對(duì)高層次引進(jìn)人才未就業(yè)家屬實(shí)行醫(yī)保優(yōu)待政策的通知》（川財(cái)社〔2016〕56號(hào)）、《成都市一至六級(jí)殘疾軍人醫(yī)療保障實(shí)施辦法》的通知》（成民發(fā)〔2008〕24號(hào)）等規(guī)定執(zhí)行。
11．夫妻雙方均符合生育保險(xiǎn)待遇支付條件的，由女方申請(qǐng)生育保險(xiǎn)待遇，夫妻雙方不重復(fù)享受生育保險(xiǎn)待遇。
三、工作要求
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。兩險(xiǎn)合并實(shí)施是黨中央、國務(wù)院作出的一項(xiàng)重要部署，也是推動(dòng)建立更加公平可持續(xù)社會(huì)保障制度的重要內(nèi)容。各區(qū)（市）縣、各部門要高度重視，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，平穩(wěn)推進(jìn)兩險(xiǎn)合并實(shí)施。相關(guān)部門要密切配合，及時(shí)研究、穩(wěn)妥處理工作中遇到的矛盾和問題，重要情況及時(shí)上報(bào)。
（二）明確部門職責(zé)。醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)牽頭做好兩險(xiǎn)合并實(shí)施的組織工作，加強(qiáng)業(yè)務(wù)指導(dǎo)，確保兩險(xiǎn)合并實(shí)施工作平穩(wěn)有序開展；財(cái)政部門負(fù)責(zé)做好兩險(xiǎn)合并實(shí)施后的基金監(jiān)督管理工作；人社部門負(fù)責(zé)兩險(xiǎn)合并實(shí)施的參保管理登記等工作；衛(wèi)健部門要加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為；稅務(wù)部門要按照省、市統(tǒng)一部署，做好兩險(xiǎn)合并實(shí)施后的基金征繳工作。
（三）精心組織實(shí)施。各區(qū)（市）縣、各部門要認(rèn)真研判當(dāng)前和今后人口形勢(shì)對(duì)生育保險(xiǎn)支出的影響，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)和制度保障能力，加大督促指導(dǎo)，加快推進(jìn)落實(shí)。加強(qiáng)對(duì)參保單位的政策解釋、基金征收、待遇發(fā)放、信訪維穩(wěn)等工作，切實(shí)保障女職工合法權(quán)益，確保參保人員待遇不降低、基金收支平衡、制度平穩(wěn)過渡。
（四）加強(qiáng)政策宣傳。各區(qū)（市）縣、各部門要堅(jiān)持正確的輿論導(dǎo)向，準(zhǔn)確解讀相關(guān)政策，大力宣傳兩險(xiǎn)合并實(shí)施的重要意義，讓社會(huì)公眾充分了解兩險(xiǎn)合并實(shí)施在提高基金共濟(jì)能力、減輕用人單位事務(wù)性負(fù)擔(dān)、提高管理效率等方面的積極意義，為推動(dòng)兩險(xiǎn)合并實(shí)施創(chuàng)造良好的社會(huì)氛圍。
四、政策調(diào)整
建立費(fèi)率和待遇標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。市醫(yī)療保障行政部門可根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、基金收支結(jié)余情況、生育醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)幅度等因素，報(bào)市政府備案后，適時(shí)調(diào)整職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資和待遇支付標(biāo)準(zhǔn)。
本辦法實(shí)施過程中，國家、省對(duì)生育保險(xiǎn)、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策做出調(diào)整時(shí)，市醫(yī)療保障行政部門可會(huì)同相關(guān)部門對(duì)本辦法進(jìn)行修訂，報(bào)市政府備案后實(shí)施。
五、施行日期
本辦法自2020年1月1日起執(zhí)行。本市過去制定的有關(guān)生育保險(xiǎn)政策與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。執(zhí)行過程中的具體問題，由成都市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。