各設區(qū)市醫(yī)保局、財政局、衛(wèi)生健康委、藥監(jiān)局：
為進一步減輕我省城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病(以下簡稱“兩病”)患者醫(yī)療費用負擔，不斷提升人民群眾獲得感、幸福感、安全感，根據(jù)國家醫(yī)保局等四部門印發(fā)的《關于完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制的指導意見》(醫(yī)保發(fā)〔2019〕54號)精神，結(jié)合我省工作實際，制定本實施意見。
一、總體要求
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹落實習近平總書記視察江西時的重要講話精神，按照黨中央、國務院和省委、省政府決策部署和“保基本、可持續(xù)、惠民生、推改革”的總體要求，堅持“既盡力而為、又量力而行”的基本原則，以城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險“兩病”患者門診用藥保障為切入點，在全面建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌的基礎上，進一步探索完善我省門診慢性病用藥保障機制。
二、主要任務
(一)準確識別“兩病”門診用藥保障對象。參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱“居民醫(yī)?！?并采取藥物治療的“兩病”患者列入門診用藥保障對象。
(二)認真篩選“兩病”門診用藥報銷品種。對列入報銷范圍的“兩病”患者門診降血壓或降血糖的藥物，要按照最新版國家基本醫(yī)療保險藥品目錄所列品種，以“四個優(yōu)先”的原則進行篩選，即：優(yōu)先選用目錄甲類藥品，優(yōu)先選用國家基本藥物，優(yōu)先選用通過一致性評價的品種，優(yōu)先選用集中招標采購中選藥品。
(三)合理選擇“兩病”門診用藥醫(yī)療機構(gòu)。“兩病”門診用藥醫(yī)療機構(gòu)的選擇要和分級診療制度相結(jié)合，以二級及以下定點基層醫(yī)療機構(gòu)為依托，按照基層首診、雙向轉(zhuǎn)診的要求，建立以社區(qū)衛(wèi)生服務站、村衛(wèi)生室為基礎，社區(qū)衛(wèi)生服務中心，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為核心，二級醫(yī)療機構(gòu)為補充的“兩病”門診用藥一體化醫(yī)療服務管理體系。
(四)科學設定藥品報銷政策。進一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌，對患有“兩病”、但尚未確定為門診特殊慢性病、需要采取藥物控制的參?；颊唛T診發(fā)生的降血壓、降血糖藥品費用由門診統(tǒng)籌基金支付，不設起付線，政策范圍內(nèi)支付比例要達到50%以上。具體報銷比例和封頂線的設定由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)“兩病”門診用藥人數(shù)、用藥數(shù)量和金額等實際情況制定并報省醫(yī)療保障局備案。
對已經(jīng)納入門診特殊慢性病保障范圍的“兩病”患者，其用藥報銷待遇繼續(xù)按照現(xiàn)行政策執(zhí)行，避免重復報銷，重復享受待遇。
(五)積極做好門診統(tǒng)籌總額預算調(diào)整工作。“兩病”門診用藥納入門診統(tǒng)籌基金支付后，各統(tǒng)籌地區(qū)要在門診統(tǒng)籌基金籌集標準規(guī)定的范圍內(nèi)，適當增加籌資，并對本統(tǒng)籌地區(qū)的門診統(tǒng)籌預算總額進行調(diào)整，合理確定包干經(jīng)費。
(六)動態(tài)調(diào)整藥品支付標準和報銷政策。根據(jù)“兩病”患者門診用藥支付金額對基金的影響，對“兩病”用藥醫(yī)保支付標準和藥品報銷政策進行動態(tài)調(diào)整，保證基金合理運行。
(七)不斷提高對“兩病”患者門診用藥服務水平。進一步完善“兩病”門診用藥長期處方制度，保障患者用藥需求，提升服務效率，但要避免重復開藥。將“兩病”門診用藥保障服務納入?yún)f(xié)議管理。堅持預防為主、防治結(jié)合，落實基層醫(yī)療機構(gòu)和全科醫(yī)師責任，加強“兩病”患者健康教育和健康管理，提高群眾防治疾病健康意識。
(八)保證藥品供應質(zhì)量和合理使用。各有關部門要確保藥品質(zhì)量和供應，醫(yī)療機構(gòu)要優(yōu)先使用集中采購中選藥品，不得以任何理由影響中選藥品的供應保障與合理使用。
(九)嚴厲打擊欺詐騙保行為。“兩病”門診用藥納入門診統(tǒng)籌基金支付后，要做好與住院保障的銜接，進一步規(guī)范入院標準，推動合理診療。對虛假住院、掛床住院等違規(guī)行為進行嚴厲打擊，引導住院率回歸合理水平。
三、工作要求
(一)明確實施時間節(jié)點。各地應高度重視，精心組織，認真做好前期測算和系統(tǒng)調(diào)試工作，確保2019年11月起正式實施，群眾年內(nèi)正式享受待遇。
(二)加強部門協(xié)調(diào)配合。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門要積極會同有關部門做好“兩病”患者門診用藥保障工作，加強對所屬縣(市、區(qū))的指導，密切跟蹤工作進展。財政部門要積極參與“兩病”用藥保障有關工作，按規(guī)定保障所需工作經(jīng)費。衛(wèi)生健康部門要做好“兩病”患者的健康管理，加強醫(yī)療服務行為監(jiān)管，進一步健全完善“兩病”用藥指南和規(guī)范，規(guī)范診療行為，確保集中帶量采購藥品合理使用。藥品監(jiān)督管理等部門負責生產(chǎn)、流通、配送等環(huán)節(jié)的藥品質(zhì)量監(jiān)督管理。
(三)及時做好信息報送。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障局要加大工作力度，加快工作進展，并按時向省醫(yī)療保障局報送有關信息。一是聯(lián)絡員信息。在收到文件后2日內(nèi)報送聯(lián)絡員信息表(附件1)；二是文件出臺情況。在11月5日前報送“兩病”門診用藥保障和支付標準政策文件出臺情況(附件2)；三是政策落實情況。享受“兩病”門診用藥保障待遇的人數(shù)、人次、待遇水平等(附件3)分別于11月10日、12月10日、2020年1月10日前報送。四是工作總結(jié)。請于2020年1月10日前報送。
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江西省醫(yī)療保障局 江西省財政廳
江西省衛(wèi)生健康委員會 江西省藥品監(jiān)督管理局
2019年10月28日