伊犁哈薩克自治州醫(yī)療保障局，各地（州、市）醫(yī)療保障局：
為貫徹落實習近平總書記重要指示批示精神和黨中央、國務(wù)院決策部署，健全嚴密有力的基金監(jiān)管機制，確保醫(yī)?；鸢踩?，結(jié)合國家醫(yī)療保障局重點工作和我局年度工作安排，現(xiàn)就做好2020年全區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作通知如下：
一、持續(xù)鞏固打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢
1.實現(xiàn)監(jiān)督檢查全覆蓋。建立醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查制度，推進監(jiān)管制度化、常態(tài)化，將監(jiān)督檢查全覆蓋工作作為每年基金監(jiān)管的規(guī)定動作和重點工作。以各統(tǒng)籌地區(qū)為責任主體，全年實現(xiàn)對轄區(qū)內(nèi)全部定點醫(yī)藥機構(gòu)開展預(yù)先告知的全覆蓋現(xiàn)場檢查。以自治區(qū)醫(yī)保部門為主，通過飛行檢查、明察暗訪等方式，開展對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)藥機構(gòu)的隨機抽查復(fù)查。堅持周調(diào)度、月考核等制度，推動各地交流互鑒，及時通報進展情況。
2.開展自查自糾專項治理。以醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)為重點，會同相關(guān)部門分類開展自查自糾專項治理。針對經(jīng)辦機構(gòu)，依據(jù)經(jīng)辦管理服務(wù)相關(guān)制度，重點治理內(nèi)審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規(guī)辦理醫(yī)保待遇、違規(guī)支付醫(yī)保費用、虛假參保、虛假繳費、違規(guī)拖欠定點醫(yī)藥機構(gòu)費用，以及內(nèi)部人員“監(jiān)守自盜”“內(nèi)外勾結(jié)”等行為。針對定點醫(yī)療機構(gòu)，重點治理掛床住院、誘導(dǎo)住院、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書票據(jù)、超標準收費、重復(fù)收費、串換項目收費、不合理診療及其他違法違規(guī)行為。4月底前各地醫(yī)保部門完成方案報備，6月底前完成自查自糾（相關(guān)數(shù)據(jù)的起止時間為2018年1月1日-2020年5月31日），11月底前自治區(qū)醫(yī)保部門完成抽查復(fù)查。
3.扎實開展飛行檢查。做好國家、自治區(qū)飛行檢查迎檢及后續(xù)調(diào)查、核實、處理、曝光、報告等工作。認真組織好國家醫(yī)療保障局安排赴內(nèi)地?。▍^(qū)、市）飛行檢查工作。7-11月組織開展自治區(qū)飛行檢查及抽查復(fù)核工作，抽查比例不低于10%，對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)自查后仍發(fā)現(xiàn)問題的，依法依規(guī)從嚴頂格處理。及時總結(jié)經(jīng)驗教訓，創(chuàng)新方式方法，拓展檢查深度廣度，提升飛行檢查質(zhì)量。
二、健全完善基金監(jiān)管制度體系建設(shè)
4.完善行政執(zhí)法工作機制。將2020年作為醫(yī)?；鸨O(jiān)管規(guī)范年。落實行政執(zhí)法公示、執(zhí)法全過程記錄、重大執(zhí)法決定法制審核制度和“雙隨機、一公開”監(jiān)管，推動基金監(jiān)管執(zhí)法信息公開透明、執(zhí)法全過程留痕、執(zhí)法決定合法有效。建立和完善決策程序、監(jiān)管規(guī)則，有效約束規(guī)范行政自由裁量權(quán)。建立監(jiān)管執(zhí)法人員名錄庫和檢查對象名錄庫。
5.推進基金監(jiān)管信用體系。將欺詐騙保行為納入信用管理體系，探索建立醫(yī)療機構(gòu)信息報告制度，以推進行業(yè)自律、開展聯(lián)合懲戒等為重點，加快形成針對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店、醫(yī)保醫(yī)師、參保人員、經(jīng)辦機構(gòu)等主體的基金監(jiān)管信用評價指標體系，強化自我管理主體責任，促進行業(yè)規(guī)范和自我約束。
三、提升醫(yī)保基金監(jiān)管治理能力水平
6.完善監(jiān)督檢查工作機制。構(gòu)建“橫到邊、縱到底”醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查管理體系。健全完善部門聯(lián)動工作機制，實現(xiàn)基金監(jiān)管全鏈條無縫銜接。完善引入第三方力量參與基金監(jiān)管的管理運行機制，推進政府購買服務(wù)的制度化、規(guī)范化、常態(tài)化，建立按服務(wù)績效付費工作機制。
7.推動“兩試點一示范”工作。指導(dǎo)烏魯木齊市加快醫(yī)保智能監(jiān)控示范點建設(shè)，部署上線國家統(tǒng)一的智能監(jiān)控系統(tǒng)和15項編碼標準，推行醫(yī)保智能審核和實時監(jiān)控，將臨床路徑、合理用藥、支付政策等規(guī)則嵌入醫(yī)院信息系統(tǒng)，推動醫(yī)保智能監(jiān)控工作提速增效。做好今年6-7月國家醫(yī)保局組織開展“兩試點一示范”中期評估工作，總結(jié)階段性進展和成效，提煉推廣典型經(jīng)驗。
8.加強基金監(jiān)管能力建設(shè)。制定培訓計劃，開展基金監(jiān)管干部全員全覆蓋培訓，不斷提升監(jiān)管能力，全力打造職業(yè)化、專業(yè)化、規(guī)范化監(jiān)管隊伍。按國家要求加快推進基金監(jiān)管執(zhí)法裝備標準化建設(shè)，提高現(xiàn)代科技手段在執(zhí)法辦案中的應(yīng)用水平。
四、營造全社會共同監(jiān)督良好氛圍
9.抓好集中宣傳月活動。結(jié)合當前疫情防控形勢，以“打擊欺詐騙保 維護基金安全”為主題，4月份在全區(qū)集中開展打擊欺詐騙保宣傳月活動，解讀醫(yī)保基金監(jiān)管法律法規(guī)與政策，引導(dǎo)公眾正確認知和主動參與基金監(jiān)管工作，推動宣傳工作常態(tài)化、長效化。各地于5月10日前將集中宣傳月活動總結(jié)及相關(guān)資料報送自治區(qū)醫(yī)療保障局。
10.強化社會監(jiān)督和警示教育。暢通群眾監(jiān)督渠道，統(tǒng)一投訴舉報電話。進一步落實舉報獎勵辦法，完善舉報線索督辦和反饋工作流程，探索建立內(nèi)部舉報人等制度。健全完善醫(yī)?；鹕鐣O(jiān)督員等制度，支持動員社會各界參與監(jiān)管。加大典型案件曝光力度，及時公開公示重大案情信息，形成有效震懾。
五、全面加強基金監(jiān)管組織保障
11.統(tǒng)一思想認識。各級醫(yī)保部門要認真落實習近平總書記關(guān)于基金監(jiān)管工作的重要指示批示精神和黨中央、國務(wù)院決策部署，始終把維護基金安全作為首要任務(wù)，提高政治站位，嚴肅紀律規(guī)矩，把準重點，突破難點，保質(zhì)保量完成各項工作任務(wù)。
12.強化責任落實。全面落實基金監(jiān)管行政執(zhí)法責任制和問責制，強化廉潔自律、公平公正監(jiān)管。對忠于職守、履職盡責的，要給予表揚和鼓勵；對未履行、不當履行監(jiān)管職責的，嚴肅追責問責；涉嫌違法犯罪的，移送司法機關(guān)依法處理。要挖掘工作潛力，加強工作交流，及時總結(jié)推廣基金監(jiān)管先進經(jīng)驗。
自治區(qū)醫(yī)療保障局
2020年3月18日