各縣區(qū)衛(wèi)生健康委、伊濱衛(wèi)健醫(yī)保局，市（省）屬醫(yī)療機構(gòu)：
? ? ? ? 為進一步加強醫(yī)療機構(gòu)藥品安全管理，提高醫(yī)師臨床合理用藥水平、強化臨床藥師等技術(shù)人員處方審核，以及合理用藥管理及績效考核。我委依據(jù)國家衛(wèi)生健康委、教育部等6部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于加強醫(yī)療機構(gòu)藥事管理促進合理用藥的意見》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2020〕2號），結(jié)合我市實際，制定《洛陽市臨床合理用藥專項行動實施方案》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹落實。
（此頁無正文）
?
2023年5月10日
洛陽市臨床合理用藥專項行動實施方案
（2023-2025）
? ? ? ? 為深入貫徹落實《國家衛(wèi)生健康委關(guān)于加強醫(yī)療機構(gòu)藥事管理促進合理用藥的意見》《遏制微生物耐藥國家行動計劃（2022-2025年）》《河南省醫(yī)療機構(gòu)合理用藥考核實施方案》《國家衛(wèi)生健康委關(guān)于進一步加強用藥安全管理提升合理用藥水平的通知》精神，持續(xù)提高臨床藥物合理使用水平，加強用藥安全管理，保障醫(yī)療質(zhì)量安全和人民健康權(quán)益，結(jié)合我市臨床藥事管理，就推進我市臨床合理用藥制定本實施方案。
? ? ? ? 一、工作目標
? ? ? ? 關(guān)注臨床合理用藥的存在的突出問題，創(chuàng)新體制機制和工作模式，落實醫(yī)療機構(gòu)用藥主體責任，充分發(fā)揮藥事管理與藥物治療學委員會職能，強化用藥安全制度落實，加強重點藥品使用管理，保障重點人群用藥安全。做好藥品不良反應(yīng)監(jiān)測，強化監(jiān)測結(jié)果分析及處置，促進臨床用藥安全、有效、經(jīng)濟。
? ? ? ? 二、主要指標
? ? ? ? （一）藥學專業(yè)技術(shù)人員占比、每百張床位臨床藥師占比持續(xù)提升。
? ? ? ? （二）提高門、急診處方審核力度，門急診處方點評率100%，合格率大于95%；住院醫(yī)囑用藥審核率大于95%，嚴重或新的藥物不良反應(yīng)報告率100%。
? ? ? ? （三）二級以上綜合醫(yī)院、婦幼兒童?？漆t(yī)院住院患者抗菌藥物使用率低于60%,精神類專科醫(yī)院低于5%；二級以上綜合醫(yī)院、婦幼?？漆t(yī)院住院患者抗菌藥物使用強度低于40DDDs，兒童醫(yī)院低于20DDDs，精神?？漆t(yī)院低于5DDDs。
? ? ? ? （四）抗菌藥物治療前病原學送檢率不低于50%；發(fā)生醫(yī)院感染的患者，醫(yī)院感染診斷相關(guān)病原學檢測標本送檢率≥90％；接受兩個或以上重點藥物聯(lián)用的住院患者，聯(lián)合使用前病原學檢測標本送檢率100%。
? ? ? ? （五）持續(xù)提高住院患者靜脈輸液規(guī)范使用率，住院患者靜脈輸液使用率小于95%；每床日靜脈使用頻次小于6次；
出院患者平均液體總量（ml）小于6500；出院患者平均靜脈輸液品種小于5種。
? ? ? ? （六）基本藥物采購品種數(shù)占比、門診患者基本藥物處方占比、住院患者基本藥物使用率持續(xù)提升。
? ? ? ? （七）麻醉和精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、含興奮劑藥?品等特殊管理藥品處方合格率100%。
? ? ? ? 三、主要任務(wù)
? ? ? ? （一）降低用藥錯誤風險，提高用藥安全水平
? ? ? ? 1.?強化用藥安全制度落實。健全并落實用藥安全相關(guān)制度，提高醫(yī)藥護技等人員規(guī)范用藥的意識和能力，強化處方開具和調(diào)配、給藥方式的全流程管理。醫(yī)師根據(jù)患者病情開具正確、規(guī)范、適宜的處方；藥師認真履行處方審核職責，所有處方和用藥醫(yī)囑經(jīng)審核合格后調(diào)配發(fā)放；執(zhí)行用藥醫(yī)囑的護士等醫(yī)務(wù)人員要認真進行核對，嚴格執(zhí)行“三查七對”，確保給藥的時間、途徑、劑量等準確無誤。鼓勵醫(yī)療機構(gòu)運用信息化手段，對臨床用藥全過程進行智能化審核與管理。
? ? ??? 2.?加強重點藥品使用管理。醫(yī)療機構(gòu)要建立高危藥品、易混淆藥品管理制度，對本機構(gòu)內(nèi)高危藥品及多個規(guī)格、看似、聽似的易混淆藥品，分別存放并設(shè)置警示標識。加強對各科室部門和醫(yī)務(wù)人員的培訓，使其能夠準確識別；在藥品調(diào)配交接以及發(fā)放使用時，醫(yī)務(wù)人員要互相提醒，注意防范誤選誤用，向患者做好用藥教育。同時，加強重點監(jiān)控合理用藥藥品、抗微生物藥物、抗腫瘤藥物、質(zhì)子泵抑制劑、糖皮質(zhì)激素、毒麻精放藥品、中成藥注射劑等的使用管理。通過血藥濃度監(jiān)測等，識別用藥風險，制定個體化用藥方案，優(yōu)化藥物品種選擇，精準確定用藥劑量。
? ? ? ??3.?保障重點人群用藥安全。針對老年人、兒童、孕產(chǎn)婦等特殊人群，強化用藥安全管理。建立老年患者用藥管理制度，針對不同風險水平的老年患者采取分級管理措施，加強用藥交代和提醒。遴選兒童用藥（僅限于藥品說明書中有明確兒童適應(yīng)證和兒童用法用量的藥品）時，可不受“一品兩規(guī)”和藥品總品種數(shù)限制，增加用藥范圍，促進精準用藥。針對孕產(chǎn)婦特點，要強化合理用藥各環(huán)節(jié)管理，重點關(guān)注孕產(chǎn)婦禁用慎用藥，努力實現(xiàn)“最小有效劑量、最短有效療程、最小毒副作用”。
? ? ? ??4.?強化腫瘤用藥規(guī)范管理。按照《抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用管理辦法（試行）》（國衛(wèi)醫(yī)函〔2020〕487號）等，遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則，充分考慮藥物臨床治療價值、可及性和成本-效果比，合理使用抗腫瘤藥物。鼓勵優(yōu)先選用國家基本藥物目錄、國家基本醫(yī)療保險藥品目錄中收錄、國家醫(yī)保談判或招標采購涉及的藥品。強調(diào)藥物的循證使用使用抗腫瘤藥物前，應(yīng)當取得病理診斷支持，對于有明確作用靶點的藥物，應(yīng)當取得靶點檢測支持。重視藥物治療方案的規(guī)范制訂,鼓勵由腫瘤診療能力強三級醫(yī)療機構(gòu)制訂并實施首次藥物治療方案,以避免由于能力不足導致的用藥治療不規(guī)范、不正確等問題。嚴格外購藥品使用管理，嚴禁醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員以任何形式誘導、暗示、強制患者到醫(yī)療機構(gòu)外指定地點購買藥品。
? ? ? ? （二）強化行業(yè)監(jiān)管，合理應(yīng)用抗微生物藥物
? ? ? ??1.?建立健全抗微生物藥物臨床應(yīng)用管理的規(guī)章制度，做好持續(xù)落實和改進。各級各類醫(yī)療機構(gòu)要建立完善的抗微生物藥物管理組織架構(gòu)。充分發(fā)揮藥事管理與藥物治療學委員會或?qū)W組作用，結(jié)合本單位實際，制訂、完善抗微生物藥物管理措施和工作流程，做好評估和考核。制訂治療性應(yīng)用抗菌藥物前病原學送檢制度與監(jiān)管程序，開展感染性疾病多學科會診，提升抗微生物藥物臨床應(yīng)用水平。嚴格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理，加大抗菌藥物處方權(quán)的培訓和考核，嚴格落實醫(yī)師處方權(quán)限授予和管理。定期對本單位抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作和細菌耐藥形勢進行監(jiān)測，對抗菌藥物監(jiān)測和評估評價過程中發(fā)現(xiàn)的問題，要采取針對性、有效措施。建立完善的抗菌藥物遴選和目錄調(diào)整制度，優(yōu)化抗菌藥物品種品規(guī)結(jié)構(gòu)，及時將臨床效果確切、經(jīng)濟性好、安全風險低的藥品納入供應(yīng)目錄。
? ? ? ??2.?繼續(xù)加強抗菌藥物臨床應(yīng)用重點環(huán)節(jié)管理，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。加強藥學學科建設(shè)，提高臨床藥師對抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的參與度和參與水平，在感染性疾病多學科會診、制訂感染性疾病臨床路徑中發(fā)揮積極作用，將抗菌藥物合理應(yīng)用作為醫(yī)囑審核和處方點評的重點。強化微生物檢驗支撐作用，提高抗菌藥物治療前病原學送檢率，接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率。醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)感染防控與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理相結(jié)合，持續(xù)加大對感染防控工作的投入力度，落實感控全員培訓，并將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理等相關(guān)知識納入培訓內(nèi)容。
? ? ? ??3.?強化抗菌藥物合理應(yīng)用日常培訓和監(jiān)管，全面推進抗菌藥物管理。強化處方權(quán)的培訓考核。嚴格落實《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》要求，定期對醫(yī)師和藥師進行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理的培訓。推進藥學服務(wù)從“以藥品為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙圆∪藶橹行摹保瑥摹耙员Ｕ纤幤饭?yīng)為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤霸诒Ｕ纤幤饭?yīng)的基礎(chǔ)上，以重點加強藥學專業(yè)技術(shù)服務(wù)、參與臨床用藥為中心”。提升院內(nèi)提升藥學服務(wù)能力同時，注重向患者、家屬及家庭醫(yī)師簽約對象宣教抗菌藥物有關(guān)知識。
? ? ? ? （三）加強用藥安全監(jiān)管，促進合理用藥水平提高
? ? ? ??1.?落實醫(yī)療機構(gòu)主體責任。醫(yī)療機構(gòu)要加強對醫(yī)師執(zhí)業(yè)行為規(guī)范性的監(jiān)督管理，確保合理開具處方，要定期組織專業(yè)技術(shù)人員對處方病歷按照一定比例實施點評，查找問題，分析原因，提出質(zhì)量改進建議，追蹤問效，并將處方點評結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員處方權(quán)授予、績效考核、職稱評定和評價藥師審核處方質(zhì)量的重要依據(jù)。其中門急診處方抽樣率不少于總處方量1‰，且每月點評處方絕對數(shù)不少于100張；病房（區(qū)）醫(yī)囑單抽樣率（按出院病歷數(shù)計）不少于1%，且每月點評出院病歷絕對數(shù)不少于30份。
? ? ? ??2.?做好藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報告。醫(yī)療機構(gòu)要按照規(guī)定做好藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報告，主動收集藥品不良反應(yīng)病例，按照“可疑就報”的原則，及時向有關(guān)部門報告相應(yīng)信息，提高報告的數(shù)量和質(zhì)量。建立并保存藥品不良反應(yīng)報告及監(jiān)測檔案，對不良反應(yīng)多、安全隱患突出的藥品要及時依法依規(guī)清退出本機構(gòu)用藥供應(yīng)目錄。
? ? ? ??3.?強化監(jiān)測結(jié)果分析及處置。醫(yī)療機構(gòu)要認真統(tǒng)計分析藥品不良反應(yīng)報告和監(jiān)測資料，提出針對性改進目標，采取有效措施減少和防止藥品不良反應(yīng)的重復(fù)發(fā)生。醫(yī)療機構(gòu)發(fā)現(xiàn)藥品嚴重不良反應(yīng)后，在按規(guī)定上報的同時，應(yīng)立即進行藥品追溯和質(zhì)量評估，調(diào)查原因，做好觀察與記錄；經(jīng)評估后確定是否繼續(xù)使用或更換藥品
? ? ? ??4.?加強重點監(jiān)控藥品合理使用。醫(yī)療機構(gòu)主要負責人是重點監(jiān)控藥品臨床應(yīng)用管理第一責任人，要將輔助用藥管理作為醫(yī)療機構(gòu)藥事管理的重要內(nèi)容，進行統(tǒng)籌管理。建立重點監(jiān)控藥品的管理制度和工作機制，加強輔助用藥遴選、采購、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用、監(jiān)測、評價等各環(huán)節(jié)的全程管理。二級以上醫(yī)療機構(gòu)在國家、省目錄基礎(chǔ)上，增加本機構(gòu)重點監(jiān)控藥品品種，形成本機構(gòu)重點監(jiān)控藥品目錄，并利用適當形式進行公布。
? ? ? ? 四、實施步驟
? ? ? ? （一）動員部署階段（2023年4月-5月）。按照臨床合理用藥專項行動實施方案要求，進一步分解細化工作任務(wù)，明確責任分工，結(jié)合工作實際，制定切實可行的本單位實施方案，每年要根據(jù)上一年度工作情況及時調(diào)整方案內(nèi)容。
? ? ? ? （二）組織實施階段（2023年6月-2025年10月）。按照衛(wèi)生健康行政部門方案和本單位方案分步驟分階段的執(zhí)行，定期進行分析點評，通報有關(guān)問題，建立工作臺賬和問題清單，從嚴從細從實抓好工作落實。市衛(wèi)生健康委將建立臨床合理用藥經(jīng)驗交流機制，對富有成效或創(chuàng)新的管理措施和方法，將委托市臨床合理用藥質(zhì)控中心定期組織全市醫(yī)療機構(gòu)開展學習交流。
? ? ? ? （三）總結(jié)交流階段（2025年10月-12月）。對三年實施過程及效果進行總結(jié)評估，提煉經(jīng)驗做法，建立符合我市醫(yī)療機構(gòu)合理用藥工作長效機制。對于醫(yī)院管理先進經(jīng)驗和做法可在全市范圍進行經(jīng)驗分享和推廣。
? ? ? ? 五、工作要求
? ? ? ? （一）加強組織領(lǐng)導。各衛(wèi)生健康行政部門和醫(yī)療機構(gòu)要高度重視加強醫(yī)療機構(gòu)臨床合理用藥管理工作，切實加強組織領(lǐng)導和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，結(jié)合實際制定務(wù)實管用的具體舉措，明確部門責任，確保各項任務(wù)落實到位。把醫(yī)療機構(gòu)合理用藥和用藥安全作為長期的重點工作進行統(tǒng)籌安排，切實落實相關(guān)國家、省政策文件要求。要充分發(fā)揮行業(yè)組織的專業(yè)作用，強化專業(yè)技術(shù)支持。建立完善醫(yī)療機構(gòu)合理用藥獎懲機制，有效落實定期通報和約談制度，全力保障醫(yī)療質(zhì)量安全和患者健康權(quán)益。
? ? ? ? （二）強化部門協(xié)作。各醫(yī)療機構(gòu)要落實合理用藥主體責任，加大臨床科室和職能科室部門間的工作協(xié)作，建立完善上下聯(lián)動、應(yīng)對有序、運轉(zhuǎn)高效的合理用藥及安全用藥管理制度，提高工作人員防范合理用藥的意識和能力。通過多部門的協(xié)同作用，確保重點藥品使用管理規(guī)范性，保障重點人群用藥安全性。同時，加強藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報告，強化結(jié)果分析和處置，鼓勵運用信息化手段，推進臨床用藥全過程智能化審核和管理。
? ? ? ? （三）加強督促指導。衛(wèi)生健康行政部門建立醫(yī)療機構(gòu)合理用藥管理重點工作跟蹤和通報制度，加強工作進展的監(jiān)測和定期通報，對進展滯后或管理不力的醫(yī)療機構(gòu)，要在全市范圍進行通報并采取對責任領(lǐng)導和相關(guān)部門負責人約談等方式督促及時整改。強化政策指導，允許和鼓勵各醫(yī)療機構(gòu)開展實際創(chuàng)造性工作，提高醫(yī)療機構(gòu)藥事管理水平，及時總結(jié)和推廣探索創(chuàng)新的好經(jīng)驗好做法。
? ? ? ? （四）加強宣傳引導。各縣衛(wèi)生健康委和各級醫(yī)療機構(gòu)要積極宣傳加強醫(yī)療機構(gòu)合理用藥、促進安全用藥的重大意義，提高全社會對合理用藥管理重要性和緊迫性的認識，引導醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員理解、支持和參。加強政策解讀學習，合理引導社會預(yù)期，妥善回應(yīng)社會關(guān)切，營造良好社會氛圍。以創(chuàng)新宣傳形式和宣傳載體對社會公眾，特別是患者及其家屬加大合理用藥、安全用藥知識宣傳，提高社會公眾安全用藥知識知曉率，增強安全合理用藥意識，保障用藥安全。