浙衛(wèi)發(fā)〔2020〕28號
各市、有關(guān)縣（市、區(qū)）衛(wèi)生健康委（局）、財政局、醫(yī)保局：
根據(jù)國家分級診療制度建設(shè)和高血壓、糖尿病分級診療試點的要求，細化落實《浙江省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革聯(lián)席會議辦公室關(guān)于進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革“三醫(yī)聯(lián)動”“六醫(yī)統(tǒng)籌”工作的通知》（浙醫(yī)改聯(lián)席辦〔2020〕2號），現(xiàn)就加強高血壓、糖尿病全周期健康管理，推進分級診療改革的有關(guān)工作通知如下：
一、總體要求和主要目標
（一）總體要求。深入貫徹習近平總書記關(guān)于“加快建設(shè)新時代全面展示中國特色社會主義制度優(yōu)越性的重要窗口”指示精神，落實以人民健康為中心的衛(wèi)生健康工作宗旨，堅持以基層為重點、防治結(jié)合的原則，以高血壓、糖尿?。ㄒ韵潞喎Q“兩慢病”）等慢性病全周期健康管理為突破口，依托縣域醫(yī)共體和城市醫(yī)聯(lián)體，綜合推進醫(yī)保支付和基層補償機制改革等配套措施，建立起醫(yī)防融合、連續(xù)服務和分級診療協(xié)同機制，引導“兩慢病”患者到基層就診和管理。
（二）主要目標。通過一年左右推進，改革先行地區(qū)“兩慢病”患者管理達到“兩提高、兩穩(wěn)定、兩降低”的目標。即“兩慢病”患者在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門診就診率提高到70%以上，二級及以上醫(yī)院向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)轉(zhuǎn)診“兩慢病”患者人數(shù)年增長率在10%以上；“兩慢病”規(guī)范管理率穩(wěn)定在70%以上，血壓、血糖控制率穩(wěn)定在45%以上和40%以上；“兩慢病”患者在二級及以上醫(yī)院門診就診占比下降，“兩慢病”患者并發(fā)癥發(fā)病率有所下降。2022年在全省全面加強“兩慢病”全周期健康管理，深化分級診療改革。
二、主要內(nèi)容
（一）明確功能定位和職責任務?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)負責“兩慢病”的臨床初步診斷，按照疾病診療指南和規(guī)范制定個性化、規(guī)范化的治療方案；建立健康檔案和專病檔案，做好信息報告工作；實施患者年度常規(guī)體檢，在二級及以上醫(yī)院協(xié)助下開展?？企w檢和并發(fā)癥篩查；開展患者隨訪、基本治療及康復治療；注重中西醫(yī)結(jié)合、中西醫(yī)藥并用；開展健康教育，指導患者自我健康管理；實施雙向轉(zhuǎn)診。
二級及以上醫(yī)院負責由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)上轉(zhuǎn)的“兩慢病”患者的臨床診斷，按照疾病診療指南和規(guī)范制定個性化、規(guī)范化的治療方案；將確診的病情穩(wěn)定患者下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行技術(shù)指導和業(yè)務培訓；定期對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療效果進行評估。二級醫(yī)院負責基層上轉(zhuǎn)的急癥和重癥患者的救治，三級醫(yī)院負責上轉(zhuǎn)的疑難復雜和急危重癥患者的救治?？h域醫(yī)共體和城市醫(yī)聯(lián)體的胸痛中心、卒中中心等專病中心要與基層成員單位建立慢病聯(lián)合病房，協(xié)同做好慢病患者的康復治療。
（二）完善簽約服務模式。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要組建以全科醫(yī)生為主體的全專融合型家庭醫(yī)生團隊，每個團隊至少配備1名全科醫(yī)生、1名護理人員（或簽約助手）和1名二級及以上醫(yī)院心血管或內(nèi)分泌專科醫(yī)師，其他成員可根據(jù)居民健康需求和簽約服務內(nèi)容選配?？h級疾控中心慢病防治專業(yè)人員要深入家庭醫(yī)生團隊，全面參與“兩慢病”患者管理?？h域醫(yī)共體要充分發(fā)揮“兩員一中心一團隊”的公共衛(wèi)生工作機制，加強對“兩慢病”患者管理的指導和任務落實。
各地要宣傳動員“兩慢病”患者參與簽約和分級診療服務，由全科醫(yī)生代表服務團隊與患者簽約，將公共衛(wèi)生服務與日常醫(yī)療服務相結(jié)合。以患者為中心，按照簽約服務內(nèi)容，由全科醫(yī)生作為負責人和協(xié)調(diào)人，與專科醫(yī)師、其他相關(guān)人員共同提供綜合、連續(xù)、動態(tài)的健康管理、疾病診療等服務。簽約服務以患者醫(yī)療需求為導向，將二級及以上醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、?？漆t(yī)師與全科醫(yī)生、健康管理與疾病診療服務緊密結(jié)合，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在“兩慢病”預防、診療、健康管理等方面的作用。
（三）實施分級診療服務?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的全科醫(yī)生接診患者并進行診斷，為診斷為原發(fā)性高血壓、2型糖尿病的患者制定治療方案，動員患者簽約，納入分級診療服務，為其建立專病檔案，按簽約內(nèi)容開展日常治療、體檢、健康管理。全科醫(yī)生要根據(jù)“兩慢病”患者病情變化，判斷患者符合轉(zhuǎn)診標準，經(jīng)患者和/或家屬知情同意，為其聯(lián)系二級及以上醫(yī)院，經(jīng)上級醫(yī)院?？漆t(yī)師確定患者確需上轉(zhuǎn)的，通過信息平臺將患者上轉(zhuǎn)至二級及以上醫(yī)院。
二級及以上醫(yī)院的醫(yī)師接診初診患者并進行診斷，制定治療方案，對診斷為原發(fā)性高血壓、2型糖尿病的患者，經(jīng)判斷可以納入分級診療服務的，將其轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診和管理。二級及以上醫(yī)院接診基層上轉(zhuǎn)的患者并進行門診或住院診治，將經(jīng)治療穩(wěn)定、符合下轉(zhuǎn)標準的患者，在患者和/或家屬知情同意下，通過信息平臺下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。?？漆t(yī)師定期到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)聯(lián)合門診出診、巡診，指導和支撐家庭醫(yī)生團隊開展“兩慢病”健康管理，對“兩慢病”分級診療服務質(zhì)量進行評估。
（四）加強全周期健康管理。家庭醫(yī)生團隊按照國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范的要求，參考《國家基層高血壓防治管理指南》《國家基層糖尿病防治管理指南》對“兩慢病”患者進行全周期健康管理。全科醫(yī)生要與二級及以上醫(yī)院專科醫(yī)師協(xié)商為“兩慢病”患者制定適宜的治療和管理方案，確定治療管理目標，團隊成員分工協(xié)作，對“兩慢病”患者進行規(guī)范的藥物治療、持續(xù)的生活方式干預和健康宣教、定期的隨訪管理、及時的轉(zhuǎn)診服務、年度的體檢和評估，發(fā)揮中醫(yī)“治未病”的作用，對“兩慢病”高危人群進行調(diào)理?！皟陕 被颊呤侨芷诮】倒芾淼呢熑沃黧w，家庭醫(yī)生團隊要充分發(fā)揮患者本人的健康責任意識，引導患者參與治療和管理方案的制定并進行自我管理。
三、組織管理和保障措施
（一）加強組織領(lǐng)導。加強“兩慢病”全周期健康管理推進分級診療改革是深化“三醫(yī)聯(lián)動”“六醫(yī)統(tǒng)籌”改革，深入推進縣域醫(yī)共體、城市醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的重要舉措。各地要充分認識改革的重要意義，切實加強組織領(lǐng)導，認真研究制定方案。衛(wèi)生健康、財政、醫(yī)保等部門加強協(xié)作，健全工作推進機制，積極穩(wěn)妥實施改革舉措。縣域醫(yī)共體和城市醫(yī)聯(lián)體要發(fā)揮改革主體作用，切實落實“兩慢病”全周期健康管理，實施分級診療服務，確保改革取得實效。
（二）落實醫(yī)保政策。各地要貫徹落實國家醫(yī)保等4部門《關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制的指導意見》，探索完善門診慢性病用藥保障機制，增強基本醫(yī)保門診保障能力，減輕患者門診用藥費用負擔。對“兩慢病”患者門診降血壓或降血糖的藥物，要按最新版國家基本醫(yī)療保險藥品目錄所列品種，優(yōu)先選用目錄甲類藥品、國家基本藥物及通過一致性評價的品種，優(yōu)先選用集中招標采購中選藥品。完善“兩慢病”門診用藥長期處方制度，保障患者用藥需求。
對參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的高血壓、糖尿病患者，以二級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)為依托，政策范圍內(nèi)慢性病藥品費用門診報銷比例達到50%以上，其中基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門診不低于60%。各地要完善縣域醫(yī)共體醫(yī)?？傤~預算管理,科學分配門診醫(yī)?；痤~度，引導和保障“兩慢病”患者在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診和健康管理。
（三）強化績效評價。各地要將加強“兩慢病”全周期健康管理推進分級診療改革納入對縣域醫(yī)共體、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的改革任務和目標責任考核，將“兩慢病”患者簽約率、基層就診率、雙向轉(zhuǎn)診情況、住院率、“兩慢病”規(guī)范管理率、血壓血糖控制率、醫(yī)保費用支出情況等列為公立醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效評價指標，以結(jié)果為導向，加強改革成效的考核評估。各地要完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)補償機制改革方案，以適當提高標化工作當量值、細化慢病管理當量項目內(nèi)容的方式，促進“兩慢病”全周期健康管理的規(guī)范化和精細化，提高家庭醫(yī)生團隊的健康管理質(zhì)量和管理效率，提升“兩慢病”患者的感受度和滿意度。
（四）加強信息化建設(shè)。各地要進一步建立和完善全民健康信息平臺，完善縣域或市域預約轉(zhuǎn)診系統(tǒng)，整合貫通醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)療服務系統(tǒng)、電子健康檔案等系統(tǒng)，建立縣域基層補償機制應用平臺，為加強“兩慢病”全周期健康管理推進分級診療改革提供強有力的信息技術(shù)支撐。推行“互聯(lián)網(wǎng)+”分級診療、“互聯(lián)網(wǎng)+”簽約服務，為簽約居民提供健康咨詢、健康教育、預約轉(zhuǎn)診等服務；完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務價格項目管理規(guī)定，開展“兩慢病”患者在線服務管理。通過加強衛(wèi)生信息化建設(shè)，建立起快捷、高效、智能的診療服務和全程、實時、互動的健康管理模式。
四、實施步驟
（一）確定改革先行地區(qū)。為貫徹落實“三醫(yī)聯(lián)動”“六醫(yī)統(tǒng)籌”集成改革，經(jīng)各市推薦，確定2020年先行開展加強“兩慢病”全周期健康管理推進分級診療改革的地區(qū)為：桐廬縣、慈溪市、溫州市洞頭區(qū)、瑞安市、永嘉縣、文成縣、蒼南縣、湖州市（市本級及吳興區(qū)、南潯區(qū)、德清縣、長興縣、安吉縣）、嘉興市南湖區(qū)、海鹽縣、諸暨市、義烏市、永康市、常山縣、開化縣、舟山市普陀區(qū)、玉環(huán)市、遂昌縣。
（二）制定方案推進改革。改革先行地區(qū)要制定出臺加強“兩慢病”全周期健康管理推進分級診療改革的實施方案。根據(jù)當?shù)亍皟陕 被疾÷?、就診率等情況制定和開展基線調(diào)查，確定基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、分級診療技術(shù)方案。要全面推進改革各項措施，嚴格落實“兩慢病”分級診療技術(shù)方案和全周期健康管理要求，定期開展監(jiān)測和督導。
（三）總結(jié)經(jīng)驗全面推廣。改革先行地區(qū)要在2021年8月開展改革成效自我評估。省、市衛(wèi)生健康委加強指導，及時總結(jié)改革經(jīng)驗，2022年在其他縣（市、區(qū)）全面推開改革。
本通知自2020年8月20日起施行。
浙江省衛(wèi)生健康委員會?
浙江省財政廳
浙江省醫(yī)療保障局
2020年7月15日
（信息公開形式：主動公開）