路徑說明：本路徑適用于西醫(yī)診斷為重癥社區(qū)獲得性肺炎住院患者。
一、風(fēng)溫肺熱?。ㄖ匕Y社區(qū)獲得性肺炎）中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
（一）適用對(duì)象
中醫(yī)診斷：第一診斷為風(fēng)溫肺熱?。═CD編碼：BNW031）。
西醫(yī)診斷：第一診斷為重癥社區(qū)獲得性肺炎（ICD-10編碼：J15.903）
（二）診斷依據(jù)
1.疾病診斷
（1）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《社區(qū)獲得性肺炎中醫(yī)診療指南(2011版)》《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY/T001.1-94）、《中醫(yī)內(nèi)科常見病臨床診療指南》（ZYYXH/T72-2008）。
（2）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)》。
2.證候診斷
參照《社區(qū)獲得性肺炎中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)（2011版）》《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY/T001.1-94）、《中醫(yī)內(nèi)科常見病臨床診療指南》（ZYYXH/T72-2008）。
風(fēng)溫肺熱?。ㄖ匕Y社區(qū)獲得性肺炎）臨床常見證候：
痰熱壅肺證
熱陷心包證
邪陷正脫證
肺熱腑實(shí)證
?（三）治療方案的選擇
參照《社區(qū)獲得性肺炎中醫(yī)診療指南(2011版)》《中醫(yī)內(nèi)科常見病臨床診療指南》（ZYYXH/T72-2008）。
1.診斷明確，第一診斷為風(fēng)溫肺熱病（重癥社區(qū)獲得性肺炎）。
2.患者病情適合并愿意接受中醫(yī)治療。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日≤28天
（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)
1.第一診斷必須符合風(fēng)溫肺熱?。ㄉ鐓^(qū)獲得性肺炎）的患者；
2.社區(qū)獲得性肺炎中符合重癥肺炎條件的患者；
3.若同時(shí)具有其他疾病診斷，在治療期間無需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入本路徑。
（六）中醫(yī)證候?qū)W觀察
四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌脈的特點(diǎn)，注意觀察證候的動(dòng)態(tài)演變及其規(guī)律；密切注意觀察患者的神志變化，以免出現(xiàn)陰竭陽脫的變證。
（七）入院檢查項(xiàng)目
1.必需的檢查項(xiàng)目
血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、胸部影像學(xué)檢查、痰培養(yǎng)+藥敏、血培養(yǎng)（T>38.5℃）、呼吸道病毒等病原學(xué)檢查；C反應(yīng)蛋白、肝功能、腎功能、血脂血糖、電解質(zhì)、降鈣素原、BNP、動(dòng)脈血?dú)夥治?、凝血功能、G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)、心電圖。??
2.可選擇的檢查項(xiàng)目：傳染病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋?。?、BNP、類風(fēng)濕因子、甲狀腺功能、T淋巴細(xì)胞亞群、結(jié)核抗體、T-SPOT、血沉等。
（八）治療方法
1.辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥
痰熱壅肺證：清熱解毒、宣肺化痰
肺熱腑實(shí)證：清肺定喘、瀉熱通便
熱陷心包證：清心涼營、豁痰開竅
邪陷正脫證：益氣救陰、回陽固脫
2.辨證選擇靜脈滴注中藥注射液
3.其他中醫(yī)特色療法
（1）中藥離子導(dǎo)入療法
（2）中藥保留灌腸
4.西藥治療
5.護(hù)理調(diào)攝。
（九）出院標(biāo)準(zhǔn)
1.?患者診斷明確，經(jīng)有效治療后病情明顯好轉(zhuǎn)，體溫正常超過24h且滿足以下4項(xiàng)指標(biāo)：心率≤100次/min、呼吸頻率≤24次/min、收縮壓≥90mmHg、氧飽和度≥90%（或者動(dòng)脈氧分壓≥60mmHg，未吸氧狀態(tài)）；
2.可以轉(zhuǎn)為口服藥物治療；
3.不需要進(jìn)一步處理的并發(fā)癥及精神障礙等情況。
（十）變異及原因分析??
1.治療期間伴有其他基礎(chǔ)疾病或并發(fā)癥（心肌梗死、急性腦血管意外等），需進(jìn)一步診斷及治療或轉(zhuǎn)至其他相應(yīng)科室診治，延長住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用；
2.治療期間病情加重，需要其他處理的（如需要體外膜肺氧合ECMO、連續(xù)腎臟替代療法CRRT等），歸入其他路徑；
3.因患者或家屬的個(gè)人意愿影響本路徑執(zhí)行時(shí)，退出本路徑。
二、風(fēng)溫肺熱病(重癥社區(qū)獲得性肺炎)中醫(yī)臨床路徑住院表單
適用對(duì)象：第一診斷為風(fēng)溫肺熱?。ㄖ匕Y社區(qū)獲得性肺炎）（TCD編碼：BNW031、ICD-10編碼：15.903）
患者姓名：???????????????性別：?????年齡：?????住院號(hào)：?????????
發(fā)病時(shí)間：???年??月??日?住院時(shí)間：????年??月??日?出院時(shí)間：????年??月??日
標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤28天????????????????????????實(shí)際住院日：????天
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時(shí)間
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????年??月??日
（入院第1天）
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????年??月??日
（住院第2～4天）
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主要診療工作
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□詢問病史、體格檢查、中醫(yī)四診
□下達(dá)醫(yī)囑、開出各項(xiàng)檢查單
□完成初步西醫(yī)診斷
□中醫(yī)診斷（病名及證候診斷）
□病情評(píng)估
□初步擬定治療方案
□完成入院記錄和首次病程記錄
□向患者或家屬交待病情和注意事項(xiàng)
□如患者病情重，及時(shí)通知上級(jí)醫(yī)師
|
□上級(jí)醫(yī)師查房、明確診斷
□追蹤、分析檢查結(jié)果
□評(píng)估中醫(yī)證候變化情況
□評(píng)估主要癥狀、并發(fā)癥緩解情況
□完善必要檢查
□評(píng)估有無退出路徑指征
□完善治療方案
□完成查房記錄
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重點(diǎn)醫(yī)囑
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長期醫(yī)囑
□護(hù)理常規(guī)
□分級(jí)護(hù)理
□飲食
□測(cè)生命體征及SO2%
□中藥湯劑辨證論治
□中藥靜脈注射劑
□口服中成藥????????
□其他中醫(yī)藥特色療法（□中藥離子導(dǎo)入治療□中藥保留灌腸）????????
□西醫(yī)治療
□抗感染藥物
□氧療（□鼻導(dǎo)管□面罩）
??□輔助呼吸（□無創(chuàng)□有創(chuàng)）
□糖皮質(zhì)激素
□對(duì)癥治療
臨時(shí)醫(yī)囑
□血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)
□肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血脂血糖、BNP、心肌酶、凝血功能、血?dú)夥治觥反應(yīng)蛋白、降鈣素原、動(dòng)脈血?dú)夥治觥⒛δ?、G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)
□痰培養(yǎng)+藥敏、血培養(yǎng)、呼吸道病毒
□胸部影像學(xué)檢查、心電圖
□其他相關(guān)檢查
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長期醫(yī)囑
□護(hù)理常規(guī)
□分級(jí)護(hù)理
□飲食
□測(cè)生命體征及SO2%
□中藥湯劑辨證論治
□中藥靜脈注射劑
□口服中成藥????????
□其他中醫(yī)藥特色療法（□中藥離子導(dǎo)入治療□中藥保留灌腸）????????
□西醫(yī)治療
□抗感染藥物
□原劑量?□劑量減少□劑量增加?□藥物調(diào)整
□氧療（□鼻導(dǎo)管□面罩）
??□輔助呼吸（□無創(chuàng)□有創(chuàng)）
□糖皮質(zhì)激素
□原劑量□劑量減少□劑量增加
□對(duì)癥治療
臨時(shí)醫(yī)囑
□根據(jù)病人狀況決定復(fù)查項(xiàng)目
□必要時(shí)復(fù)查異常指標(biāo)
□病情變化時(shí)進(jìn)行中醫(yī)辨證
|
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主要
護(hù)理
工作
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□護(hù)理常規(guī)
□入院介紹（病房環(huán)境、 設(shè)施等）
□指導(dǎo)患者進(jìn)行相關(guān)輔助檢查
□飲食、日常護(hù)理指導(dǎo)
□發(fā)放臨床路徑告知書
□完成護(hù)理記錄
|
□觀察患者病情變化
□飲食、日常護(hù)理指導(dǎo)
□指導(dǎo)陪護(hù)工作
□保持口咽部清潔，觀察痰量、痰質(zhì)及痰色并記錄。
□執(zhí)行診療護(hù)理措施
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病情變異
記錄
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□無??□有，原因：
1.
2.
|
□無 □有，原因：
1.
2.
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責(zé)任護(hù)士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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時(shí)間
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????年??月??日
（住院第5～7天）
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???????年??月??日
（住院第8～10天）
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主要診療工作
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□三級(jí)醫(yī)師查房、明確診斷
□追蹤、分析檢查結(jié)果
□評(píng)估中醫(yī)證候變化情況
□評(píng)估主要癥狀、并發(fā)癥緩解情況
□完善必要檢查
□評(píng)估有無退出路徑指征
□完善治療方案
□完成查房記錄
|
□上級(jí)醫(yī)師查房
□追蹤、分析檢查結(jié)果
□評(píng)估中醫(yī)證候變化情況
□評(píng)估主要癥狀、并發(fā)癥緩解情況
□完善必要檢查
□評(píng)估有無退出路徑指征
□完善治療方案
□完成查房記錄
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重點(diǎn)醫(yī)囑
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長期醫(yī)囑
□護(hù)理常規(guī)
□分級(jí)護(hù)理
□飲食
□測(cè)生命體征及SO2%
□中藥湯劑辨證論治
□中藥靜脈注射劑
□口服中成藥????????
□其他中醫(yī)藥特色療法（□中藥離子導(dǎo)入治療□中藥保留灌腸）????????
□西醫(yī)治療
□抗感染藥物
□原劑量?□劑量減少□劑量增加?□藥物調(diào)整
□氧療（□鼻導(dǎo)管□面罩）
??□輔助呼吸（□無創(chuàng)□有創(chuàng)）
□糖皮質(zhì)激素
□原劑量□劑量減少□劑量增加
□對(duì)癥治療
臨時(shí)醫(yī)囑
□根據(jù)患者狀況決定復(fù)查項(xiàng)目
□必要時(shí)復(fù)查異常指標(biāo)
□病情變化時(shí)進(jìn)行中醫(yī)辨證
|
長期醫(yī)囑
□護(hù)理常規(guī)
□分級(jí)護(hù)理
□飲食
□測(cè)生命體征及SO2%
□中藥湯劑辨證論治
□中藥靜脈注射劑
□口服中成藥????????
□其他中醫(yī)藥特色療法（□中藥離子導(dǎo)入治療□中藥保留灌腸）????????
□西醫(yī)治療
□抗感染藥物
□原劑量?□劑量減少□劑量增加?□藥物調(diào)整
□氧療（□鼻導(dǎo)管□面罩）
??□輔助呼吸（□無創(chuàng)□有創(chuàng)）
□糖皮質(zhì)激素
□原劑量□劑量減少□劑量增加
□對(duì)癥治療
臨時(shí)醫(yī)囑
□根據(jù)患者狀況決定復(fù)查項(xiàng)目
□必要時(shí)復(fù)查異常指標(biāo)
□病情變化時(shí)進(jìn)行中醫(yī)辨證
|
|
主要
護(hù)理
工作
|
□觀察患者病情變化
□飲食、日常護(hù)理指導(dǎo)
□指導(dǎo)陪護(hù)工作
□保持口咽部清潔，觀察痰量、痰質(zhì)及痰色并記錄。
□執(zhí)行診療護(hù)理措施
|
□觀察患者病情變化
□飲食、日常護(hù)理指導(dǎo)
□指導(dǎo)陪護(hù)工作
□保持口咽部清潔，觀察痰量、痰質(zhì)及痰色并記錄。
□執(zhí)行診療護(hù)理措施
|
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病情變異
記錄
|
□無??□有，原因：
1.
2.
|
□無??□有，原因：
1.
2.
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責(zé)任護(hù)士
簽名
|
|
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醫(yī)師
簽名
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時(shí)間
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???????年????月????日
（住院第11～14天）
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???????年????月????日
（住院第15～18天）
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??????年???月???日
（住院第19～21天）
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|
主要診療工作
|
□上級(jí)醫(yī)師查房與診療評(píng)估，明確是否出院
□采集中醫(yī)四診信息
□評(píng)估主要癥狀、并發(fā)癥緩解情況
□評(píng)估有無退出路徑指征
□健康宣教
□如不能出院，確定下一步方案
□完成查房記錄
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□上級(jí)醫(yī)師查房與診療評(píng)估，明確是否出院
□采集中醫(yī)四診信息
□評(píng)估主要癥狀、并發(fā)癥緩解情況
□評(píng)估有無退出路徑指征
□健康宣教
□如不能出院，確定下一步方案
□完成查房記錄
|
□上級(jí)醫(yī)師查房與診療評(píng)估，明確是否出院
□采集中醫(yī)四診信息
□評(píng)估主要癥狀、并發(fā)癥緩解情況
□評(píng)估有無退出路徑指征
□健康宣教
□如不能出院，確定下一步方案
□完成查房記錄
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?重點(diǎn)醫(yī)囑
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長期醫(yī)囑
□護(hù)理常規(guī)
□分級(jí)護(hù)理
□飲食
□測(cè)生命體征及SO2%
□中藥湯劑辨證論治
□中藥靜脈注射劑
□口服中成藥????????
□其他中醫(yī)藥特色療法（□中藥離子導(dǎo)入治療□中藥保留灌腸）????????
□西醫(yī)治療
□抗感染藥物
□原劑量?□劑量減少□劑量增加?□藥物調(diào)整
□氧療（□鼻導(dǎo)管□面罩）
??□輔助呼吸（□無創(chuàng)□有創(chuàng)）
□糖皮質(zhì)激素
□原劑量□劑量減少□劑量增加
□對(duì)癥治療
臨時(shí)醫(yī)囑
□根據(jù)患者狀況決定復(fù)查項(xiàng)目
□必要時(shí)復(fù)查異常指標(biāo)
□病情變化時(shí)進(jìn)行中醫(yī)辨證
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長期醫(yī)囑
□護(hù)理常規(guī)
□分級(jí)護(hù)理
□飲食
□測(cè)生命體征及SO2%
□中藥湯劑辨證論治
□中藥靜脈注射劑
□口服中成藥????????
□其他中醫(yī)藥特色療法（□中藥離子導(dǎo)入治療□中藥保留灌腸）????????
□西醫(yī)治療
□抗感染藥物
□原劑量?□劑量減少□劑量增加?□藥物調(diào)整
□氧療（□鼻導(dǎo)管□面罩）
??□輔助呼吸（□無創(chuàng)□有創(chuàng)）
□糖皮質(zhì)激素
□原劑量□劑量減少□劑量增加
□對(duì)癥治療
臨時(shí)醫(yī)囑
□根據(jù)患者狀況決定復(fù)查項(xiàng)目
□必要時(shí)復(fù)查異常指標(biāo)
□病情變化時(shí)進(jìn)行中醫(yī)辨證
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長期醫(yī)囑
□護(hù)理常規(guī)
□分級(jí)護(hù)理
□飲食
□測(cè)生命體征及SO2%
□中藥湯劑辨證論治
□中藥靜脈注射劑
□口服中成藥????????
□其他中醫(yī)藥特色療法（□中藥離子導(dǎo)入治療□中藥保留灌腸）????????
□西醫(yī)治療
□抗感染藥物
□原劑量?□劑量減少□劑量增加?□藥物調(diào)整
□氧療（□鼻導(dǎo)管□面罩）
??□輔助呼吸（□無創(chuàng)□有創(chuàng)）
□糖皮質(zhì)激素
□原劑量□劑量減少□劑量增加
□對(duì)癥治療
臨時(shí)醫(yī)囑
□根據(jù)患者狀況決定復(fù)查項(xiàng)目
□必要時(shí)復(fù)查異常指標(biāo)
□病情變化時(shí)進(jìn)行中醫(yī)辨證
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主要
護(hù)理
工作
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□觀察患者病情變化
□飲食、日常護(hù)理指導(dǎo)
□指導(dǎo)陪護(hù)工作
□保持口咽部清潔，觀察痰量、痰質(zhì)及痰色并記錄。
□執(zhí)行診療護(hù)理措施
|
□觀察患者病情變化
□飲食、日常護(hù)理指導(dǎo)
□指導(dǎo)陪護(hù)工作
□保持口咽部清潔，觀察痰量、痰質(zhì)及痰色并記錄。
□執(zhí)行診療護(hù)理措施
|
□觀察患者病情變化
□飲食、日常護(hù)理指導(dǎo)
□指導(dǎo)陪護(hù)工作
□保持口咽部清潔，觀察痰量、痰質(zhì)及痰色并記錄。
□執(zhí)行診療護(hù)理措施
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病情變異
記錄
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□無
□有，原因：
1.
2.
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□無
□有，原因：
1.
2.
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□無
□有，原因：
1.
2.
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責(zé)任護(hù)士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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時(shí)間
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???????年????月????日
（住院第22～24天）
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??????年???月???日
（住院第25～28天）
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主要診療工作
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□上級(jí)醫(yī)師查房與診療評(píng)估，明確是否出院
□采集中醫(yī)四診信息
□評(píng)估主要癥狀、并發(fā)癥緩解情況
□評(píng)估有無退出路徑指征
□健康宣教
□如不能出院，確定下一步方案
□完成查房記錄
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□評(píng)估療效
□上級(jí)醫(yī)師查房確定出院
□開具出院帶藥
□完成出院總結(jié)
□開具診斷證明書
□出院宣教：交代出院注意事項(xiàng)、確定隨診方案及復(fù)診日期
□如患者不能出院，在病程記錄中說明原因，并擬定繼續(xù)治療方案
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?重點(diǎn)醫(yī)囑
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長期醫(yī)囑
□護(hù)理常規(guī)
□分級(jí)護(hù)理
□飲食
□測(cè)生命體征及SO2%
□中藥湯劑辨證論治
□中藥靜脈注射劑
□口服中成藥????????
□其他中醫(yī)藥特色療法（□中藥離子導(dǎo)入治療□中藥保留灌腸）????????
□西醫(yī)治療
□抗感染藥物
□原劑量?□劑量減少□劑量增加?□藥物調(diào)整
□氧療（□鼻導(dǎo)管□面罩）
??□輔助呼吸（□無創(chuàng)□有創(chuàng)）
□糖皮質(zhì)激素
□原劑量□劑量減少□劑量增加
□對(duì)癥治療
臨時(shí)醫(yī)囑
□根據(jù)患者狀況決定復(fù)查項(xiàng)目
□必要時(shí)復(fù)查異常指標(biāo)
□病情變化時(shí)進(jìn)行中醫(yī)辨證
|
長期醫(yī)囑
□停長期醫(yī)囑
臨時(shí)醫(yī)囑
□出院帶藥
|
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主要
護(hù)理
工作
|
□觀察患者病情變化
□飲食、日常護(hù)理指導(dǎo)
□指導(dǎo)陪護(hù)工作
□保持口咽部清潔，觀察痰量、痰質(zhì)及痰色并記錄。
□執(zhí)行診療護(hù)理措施
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□協(xié)助患者辦理出院手續(xù)
□出院后飲食指導(dǎo)
□出院隨訪宣教
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病情變異
記錄
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□無
□有，原因：
1.
2.
|
□無
□有，原因：
1.
2.
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責(zé)任護(hù)士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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