各區(qū)縣醫(yī)保局、財政局、衛(wèi)生健康局，醫(yī)保定點醫(yī)院：
? ? ?現(xiàn)將《自貢市醫(yī)保支付方式改革按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費試點工作實施方案》印發(fā)你們，請認真組織實施。
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?自貢市醫(yī)療保障局? ? ??自貢市財政局
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? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 2019年7月23日
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?自貢市醫(yī)保支付方式改革按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費試點工作實施方案
????? 為貫徹落實國家、省關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見和實施方案的精神，進一步提升醫(yī)保付費制度的科學性、合理性，按照《自貢市關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的實施方案》（自府辦函〔2018〕72號）要求，在我市開展總額預算下的按疾病診斷相關(guān)分組付費（以下簡稱DRGs付費）支付方式改革試點工作。具體實施方案如下。
? ? ? 一、總體目標
? ? ? 深化基本醫(yī)保支付方式改革，以總額預算為基礎(chǔ)，結(jié)合自貢市現(xiàn)行的復合式結(jié)算方式，2020年實現(xiàn)在我市基本醫(yī)療保險基金使用DRGs付費方式支付。建立定點醫(yī)療機構(gòu)自我約束機制和風險責任意識，有效控制醫(yī)療費用不合理增長，顯著提高基金購買服務的效率，確保醫(yī)保基金的可持續(xù)、健康發(fā)展。同時將DRGs應用到醫(yī)院評價，促進醫(yī)院管理現(xiàn)代化、科學化、精細化，提高醫(yī)院管理水平。同步健全醫(yī)保支付機制和利益調(diào)控機制，充分考慮不同級別醫(yī)療機構(gòu)的定位和能力，引導醫(yī)療資源合理配置和患者有序就醫(yī)，推進分級診療模式和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的健康發(fā)展。
? ? ? 二、工作任務
? ? ? （一）2019年5-6月，完成項目前期調(diào)研及項目啟動。全面梳理本地醫(yī)保政策、醫(yī)?；疬\行、醫(yī)保支付方式、醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)保信息系統(tǒng)等情況；成立項目試點工作領(lǐng)導小組、專家組等組織機構(gòu)；召開項目啟動工作會，開展支付方式改革基本原理培訓。
? ? ? （二）2019年6-7月，完成數(shù)據(jù)采集及數(shù)據(jù)質(zhì)量評估工作。采集三級醫(yī)院及部分一、二級醫(yī)院近三年的病案首頁、金保數(shù)據(jù)；確定病案首頁相關(guān)信息的數(shù)據(jù)質(zhì)量標準，包括診斷及編碼、手術(shù)名稱及編碼、主要治療方式等；匹配病案首頁及金保結(jié)算數(shù)據(jù)；針對病案首頁及結(jié)算數(shù)據(jù)質(zhì)量評估分析；對接相關(guān)系統(tǒng)采集醫(yī)療數(shù)據(jù)、金保數(shù)據(jù)等支付方式改革數(shù)據(jù)。
? ? ? （三）2019年7-8月，建立DRGs信息采集平臺。組織第一批提取數(shù)據(jù)醫(yī)院按照平臺接口標準開展院端的HIS系統(tǒng)接口改造，按標準填報病案首頁及電子病歷信息。完成基礎(chǔ)數(shù)據(jù)工作的準備，以實現(xiàn)系統(tǒng)上線后病案首頁信息、金保結(jié)算信息的匹配上傳和相關(guān)信息的反饋。
? ? ? （四）2019年7-9月，完成分組確認及分組體系的建立。根據(jù)各醫(yī)療機構(gòu)的類別、級別、?？铺厣约熬驮\人群等特點對分組器進行本地化調(diào)整，建立本地版的支付方式改革分組平臺；同時開展數(shù)據(jù)質(zhì)量及支付方式改革分組業(yè)務專項培訓。
? ? ? （五）2019年8-10月，進行支付結(jié)算政策文件出臺準備，同步完成權(quán)重測算、反饋溝通及確認工作。根據(jù)分組結(jié)果及費用結(jié)算信息確定支付方式改革分組權(quán)重點數(shù)，并通過與醫(yī)療機構(gòu)進行反饋溝通優(yōu)化權(quán)重點數(shù)，最終確認分組權(quán)重點數(shù)。根據(jù)上年基金預算總額開展試測算；根據(jù)總額確定病組結(jié)算標準/等級系數(shù)；完成異常病組/異常病例/其他結(jié)算方式病例等配套方案制定；確定月度結(jié)算及年度清算流程。
? ? ? （六）2019年7-10月，同步推進數(shù)據(jù)交互平臺、病案質(zhì)控、分組器和支付結(jié)算等系統(tǒng)開發(fā)建設(shè)，并完成多系統(tǒng)平臺之間聯(lián)調(diào)測試，完成系統(tǒng)聯(lián)調(diào)布署。
? ? ? （七）2019年11-12月，DRGs付費方式模擬運行。運用分組器的分組結(jié)果，按照制定的本地化付費政策，對不同類別、級別、?？铺厣尼t(yī)療機構(gòu)診療病例進行醫(yī)保費用結(jié)算試運行。對試點醫(yī)療機構(gòu)進行模擬結(jié)算。DRGs付費制度政策發(fā)文并進行宣導培訓。與試點醫(yī)療機構(gòu)簽署定點醫(yī)療機構(gòu)支付方式改革付費服務協(xié)議。
? ? ? （八）2020年1月起，DRGs付費上線運行。
? ? ? 三、工作要求
? ? ? （一）加強組織領(lǐng)導，形成工作合力。
? ? ? 為加強DRGs試點工作的組織領(lǐng)導，確保改革試點工作的有效推進，成立自貢市醫(yī)保支付方式改革DRGs付費試點工作領(lǐng)導小組（名單附后）；建立專家?guī)?，實行動態(tài)管理。根據(jù)進度情況確定、調(diào)整試點醫(yī)療機構(gòu)。各區(qū)縣、各試點機構(gòu)要建立組織構(gòu)架，切實從深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的大局出發(fā)，加強組織領(lǐng)導，制訂具體方案實施計劃，分解具體目標任務和時間進度，確保責任落實到人，全力參與改革試點并形成有效的工作合力。
? ? ? （二）統(tǒng)一思想認識，加強培訓宣傳
? ? ? 市級部門各相關(guān)科室、各區(qū)縣局要加強指導協(xié)調(diào)，組織開展宣傳培訓教育工作。各試點醫(yī)療機構(gòu)要高度重視此次改革試點工作，積極參與專項培訓和培訓基地建設(shè)，加強編碼員等專業(yè)人才隊伍建設(shè)，加大病案質(zhì)量管理力度，為項目實施提供智力支持和信息支撐。對于在實施過程中遇到的困難和問題，要統(tǒng)一思想認識，做好宣傳動員、政策解釋工作，確保改革試點工作的順利推進。
? ? ? （三）健全工作機制，確保工作落實。
? ? ? 要健全完善逐級培訓、定期評估、溝通協(xié)調(diào)等工作機制，確保試點取得成效。各單位各部門要在改革試點工作領(lǐng)導小組的統(tǒng)一領(lǐng)導下，按照“制度設(shè)計、模擬測試、實際付費”三步走的思路，確保完成各階段的工作任務，確保2019年模擬運行，2020年啟動實際付費。相關(guān)部門、各區(qū)縣局要及時掌握工作進展情況，涉及重大問題要主動提請領(lǐng)導小組協(xié)調(diào)解決，推動改革工作得到實質(zhì)性的進展。