各盟市醫(yī)療保障局，滿洲里市、二連浩特市醫(yī)療保障局，自治區(qū)醫(yī)療保險管理局：
為保障重特大疾病患者用藥、方便群眾就醫(yī)、減輕費用負擔、節(jié)約醫(yī)?；?、提高醫(yī)療資源利用效率，按照醫(yī)療保障制度改革精神，結合國家談判藥品落地等工作要求，經研究決定進一步完善全區(qū)醫(yī)療保險門診特殊用藥管理，具體事宜通知如下：
一、門診特殊用藥范圍
治療重特大疾病及罕見病等臨床必需，療效確切，治療周期長，適合門診或藥店供應保障，已通過談判機制納入國家基本醫(yī)療保險支付范圍，尚未納入門診慢性病保障范圍或保障不足的藥品。第一批門診特殊用藥品種及限制使用范圍等詳見附件。自治區(qū)醫(yī)療保障局將根據國家相關政策對門診特殊用藥范圍適時進行調整。其他符合門診慢性病保障范圍的國家談判藥品，按相關慢性病門診用藥政策予以保障。
二、保障對象
參加內蒙古自治區(qū)基本醫(yī)療保險，符合門診特殊用藥使用限定支付范圍的患者。
三、待遇標準
門診特殊用藥年度起付標準、支付比例由各統(tǒng)籌區(qū)結合當地醫(yī)保基金運行情況制定，藥品支付費用納入統(tǒng)籌地區(qū)年度最高支付限額管理?；颊咦≡浩陂g不能重復享受門診特殊用藥相關待遇。
四、服務管理
（一）實行門診特殊用藥待遇資格備案制。參?；颊呓浽\斷確需使用門診特殊用藥治療，須向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經辦機構提出申請，資格審核通過后，可享受一個年度的門診特殊用藥待遇。參保患者一個醫(yī)保結算年度內因治療必須更換門診特殊用藥或同時使用兩種及兩種以上門診特殊用藥，應重新向統(tǒng)籌地區(qū)進行待遇資格備案，經審核同意后相關門診特殊用藥費用方可納入醫(yī)保支付。參?；颊弋惖刭徦?，經統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經辦機構備案同意后，在就醫(yī)地發(fā)生的合規(guī)藥品費用，可按相關規(guī)定享受門診特殊用藥待遇。有條件的地區(qū)可將備案權限下沉到定點醫(yī)療機構，探索門診特殊用藥信息化管理平臺建設，簡化辦事流程，方便群眾就醫(yī)。
（二）實行門診特殊用藥責任醫(yī)師負責制。門診特殊用藥責任醫(yī)師由定點醫(yī)療機構報統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經辦機構備案同意，一般應由二級及以上醫(yī)療機構相關專業(yè)中級以上職稱的醫(yī)師擔任。門診特殊用藥責任醫(yī)師的分布和數量要綜合考慮參?；颊呔歪t(yī)便捷性和醫(yī)保管理需要合理確定。責任醫(yī)師負責對參?；颊咧委煾麟A段的醫(yī)療服務，包括診斷、開具處方、簽署轉診意見和隨診跟蹤；負責參?；颊卟∏榘l(fā)展后續(xù)用藥的評估確認；負責對參?；颊唛T診特殊用藥治療流程的宣教、咨詢。門診特殊用藥責任醫(yī)師在接診過程中應認真核對參?；颊呱矸?，做到人、證、卡相符，真實記錄病情、開藥時間和劑量等。
（三）實行門診特殊用藥“雙通道”管理。為方便患者用藥，有條件的地區(qū)，除定點醫(yī)療機構外，可探索門診特殊用藥協(xié)議藥店管理。門診特殊用藥協(xié)議藥店應按照要求建立相關藥品流通碼監(jiān)控系統(tǒng)，實現(xiàn)門診特殊用藥流通信息全程追溯，確保用藥安全。
五、工作要求
（一）各統(tǒng)籌地區(qū)要建立參保人員門診特殊用藥待遇準入、退出機制，落實門診特殊用藥責任醫(yī)師制，及時受理患者申請，縮短審核備案周期，方便參?；颊呔歪t(yī)用藥。醫(yī)療保險經辦機構每年需對患者門診特殊用藥資格進行審核，審核合格的可繼續(xù)享受用藥待遇。
（二）門診特殊用藥需嚴格按照《國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)生健康委關于做好2019年國家醫(yī)保談判藥品落地工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕73號）中規(guī)定的適應癥、支付標準，以及藥品使用說明書規(guī)定用量予以支付。
（三）門診特殊用藥費用暫不計入醫(yī)療機構醫(yī)保費用總額控制指標，各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經辦機構要進一步完善總額控制辦法，根據上年度藥品使用情況合理調整醫(yī)?？傤~控制額度。
（四）各統(tǒng)籌區(qū)要及時總結門診特殊用藥管理的工作經驗，將好的做法形成典型經驗報自治區(qū)醫(yī)療保障局，自治區(qū)醫(yī)療保障局將比較、總結各地經驗做法，進一步規(guī)范統(tǒng)一門診特殊用藥相關政策，保障患者待遇公平。
（五）各統(tǒng)籌區(qū)要盡快落實本通知要求，8月底前完成系統(tǒng)配置，并將確定的門診特殊用藥定點機構名單報送自治區(qū)醫(yī)療保障局，自治區(qū)醫(yī)療保障局將對定點機構統(tǒng)一進行公示，各統(tǒng)籌區(qū)也要加大宣傳力度，提升政策知曉度，方便患者用藥。
六、本通知自2020年9月1日起執(zhí)行。
附件：內蒙古自治區(qū)第一批門診特殊用藥目錄
內蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障局
2020年8月3日
附件
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序號
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藥品名稱
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劑型
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限制使用范圍
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協(xié)議有效期
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1
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甘草酸單銨半胱氨酸氯化鈉
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注射劑
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限肝功能衰竭或無法使用甘草酸口服制劑的患者。
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2020年1月1日至2021年12月31日
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2
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精氨酸谷氨酸
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注射劑
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限肝性腦病。
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2020年1月1日至2021年12月31日
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3
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麥格司他
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口服常釋劑型
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限C型尼曼匹克病患者。
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2020年1月1日至2021年12月31日
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4
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司來帕格
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口服常釋劑型
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限WHO功能分級II級-III級的肺動脈高壓（WHO第1組）的患者。
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2020年1月1日至2021年12月31日
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5
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羅沙司他
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口服常釋劑型
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限慢性腎臟病引起貧血的患者。
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2020年1月1日至2021年12月31日
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6
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利奧西呱
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口服常釋劑型
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限以下情況方可支付：1.術后持續(xù)性或復發(fā)性慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH）或不能手術的CTEPH，且（WHO FC）為II-III的患者；2.動脈性肺動脈高壓（PAH）且（WHO FC）為II-III患者的二線用藥。
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2020年1月1日至2021年12月31日
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7
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馬昔騰坦
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口服常釋劑型
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限WHO功能分級II級-III級的肺動脈高壓（WHO第1組）的患者。
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2020年1月1日至2021年12月31日
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8
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奧曲肽
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微球注射劑
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限肢端肥大癥，按說明書用藥。
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2019年1月1日至2020年12月31日
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9
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貝達喹啉
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口服常釋劑型
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限耐多藥結核患者。
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2020年1月1日至2021年12月31日
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10
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德拉馬尼
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口服常釋劑型
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限耐多藥結核患者。
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2020年1月1日至2021年12月31日
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11
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丙酚替諾福韋
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口服常釋劑型
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限慢性乙型肝炎患者。
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2020年1月1日至2021年12月31日
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12
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艾爾巴韋格拉瑞韋
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口服常釋劑型
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限經HCV基因分型檢測確診為基因1b型的慢性丙型肝炎患者。
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2020年1月1日至2021年12月31日
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13
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來迪派韋索磷布韋
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口服常釋劑型
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限經HCV基因分型檢測確診為基因1b型的慢性丙型肝炎患者。
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2020年1月1日至2021年12月31日
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14
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索磷布韋維帕他韋
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口服常釋劑型
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限經HCV基因分型檢測確診為基因1b型以外的慢性丙型肝炎患者。
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2020年1月1日至2021年12月31日
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15
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艾考恩丙替
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口服常釋劑型
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限艾滋病病毒感染。
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2020年1月1日至2021年12月31日
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16
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重組細胞因子基因衍生蛋白
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注射劑
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限HBeAg陽性的慢性乙型肝炎患者。
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2020年1月1日至2021年12月31日
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17
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托法替布
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口服常釋劑型
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限診斷明確的類風濕關節(jié)炎經傳統(tǒng)DMARDs治療3-6個月疾病活動度下降低于50%者，并需風濕病?？漆t(yī)師處方。
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2020年1月1日至2021年12月31日
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18
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特立氟胺
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口服常釋劑型
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限常規(guī)治療無效的多發(fā)性硬化患者。
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2020年1月1日至2021年12月31日
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19
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依維莫司
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口服常釋劑型
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限以下情況方可支付：1.不需立即手術治療的結節(jié)性硬化癥相關的腎血管平滑肌脂肪瘤（TSC-AML)成人患者。2.不能手術的結節(jié)性硬化癥相關的室管膜下巨細胞星型細胞瘤的患者。
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2020年1月1日至2021年12月31日
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20
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阿達木單抗
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注射劑
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限以下情況方可支付：1.診斷明確的類風濕關節(jié)炎經傳統(tǒng)DMARDs治療3-6個月疾病活動度下降低于50%者；診斷明確的強直性脊柱炎（不含放射學前期中軸性脊柱關節(jié)炎）NSAIDs充分治療3個月疾病活動度下降低于50%者；并需風濕病?？漆t(yī)師處方。2.對系統(tǒng)性治療無效、禁忌或不耐受的中重度斑塊狀銀屑病患者，需按說明書用藥。
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2020年1月1日至2021年12月31日
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21
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英夫利西單抗
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注射劑
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限以下情況方可支付：1.診斷明確的類風濕關節(jié)炎經傳統(tǒng)DMARDs治療3-6個月疾病活動度下降低于50%者；診斷明確的強直性脊柱炎（不含放射學前期中軸性脊柱關節(jié)炎）NSAIDs充分治療3個月疾病活動度下降低于50%者；并需風濕病?？漆t(yī)師處方。2.對系統(tǒng)性治療無效、禁忌或不耐受的重度斑塊狀銀屑病患者，需按說明書用藥。3.克羅恩病患者的二線治療。4.中重度潰瘍性結腸炎患者的二線治療。
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2020年1月1日至2021年12月31日
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奧馬珠單抗
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注射劑
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限經吸入型糖皮質激素和長效吸入型β2-腎上腺素受體激動劑治療后，仍不能有效控制癥狀的中至重度持續(xù)性過敏性哮喘患者，并需IgE（免疫球蛋白E）介導確診證據。
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2020年1月1日至2021年12月31日
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23
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他氟前列素
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滴眼劑
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2020年1月1日至2021年12月31日
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地塞米松
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玻璃體內植入劑
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限視網膜靜脈阻塞（RVO）的黃斑水腫患者，并應同時符合以下條件：1.需三級綜合醫(yī)院眼科或二級及以上眼科?？漆t(yī)院醫(yī)師處方；2.首次處方時病眼基線矯正視力0.05-0.5；3.事前審查后方可用，初次申請需有血管造影或OCT（全身情況不允許的患者可以提供OCT血管成像）證據；4.每眼累計最多支付5支，每個年度最多支付2支。
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2020年1月1日至2021年12月31日
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25
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康柏西普
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眼用注射液
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限以下疾?。?.50歲以上的濕性年齡相關性黃斑變性（AMD）；2.糖尿病性黃斑水腫（DME）引起的視力損害；3.脈絡膜新生血管（CNV）導致的視力損害。應同時符合以下條件：1.需三級綜合醫(yī)院眼科或二級及以上眼科?？漆t(yī)院醫(yī)師處方；2.首次處方時病眼基線矯正視力0.05-0.5；3.事前審查后方可用，初次申請需有血管造影或OCT（全身情況不允許的患者可以提供OCT血管成像）證據；4.每眼累計最多支付9支，第1年度最多支付5支。阿柏西普、雷珠單抗和康柏西普的藥品支數合并計算。
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2020年1月1日至2021年12月31日
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26
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阿柏西普
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眼內注射溶液
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限以下疾?。?.50歲以上的濕性年齡相關性黃斑變性（AMD）；2.糖尿病性黃斑水腫（DME）引起的視力損害。應同時符合以下條件：1.需三級綜合醫(yī)院眼科或二級及以上眼科?？漆t(yī)院醫(yī)師處方；2.首次處方時病眼基線矯正視力0.05-0.5；3.事前審查后方可用，初次申請需有血管造影或OCT（全身情況不允許的患者可以提供OCT血管成像）證據；4.每眼累計最多支付9支，第1年度最多支付5支。阿柏西普、雷珠單抗和康柏西普的藥品支數合并計算。
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2020年1月1日至2021年12月31日
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雷珠單抗
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注射劑
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限以下疾?。?.50歲以上的濕性年齡相關性黃斑變性（AMD）；2.糖尿病性黃斑水腫（DME）引起的視力損害；3.脈絡膜新生血管（CNV）導致的視力損害；4.繼發(fā)于視網膜靜脈阻塞（RVO）的黃斑水腫引起的視力損害。應同時符合以下條件：1.需三級綜合醫(yī)院眼科或二級及以上眼科?？漆t(yī)院醫(yī)師處方；2.首次處方時病眼基線矯正視力0.05-0.5；3.事前審查后方可用，初次申請需有血管造影或OCT（全身情況不允許的患者可以提供OCT血管成像）證據；4.每眼累計最多支付9支，第1年度最多支付5支。阿柏西普、雷珠單抗和康柏西普的藥品支數合并計算。
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2020年1月1日至2021年12月31日
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地拉羅司
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口服常釋劑型
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限鐵質積聚癥。
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2020年1月1日至2021年12月31日
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29
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司維拉姆
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口服常釋劑型
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限透析患者高磷血癥。
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2020年1月1日至2021年12月31日
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30
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碳酸鑭
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咀嚼片
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限透析患者高磷血癥。
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2020年1月1日至2021年12月31日
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