各地級以上市衛(wèi)生健康局（委）、財政局、人力資源社會保障局、醫(yī)保局、中醫(yī)藥局：
??為推動我省家庭醫(yī)生簽約服務高質量發(fā)展，根據《廣東省國民經濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和2035年遠景目標綱要》（粵府〔2021〕28號）和國家衛(wèi)生健康委等6部門《關于推進家庭醫(yī)生簽約服務高質量發(fā)展的指導意見》（國衛(wèi)基層發(fā)〔2022〕10號）有關要求，廣東省衛(wèi)生健康委員會、廣東省財政廳、廣東省人力資源和社會保障廳、廣東省醫(yī)療保障局、廣東省中醫(yī)藥局聯(lián)合制定了《關于推進廣東省家庭醫(yī)生簽約服務高質量發(fā)展實施方案》。現(xiàn)印發(fā)你們，請貫徹執(zhí)行。
??實施過程中遇到的有關問題，請向相關部門反映。
??省衛(wèi)生健康委聯(lián)系人：聶輝，聯(lián)系電話：020-83828152；
??省財政廳聯(lián)系人：戚偉強，聯(lián)系電話：020-83170365；
??省人力資源和社會保障廳聯(lián)系人：姚賢淑?，聯(lián)系電話：
??020-83134885；
??省醫(yī)保局聯(lián)系人：郭佳楠，聯(lián)系電話：020-83260329；
??省中醫(yī)藥局聯(lián)系人：李峰，聯(lián)系電話：020-83710967。
??廣東省衛(wèi)生健康委???廣東省財政廳???廣東省人力資源和社會保障廳
??廣東省醫(yī)保局?????????????????廣東省中醫(yī)藥局
?????????2023年1月16日
關于推進廣東省家庭醫(yī)生簽約服務高質量發(fā)展實施方案
??為貫徹落實新時期黨的衛(wèi)生健康工作方針、健康廣東戰(zhàn)略以及《廣東省國民經濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和2035年遠景目標綱要》（粵府〔2021〕28號）和國家衛(wèi)生健康委等6部門《關于推進家庭醫(yī)生簽約服務高質量發(fā)展的指導意見》（國衛(wèi)基層發(fā)〔2022〕10號），進一步推動我省家庭醫(yī)生簽約服務高質量發(fā)展，制定本實施方案。
??一、主要目標
??從2022年開始，各地在現(xiàn)有服務水平基礎上，全人群和重點人群簽約服務覆蓋率每年提升1～3個百分點，逐年提高滿意度。到2025年，家庭醫(yī)生簽約服務激勵和保障機制更加完善，家庭醫(yī)生隊伍得到壯大，簽約服務內涵更加豐富。到2035年，簽約服務覆蓋率達到75%以上，基本實現(xiàn)家庭全覆蓋，重點人群簽約服務覆蓋率達到85%以上，滿意度達到85%左右。
??二、主要任務
??（一）加強家庭醫(yī)生隊伍建設。
??1.有序擴大家庭醫(yī)生來源。現(xiàn)階段我省家庭醫(yī)生來源包含全科醫(yī)生、其他類別臨床醫(yī)師（含中醫(yī)類別）、鄉(xiāng)村醫(yī)生，及退休臨床醫(yī)師（含中醫(yī)類別）。到2025年，力爭以地市為單位每萬常住人口家庭醫(yī)生數不低于4.66人。各地合理增配鎮(zhèn)（街）村（社區(qū)）兩級基層醫(yī)療衛(wèi)生機構人員，動態(tài)調整編制總量，到2025年每千常住人口基層衛(wèi)生人員數應不低于3.5人。各地要結合定向免費培養(yǎng)、對口支援、退休返聘、執(zhí)業(yè)醫(yī)師晉升副高前下基層等政策，加大宣傳并在執(zhí)業(yè)、聘用等環(huán)節(jié)開設綠色通道，引導符合條件的二級及以上醫(yī)療機構的醫(yī)師到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構參與家庭醫(yī)生簽約服務。家庭醫(yī)生簽約服務團隊實行統(tǒng)一管理，在省、市家庭醫(yī)生簽約服務管理平臺備案，家庭醫(yī)生為簽約居民開展的相關診療服務須與執(zhí)業(yè)注冊范圍一致。
??2.不斷優(yōu)化服務團隊。家庭醫(yī)生可以家庭醫(yī)生個人為簽約主體，也可以組建團隊提供簽約服務。家庭醫(yī)生簽約服務團隊可由家庭醫(yī)生、社區(qū)護士、公共衛(wèi)生醫(yī)師（含助理）、中醫(yī)師、康復治療師等組成，有條件的地區(qū)可吸收藥師、健康管理師、心理咨詢師、營養(yǎng)師、社會工作者、有專業(yè)資質的志愿者等加入團隊。支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機構購買健康管理師、醫(yī)務社工等承擔家庭醫(yī)生簽約服務助理職能。各團隊可參照《廣東省家庭醫(yī)生式簽約服務團隊職責分工指引及運作流程》（粵衛(wèi)辦〔2016〕47號）加強分工協(xié)作。
??3.完善家庭醫(yī)生培養(yǎng)培訓體系。貫徹落實《廣東省人民政府辦公廳關于印發(fā)廣東省改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制實施方案的通知》（粵府辦〔2018〕23號），完善家庭醫(yī)生培養(yǎng)培訓體系。十四五期間，遴選30間廣東省家庭醫(yī)生培訓示范基地，各地可參照遴選，重點加強全科理念和實用技能培訓，有針對性地提供康復、心理、營養(yǎng)等專科培訓，保障全省家庭醫(yī)生每3～5年參與一次規(guī)范化集中培訓，及時更新知識技能。充分發(fā)揮專家、學（協(xié)）會作用，充分利用各種社會資源，開展免費送教下基層的公益繼教活動，提升基層全科醫(yī)生崗位水平。
??4.支持社會力量開展簽約服務。鼓勵各地結合實際，做好政策引導支持，在簽約服務費、醫(yī)保報銷、服務項目、轉診綠色通道等方面，允許符合條件的社會辦醫(yī)療機構享受與政府辦醫(yī)療機構的同等政策，滿足居民個性化、多元化健康服務需求。將工廠、學校等功能社區(qū)內有意愿的社會辦醫(yī)療機構納入家庭醫(yī)生隊伍培訓，建立績效評價機制，根據社會力量提供簽約服務的數量和效果給予相應補助，對簽約服務考核不合格的單位建立退出機制。
??（二）豐富簽約服務內涵。
??1.基本醫(yī)療。各地要按照國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務能力標準（2022版）》《社區(qū)衛(wèi)生服務中心服務能力標準（2022版）》和《村衛(wèi)生室服務能力標準（2022版）》，加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構標準化建設，提升家庭醫(yī)生開展常見病、多發(fā)病診療及慢性病管理能力。提供康復、醫(yī)養(yǎng)結合、安寧療護、智慧診療等服務的需具備相應資質。十四五期間開展家庭醫(yī)生工作站（室）創(chuàng)建工作，推動服務模式優(yōu)化，將服務觸角延伸到社區(qū)。
??2.合理用藥。落實醫(yī)保藥品目錄藥品配備和使用管理政策，落實基本藥物目錄管理等政策，加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構與二級以上醫(yī)院用藥目錄銜接統(tǒng)一，進一步適應簽約居民基本用藥需求?？h域醫(yī)共體（醫(yī)療集團）內實現(xiàn)統(tǒng)一藥品供應目錄、統(tǒng)一藥品采購配送、統(tǒng)一短缺藥品/供應不穩(wěn)定急（搶）藥品儲備調劑，保障基層醫(yī)療機構藥品供應。為符合條件的簽約慢性病患者可開具4～12周長期處方，到2025年，全部鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心均應提供長期處方服務。深化城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診用藥保障和健康管理專項行動，定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構將兩病患者納入規(guī)范化管理的，應同步為其辦理門特審核確認手續(xù)。
??3.健康管理。對簽約居民提供基本公共衛(wèi)生服務項目和其他公共衛(wèi)生服務，推進居民電子健康檔案隨身查詢、務實應用、互聯(lián)共享，提高居民獲得感和滿意度。通過電話、微信、QQ、互聯(lián)網平臺、面對面等多渠道，為簽約居民提供健康評估、健康咨詢與指導、健康宣教、就診指導、心理疏導等，密切簽約雙方關系，優(yōu)化健康教育和健康管理服務模式。以高血壓、糖尿病、肺結核等病種為切入點，建立家庭醫(yī)生連續(xù)健康管理服務模式。
??4.上門服務。堅持“適宜、可及、安全、有效”原則，結合基層醫(yī)療衛(wèi)生機構實際，根據服務對象年齡、罹患疾病和殘疾情況等因素，分類提供預約上門巡診服務，加強醫(yī)療質量監(jiān)管，確保醫(yī)療安全?，F(xiàn)階段服務對象主要包含符合家庭病床建床條件的居民、65歲以上失能失智行動不便的老年人、一級和二級肢體殘疾人、行動不便或臥病在床的特困人員等確有需求的人群。服務內容主要包含上門巡診、治療、隨訪、康復、護理、安寧療護、健康指導及家庭病床等服務。
??5.優(yōu)先轉診?？h域醫(yī)共體、城市醫(yī)療集團（醫(yī)聯(lián)體）成立雙向轉診管理中心，統(tǒng)籌醫(yī)共體、醫(yī)療集團（醫(yī)聯(lián)體）內病人上下轉診閉環(huán)服務的具體協(xié)調事務，優(yōu)先為簽約居民提供轉診服務，對急危重癥簡化轉診流程。完善雙向轉診制度，重點暢通向下轉診通道，明確病人出院、轉診標準和交接流程。強化牽頭醫(yī)院的主體責任，確保醫(yī)聯(lián)體內不同醫(yī)療機構醫(yī)療、康復和護理服務的同質化，關注和改善患者健康結局，相關情況納入醫(yī)共體、醫(yī)療集團（醫(yī)聯(lián)體）考核指標。
??6.中醫(yī)藥服務。實施廣東省基層中醫(yī)藥服務能力提升工程“十四五”行動計劃，100%的社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院完成中醫(yī)館設置，加強15%的中醫(yī)館內涵建設，提升服務能力。探索在10%的社區(qū)衛(wèi)生服務站和村衛(wèi)生室設置“中醫(yī)閣”，改善診療環(huán)境。普遍將中醫(yī)藥服務納入簽約服務內容，加強簽約團隊中醫(yī)藥人員配置，鼓勵家庭醫(yī)生（團隊）掌握和使用針刺、推拿、拔罐、艾灸等中醫(yī)藥技術方法，提供中醫(yī)治未病和中醫(yī)康復服務，針對高血壓、糖尿病等慢性病優(yōu)化中醫(yī)藥健康管理服務內容，不斷提高提高老年人和兒童中醫(yī)藥健康管理率。
??7.基層首診。家庭醫(yī)生應通過日常診療服務加強與簽約居民和家庭成員的聯(lián)系，引導簽約居民逐步形成到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構首診的就醫(yī)習慣。進一步推進預約診療，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構加強信息化支撐，將掛號平臺與簽約團隊鏈接，以便簽約居民首選簽約家庭醫(yī)生問診。對簽約居民可積極推廣采用信用支付、診間結算等方式，整合就醫(yī)付費環(huán)節(jié)，實行一站式結算，減少排隊等候次數和時間，體現(xiàn)簽約服務的便利性。
??（三）優(yōu)化簽約服務模式。
??1.協(xié)議對象和期限。家庭醫(yī)生簽約服務協(xié)議應根據服務對象的需求列出服務清單，明確簽約雙方的責權利。現(xiàn)階段，簽約對象主要包含居民個人、家庭，鼓勵探索與黨政機關、企事業(yè)單位、產業(yè)園區(qū)、商務樓宇等功能社區(qū)簽約。簽約服務對象為家庭、功能社區(qū)的，需根據個體健康需求，細化簽約服務，并通過信息化手段避免重復簽約。服務協(xié)議有效期可為1年、2年或3年，并與醫(yī)保政策實施周期相銜接。連續(xù)簽約2次的居民，允許各地建立自動續(xù)約模式，減輕基層簽約負擔。
??2.醫(yī)防融合。發(fā)揮全科醫(yī)學的特點和功能，以預防為主，優(yōu)化流程，將基本公共衛(wèi)生服務項目中的重點人群健康管理融入簽約服務全過程，加強家庭醫(yī)生同公共衛(wèi)生人員的服務協(xié)同，明確家庭醫(yī)生團隊需承擔針對家庭和個體的健康教育和促進、全民健康生活方式提倡等公共衛(wèi)生職能，將健康處方納入家庭醫(yī)生處方內容，為簽約居民提供整合型醫(yī)療衛(wèi)生健康服務。
??3.全專結合。根據簽約居民健康需求，通過符合能力的專科醫(yī)生參與簽約服務、家庭醫(yī)生優(yōu)先轉診?？漆t(yī)生等形式，為簽約居民提供“一站式”全專結合服務，加強全科和?？频膮f(xié)作，提高簽約服務的連續(xù)性、協(xié)同性和綜合性?？h域醫(yī)共體應建立利益共享的激勵機制，構建“總院+分院”“?？?全科”“全縣域運作、上下貫通”的縣域醫(yī)療衛(wèi)生協(xié)同一體化服務模式。
??4.組合簽約服務。各地市要組織城市醫(yī)聯(lián)體（醫(yī)療集團）、縣域醫(yī)共體牽頭醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構建立對口關系，為居民提供家庭醫(yī)生組合式簽約服務。通過對口支援、科室共建、人才下沉、多點執(zhí)業(yè)、聯(lián)合門診、聯(lián)合病房等途徑，促進牽頭醫(yī)院優(yōu)質醫(yī)療資源下沉，與轄區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構共同做好家庭醫(yī)生簽約服務，拓寬家庭醫(yī)生服務來源。加強緊密型縣域醫(yī)共體（醫(yī)療集團）總藥師制度建設，構建規(guī)范化、垂直化、同質化醫(yī)療機構藥學管理服務體系。
??5.互聯(lián)網+簽約服務。各地基于區(qū)域全民健康信息管理平臺，搭建家庭醫(yī)生服務信息系統(tǒng)，打破不同醫(yī)療衛(wèi)生機構間健康管理孤島、診療記錄信息壁壘和支付政策障礙，推廣應用人工智能等新技術，逐步實現(xiàn)線上為居民提供簽訂協(xié)議、健康咨詢、健康教育、智能問診、慢病隨訪、雙向轉診等服務。有條件的地區(qū)建立家庭醫(yī)生智能工作站。2025年前，建立全省統(tǒng)一的家庭醫(yī)生簽約服務管理平臺，打通簽約和履約信息，規(guī)范服務行為，加強評價監(jiān)管。
??6.重點人群。要將老年人、孕產婦、０～６歲兒童、殘疾人、脫貧人口、納入計劃生育家庭特別扶助制度的獨生子女傷殘或死亡家庭的夫妻以及高血壓、糖尿病、結核病和嚴重精神障礙患者等作為簽約服務重點人群，優(yōu)先簽約、優(yōu)先服務。逐步將脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣易致貧戶、突發(fā)嚴重困難戶、特困供養(yǎng)人員、最低生活保障對象、最低生活保障邊緣家庭等群體納入簽約服務優(yōu)先人群范圍，重點做好慢病規(guī)范管理和健康服務。有條件的地區(qū)逐步將血脂異常、慢阻肺病、職業(yè)病患者和三級以上計劃生育手術并發(fā)癥人員等有需要的群體納入優(yōu)先簽約服務對象。
??7.融入社區(qū)綜合服務。充分發(fā)揮村（居）公共衛(wèi)生委員會的作用，依托社區(qū)綜合服務設施、社區(qū)公益用房等資源，在有條件的地區(qū)建設“健康e站”“健康小屋”；為簽約居民提供便捷的健康篩查、健康監(jiān)測等服務；有條件的地區(qū)借助互聯(lián)網+技術引進常規(guī)穿戴設備進家庭、實施慢病在線復診、醫(yī)保報銷、送藥到家、健康管理等系列服務，為簽約居民提供更加個性化、精細化服務，不斷提高居民對簽約服務的獲得感和滿意度。
??8.賦能賦權家庭醫(yī)生。統(tǒng)籌區(qū)域優(yōu)質醫(yī)療衛(wèi)生資源，將轄區(qū)醫(yī)療機構部分專家號源、住院床位、預約設備檢查等醫(yī)療資源交由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的家庭醫(yī)生管理支配，經家庭醫(yī)生轉診的居民可優(yōu)先就診、檢查、住院，增加簽約服務吸引力。到2023年，醫(yī)聯(lián)體或醫(yī)共體二級及以上醫(yī)院給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構預留30%號源，以后逐年提高號源投放比例，對確需轉診的簽約居民予以滿足。醫(yī)聯(lián)體內二、三級醫(yī)院對轉診簽約患者提供優(yōu)先就診服務，省級臨床重點?？埔蚧鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構家庭醫(yī)生提供充足專家號源。
??（四）完善保障機制。
??1.規(guī)范家庭醫(yī)生簽約服務包。家庭醫(yī)生簽約服務包分為基本服務包（含基本醫(yī)療服務項目、基本公共衛(wèi)生服務項目）及個性化服務包，實行分類簽約、有償簽約、差別化簽約。各市衛(wèi)生健康部門會同醫(yī)保部門、人力資源社會保障、財政部門結合本地區(qū)實際，在省公布實施的醫(yī)療服務項目范圍內，結合當前基本公共衛(wèi)生服務內容，參考《廣東省家庭醫(yī)生簽約服務包（第一批）》（粵衛(wèi)函〔2016〕1279號），制定本地家庭醫(yī)生簽約服務包管理辦法，合理確定本地家庭醫(yī)生簽約服務包的類別、服務項目和相應家庭醫(yī)生簽約服務費標準。
??2.明確服務包收付費機制。各地根據《廣東省家庭醫(yī)生簽約服務包收付費的指導意見》（粵衛(wèi)〔2016〕111號）細化簽約服務包收付費機制，根據服務內容確定簽約服務包收費標準，對已簽約服務包的，除按規(guī)定收取年簽約服務費外，不得另行收取其他費用。家庭醫(yī)生簽約服務費由醫(yī)?；鹬Ц?、基本公共衛(wèi)生服務經費和簽約居民付費等分擔，有條件的地方財政可予以適當支持。
??3.建立健全激勵和促進機制。原則上將不低于70%的簽約服務費用于參與家庭醫(yī)生簽約服務人員的薪酬分配，簽約服務費在考核后撥付。二級以上醫(yī)療機構要在績效工資分配上向參與簽約服務的醫(yī)師傾斜。落實“公益一類財政供給、公益二類事業(yè)單位管理”“統(tǒng)招統(tǒng)管統(tǒng)用”等基層體制機制改革創(chuàng)新政策，激發(fā)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構活力。縣域醫(yī)共體、城市醫(yī)聯(lián)體內部應建立獎罰分明的績效激勵制度?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構對家庭醫(yī)生團隊的考核結果同團隊和個人的績效分配掛鉤，并可作為職稱評聘、評先評優(yōu)的依據。
??4.拓寬家庭醫(yī)生職業(yè)上升通道。深化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構職稱評審改革，完善定向評價、定向使用基層衛(wèi)生高級職稱評審管理機制，職稱評聘進一步向粵東粵西粵北地區(qū)傾斜。加強全科醫(yī)生的職業(yè)規(guī)劃。單獨設立全科醫(yī)學高級職稱評審專業(yè)，以實踐能力業(yè)績?yōu)閷騼?yōu)化評價標準。優(yōu)化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構中、高級專業(yè)技術崗位結構比例，人員分級聘用實施到位，聘用等級與績效工作和考核掛鉤。
??5.發(fā)揮基本醫(yī)保支持作用。在醫(yī)療服務價格動態(tài)調整中，優(yōu)先考慮體現(xiàn)分級診療、技術勞務含量高、促進就近就醫(yī)的醫(yī)療服務項目，結合實際動態(tài)調整家庭病床、上門巡診、遠程巡診等收費標準。暢通村衛(wèi)生站和社區(qū)衛(wèi)生服務站的醫(yī)保結算渠道，推進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構門診就醫(yī)按人頭付費，引導群眾主動在基層就診，促進簽約居民更多選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生服務。有條件的地區(qū)可探索將簽約居民的門診統(tǒng)籌基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構或家庭醫(yī)生團隊，對經分級診療轉診的患者，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構或家庭醫(yī)生團隊支付一定的轉診費用。醫(yī)保部門加強協(xié)議管理，完善結算辦法，確保參保人獲得高質量醫(yī)療服務，加強績效評價，完善結余留用的激勵政策。繼續(xù)對不同層級醫(yī)療機構實行差別化支付政策，合理設置基層醫(yī)療衛(wèi)生機構同二級及以上醫(yī)療機構間報銷水平差距。
??三、組織實施
??（一）加強組織領導。各地級以上市政府要強化屬地責任，形成政府主導、部門協(xié)作、全社會參與的工作機制，將家庭醫(yī)生簽約服務同深化醫(yī)療服務價格、醫(yī)保支付方式等改革協(xié)同推進。對殘疾、特困等特殊群體的家庭醫(yī)生簽約服務，按照《廣東省特困人員救助供養(yǎng)工作規(guī)定》落實。以推進家庭醫(yī)生簽約服務高質量發(fā)展為目標，推動人力資源、財政補助等政策形成合力。
??（二）強化監(jiān)管評價。家庭醫(yī)生簽約服務考核納入各級衛(wèi)生健康行政部門對縣域醫(yī)共體和城市醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、社會辦全科診所的綜合監(jiān)督內容。超出執(zhí)業(yè)范圍、使用非衛(wèi)生技術人員從事診療工作、使用未經批準使用的藥品、消毒藥劑和醫(yī)療器械的，由有關部門依法依規(guī)處理。在廣東省家庭醫(yī)生簽約服務監(jiān)測指標基礎上，各地可根據當地工作進度或目標，確定具體考核指標和目標值。
??（三）加強宣傳引導。各地要加強家庭醫(yī)生簽約服務宣傳，擴大簽約服務群眾知曉率，引導更多居民主動簽約、配合履約。重點做好簽約服務內涵和特點宣傳，合理引導居民對家庭醫(yī)生簽約服務的預期。鼓勵支持家庭醫(yī)生（團隊）評優(yōu)爭先，注重挖掘服務質量好、群眾認可度高的家庭醫(yī)生典型模范，樹立家庭醫(yī)生熱心服務群眾的正面形象，提高居民對家庭醫(yī)生的認可度。
??（四）加強技術指導。加快組建和完善省級家庭醫(yī)生簽約服務專家團隊，指導各地建立線上線下家庭醫(yī)生同步服務工作機制。加強線上線下培訓，定期組織評比、評選、考核、競賽等活動，多渠道、全方位提高家醫(yī)簽約服務覆蓋面和履約服務效能，不斷提升家醫(yī)簽約服務數量及質量。