根據(jù)《中共菏澤市醫(yī)療保障局黨組開展“不忘初心、牢記使命”主題教育實(shí)施方案》安排，為確保主題教育活動(dòng)取得實(shí)效，把調(diào)查研究落到實(shí)處，引向深入，把問題查準(zhǔn)，檢視到位，切實(shí)做到為民服務(wù)解難題，結(jié)合我局工作實(shí)際，現(xiàn)針對(duì)機(jī)關(guān)、社區(qū)、學(xué)校、企業(yè)開展送醫(yī)保服務(wù)上門活動(dòng)（簡稱“醫(yī)保上門”），具體通知如下。
一、活動(dòng)對(duì)象
為提高效率，避免人力浪費(fèi)，節(jié)約行政成本，該項(xiàng)活動(dòng)只針對(duì)機(jī)關(guān)、社區(qū)、學(xué)校、企業(yè)等團(tuán)體單位，暫不針對(duì)個(gè)人受理（個(gè)人業(yè)務(wù)可自行前往醫(yī)保服務(wù)大廳）。機(jī)關(guān)、社區(qū)、學(xué)校、企業(yè)先填寫《醫(yī)保上門服務(wù)需求單》和《匯總表》（見附件1、2），需求醫(yī)保服務(wù)人數(shù)10（暫定）人次以上的，方派出現(xiàn)場(chǎng)服務(wù)隊(duì)開展送醫(yī)保上門服務(wù)。
二、服務(wù)種類
（1）菏澤市職工長期護(hù)理保險(xiǎn)居家護(hù)理業(yè)務(wù)辦理（需填附件3）；
（2）菏澤市長期醫(yī)療護(hù)理（需填附件4）
（3）菏澤市大病保險(xiǎn)特藥使用業(yè)務(wù)辦理（申請(qǐng)表及所需材料見附件5）；
（4）菏澤市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特種慢性病診療鑒定（請(qǐng)?zhí)罡郊?并攜帶兩年內(nèi)住院病歷復(fù)印件及近3個(gè)月內(nèi)相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告單，一寸照片3張）；
（5）醫(yī)療保險(xiǎn)變更業(yè)務(wù)辦理（需填附件7，攜帶批準(zhǔn)變更的有關(guān)文件復(fù)印件和登記表一份）；
（6）轉(zhuǎn)診業(yè)務(wù)辦理（申請(qǐng)表及所需材料見附件8、9、10）。
三、活動(dòng)時(shí)間
一般情況下安排在工作日時(shí)間。
四、有關(guān)要求
需求醫(yī)保上門服務(wù)的機(jī)關(guān)、社區(qū)、學(xué)校、企業(yè)等應(yīng)提供活動(dòng)場(chǎng)地、滿足業(yè)務(wù)辦理的一些設(shè)施設(shè)備，如電源、電腦、打印機(jī)等；同時(shí)應(yīng)做好醫(yī)保服務(wù)需求情況摸排工作，及時(shí)收集匯總需求表格，并與我局做好溝通、對(duì)接。需求醫(yī)保上門服務(wù)的的機(jī)關(guān)、社區(qū)、學(xué)校、企業(yè)等應(yīng)負(fù)責(zé)服務(wù)現(xiàn)場(chǎng)的秩序維護(hù)和人員安全。
活動(dòng)聯(lián)系人：孫德順，電話：7709901，郵箱：hybbgs@hz.shandong.cn
附件1：______（單位）醫(yī)保上門服務(wù)需求單
附件2：______（單位）醫(yī)保上門服務(wù)需求匯總單
附件3:菏澤市職工長期護(hù)理保險(xiǎn)居家護(hù)理證申請(qǐng)表
附件4：菏澤市長期醫(yī)療護(hù)理申請(qǐng)表
附件5：菏澤市大病保險(xiǎn)特藥使用申請(qǐng)及評(píng)估表
附件6：菏澤市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特種慢性病診療鑒定表
附件7：醫(yī)療保險(xiǎn)變更登記表
附件8：菏澤市長駐異地或異地安置人員登記備案表
附件9：菏澤市長駐異地或異地安置登記備案注銷申請(qǐng)
附件10：菏澤市基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院登記備案表
菏澤市醫(yī)療保障局
2019年10月15日
附件1：
________（單位）醫(yī)保上門服務(wù)需求單
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姓名： ??????性別：
出生年月：
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醫(yī)保上門服務(wù)需辦事項(xiàng)：
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附件2：
________（單位）醫(yī)保上門服務(wù)需求匯總單
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服務(wù)項(xiàng)目
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數(shù)量
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菏澤市職工長期護(hù)理保險(xiǎn)居家護(hù)理業(yè)務(wù)辦理
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菏澤市長期醫(yī)療護(hù)理
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菏澤市大病保險(xiǎn)特藥使用業(yè)務(wù)辦理
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菏澤市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特種慢性病診療鑒定
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醫(yī)療保險(xiǎn)變更業(yè)務(wù)辦理
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轉(zhuǎn)診業(yè)務(wù)辦理
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附件3
菏澤市職工長期護(hù)理保險(xiǎn)居家護(hù)理證申請(qǐng)表
申請(qǐng)時(shí)間：?年???月??日
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項(xiàng)目
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姓名
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年齡
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性別
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身份證號(hào)
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社?？ㄌ?hào)
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與參保人關(guān)系
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聯(lián)系電話
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參保人
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照顧人
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申請(qǐng)人
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參保人住址
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（申請(qǐng)人抄寫內(nèi)容：我已明白居家護(hù)理的有關(guān)規(guī)定，自愿要求由照顧人 XXX為參保人XXX 實(shí)施居家護(hù)理。）
申請(qǐng)人簽名：
年 ??月 ??日
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定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)審核意見
蓋章
工作人員簽名：
年 ??月 ??日
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社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核意見：
蓋章
工作人員簽名：
年 ??月 ??日
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備注：申請(qǐng)人為參保人或其法定監(jiān)護(hù)人；照顧人和申請(qǐng)人可為同一人
附件4
菏澤市長期醫(yī)療護(hù)理申請(qǐng)表
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社會(huì)保障卡號(hào)
（身份證號(hào)）
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姓???名
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性???別
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年???齡
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申辦類別
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□醫(yī)療專護(hù)??????????□機(jī)構(gòu)護(hù)理??????????□居家護(hù)理
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疾病診斷
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參保人員現(xiàn)住址
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參保人員聯(lián)系電話
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申請(qǐng)?jiān)颍?
參保人員簽字：
家屬簽字：
年???月???日
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溫馨提示：菏澤市長期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)規(guī)定，醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)及社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)申請(qǐng)人和核準(zhǔn)建床的病人病情及生活自理能力進(jìn)行評(píng)估。因此，相關(guān)工作人員將會(huì)到醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)或者家中查看病人病歷資料、詢問病情、查體、錄音、錄像以及采集指紋信息等，申請(qǐng)人及家屬應(yīng)當(dāng)給予積極配合。對(duì)不能配合的，將終止護(hù)理保險(xiǎn)待遇核準(zhǔn)。
申明：本人已認(rèn)真閱讀上述內(nèi)容，理解并愿意配合做好上述工作。
參保人員簽字：
家屬簽字：
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身份證復(fù)印件粘貼處：
正面?????????????????????????????????????反面
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醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)意見：
醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)（公章）
負(fù)責(zé)人簽字：
年???月???日
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注：1.本表一式兩份，醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)、患者各一份。
2.攜帶兩年內(nèi)住院病歷復(fù)印件及近3個(gè)月內(nèi)相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告單，一寸照片3張
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附件5：菏澤市大病保險(xiǎn)特藥使用申請(qǐng)及評(píng)估表
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姓????名
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性 ?別
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年 ?齡
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工作單位
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身份證號(hào)
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人員類別
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職工醫(yī)?！???????????????居民醫(yī)?！?????????????離休人員□其他□
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申請(qǐng)?zhí)厮幟Q（商品名）
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聯(lián)系電話
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特藥定點(diǎn)醫(yī)院
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特藥定點(diǎn)藥店
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申請(qǐng)人簽字（患者或監(jiān)護(hù)人）： ????????????????????申請(qǐng)日期： ????年 ???月 ????日
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以上內(nèi)容由患者本人或監(jiān)護(hù)人填寫
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疾病診斷
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確診時(shí)間
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年??????月??????日
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特藥名稱
（商品名）
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特藥使用
起始時(shí)間
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年??????月??????日
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特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見
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治療方案：
特藥用法用量：
責(zé)任醫(yī)師簽字（章）：????????????????????????????????醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章：?????????????????????????????????????????????????????????????年???????月???????日
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醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核意見
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經(jīng)辦人： ??????????審核人：????????????????醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)蓋章：
年??????月??????日
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注：1.本表一式三份，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)各一份；
2.患者申請(qǐng)需提供的材料：有效身份證件及相關(guān)醫(yī)療文書，包括診斷證明、基因檢測(cè)報(bào)告（如需基因檢測(cè)）、病理診斷、影像報(bào)告、免疫組化報(bào)告、門診病歷、出院小結(jié)等。
附件
附件7：
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醫(yī)療保險(xiǎn)變更登記表
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單位編號(hào)
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單位名稱
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變?更?項(xiàng)?目
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項(xiàng)目變更前內(nèi)容
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項(xiàng)目變更后內(nèi)容
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變更原因
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相關(guān)依據(jù)
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備??注
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申請(qǐng)人：
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單位意見（章）：
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年????月????日
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年???月???日
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醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核意見
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經(jīng)辦人：
年???月???日
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審核人：
年????月????日
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備注：單位名稱、統(tǒng)一信用代碼、法人及法人身份證號(hào)碼信息需變更的，由申請(qǐng)人提出書面申請(qǐng)，單位簽署意見并加蓋單位印章，同時(shí)提供行政審批信息變更公示復(fù)印件及新營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件并加蓋印章。
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附件8：
菏澤市長駐異地或異地安置人員登記備案表
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姓名
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性別
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年齡
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人員類別
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□異地安置退休人員?????????????????□異地長期居住人員?????????????????□常駐異地工作人員
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參加工作時(shí)間
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退休時(shí)間
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身份證號(hào)碼
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異地居住地址
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聯(lián)系電話
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參保地居住地址
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聯(lián)系電話
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年??????月 ?????日
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本人（被委托人）簽名
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備注：
1、異地安置退休人員提供：身份證復(fù)印件；
2、異地長期居住人員提供：居住證的原件及復(fù)印件，或單位出具異地長期居住證明；
3、常駐異地工作人員提供：勞動(dòng)合同及身份證明。
此表一式二份，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保人各保存一份。
菏澤市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)中心異地就醫(yī)管理科聯(lián)系電話：0530-5190626
附件9：
菏澤市長駐異地或異地安置登記備案
注銷申請(qǐng)
參保人員????????，身份證號(hào)????????????????????????。本人需要自??????年?????月?????日起返回菏澤市行政區(qū)域內(nèi)連續(xù)居住一年以上，現(xiàn)申請(qǐng)注銷長駐異地或異地安置登記備案信息。
本人(代辦人)簽字：
年???月???日
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附件10：
菏澤市基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院登記備案表
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姓????名
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性??別
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參保單位
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參保類別
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□?職工??????□?居民
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身份證（社?？ǎ?fù)印件粘貼處
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身份證號(hào)碼
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聯(lián)系電話
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轉(zhuǎn)診地（市）
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疾病名稱
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基本病情及轉(zhuǎn)診理由
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醫(yī)師簽字：????????????????????????????????????????????????年????月????日
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醫(yī)院醫(yī)保辦意見（章）：
醫(yī)保辦主任簽字：
年???月???日
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備注：
1、本表一式兩份，參保人員、轉(zhuǎn)出醫(yī)院各一份;
2、辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院登記備案手續(xù)，可通過電話（傳真）、電子郵件等便捷申報(bào)形式向參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)。
菏澤市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)中心異地就醫(yī)管理科聯(lián)系電話：0530-5190626