各有關(guān)單位：
為了加強(qiáng)本市基本醫(yī)療保險門急診就診和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督管理，維護(hù)廣大參保人員合法權(quán)益，保障基本醫(yī)療保險基金合理使用，我局對《上海市基本醫(yī)療保險門急診就診和醫(yī)療費(fèi)用異常的審核管理辦法》進(jìn)行了完善，現(xiàn)印發(fā)給你們，自2020?年8月1?日起施行。
上海市醫(yī)療保障局
2020年7月30日
上海市基本醫(yī)療保險門急診就診和
醫(yī)療費(fèi)用異常的審核管理辦法
為了加強(qiáng)本市基本醫(yī)療保險門急診就醫(yī)及醫(yī)療費(fèi)用管理，維護(hù)廣大參保人員合法權(quán)益，保障基本醫(yī)療保險基金合理使用，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》和《上海市基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法》，制定本辦法。
一、適用范圍
本辦法適用于對本市醫(yī)療保險參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診醫(yī)療服務(wù)中發(fā)生就診和醫(yī)療費(fèi)用異常等情形（以下簡稱“異常情形”）進(jìn)行的審核管理。
二、異常信息來源
（一）醫(yī)保監(jiān)管部門在門急診醫(yī)保日常管理中，發(fā)現(xiàn)參保人員就診和醫(yī)療費(fèi)用異常的情形；
（二）醫(yī)保監(jiān)管部門在接受個人、組織舉報進(jìn)行調(diào)查中，發(fā)現(xiàn)參保人員門急診就診和醫(yī)療費(fèi)用異常的情形。
三、就診和醫(yī)療費(fèi)用異常的情形
參保人員有下列情形之一的，醫(yī)保監(jiān)管部門應(yīng)開展異常情形監(jiān)管：
（一）異常就診頻次
1．月門診就診次數(shù)累計15次及以上；
2．月門急診就診次數(shù)累計20?次及以上；
3．月門診出現(xiàn)單日門診超4次累計3天及以上；
4．月門診出現(xiàn)單日門診醫(yī)院超3家累計3天及以上；
5．年度門診就診次數(shù)累計100次及以上；
（二）異常就診費(fèi)用
1．月門診費(fèi)用累計5000元及以上；
2．年度內(nèi)門診費(fèi)用累計20000元及以上；
3．年度內(nèi)門急診費(fèi)用累計25000元及以上；
（三）異常就診行為
1．同種疾病配取同類藥品種數(shù)超常規(guī)；
2．同種疾病配取同種藥品累計用量超常規(guī)；
3．結(jié)算與本人疾病無關(guān)的藥品、診療項目、醫(yī)用耗材等。
四、審核管理
（一）參保人員出現(xiàn)異常情形的，市醫(yī)保監(jiān)督檢查所應(yīng)當(dāng)及時書面通知其接受病史及醫(yī)療費(fèi)用等審核。
（二）參保人員接到書面通知后，應(yīng)當(dāng)攜帶本人身份證明、醫(yī)療保險憑證、門急診就醫(yī)記錄冊、門急診醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)等相關(guān)資料，在書面通知規(guī)定的時間內(nèi)到就近或指定區(qū)醫(yī)療保障局（以下簡稱“區(qū)醫(yī)保局”）接受審核。如本人因故確實無法自行前往的，可委托他人代為接受審核，被委托人除需要提供上述資料外，還須出具委托人的委托書和被委托人的身份證明。根據(jù)“一網(wǎng)通辦”工作進(jìn)展，所需資料可以直接通過“一網(wǎng)通辦”獲取的，可免于提供。
（三）區(qū)醫(yī)保局工作人員應(yīng)當(dāng)對參保人員的病史記錄及門急診醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行認(rèn)真審核。經(jīng)審核，參保人員有違反基本醫(yī)療保險規(guī)定行為的，應(yīng)及時退回與違規(guī)相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用；涉及行政處罰的，區(qū)醫(yī)保局應(yīng)移交市醫(yī)保監(jiān)督檢查所處理。
（四）被審核人對區(qū)醫(yī)保局審核結(jié)果有異議的，可在10個工作日內(nèi)向市醫(yī)保監(jiān)督檢查所提出復(fù)核申請，市醫(yī)保監(jiān)督檢查所工作人員應(yīng)當(dāng)予以復(fù)核。
五、審核期間可采取的措施
參保人員有下列情形之一的，醫(yī)保監(jiān)管部門可依法對其采取改變門急診基本醫(yī)療保險費(fèi)用記賬結(jié)算方式的措施（即在不改變參保人員享受基本醫(yī)療保險待遇的前提下，將其門急診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式由憑醫(yī)療保險憑證在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬結(jié)算改為現(xiàn)金結(jié)算）：（1）未在書面通知規(guī)定的時間內(nèi)到區(qū)醫(yī)保局接受審核的；（2）經(jīng)審核認(rèn)定有違反基本醫(yī)療保險規(guī)定行為，未在規(guī)定時間內(nèi)履行處理決定的。
上述情形結(jié)束后，醫(yī)保監(jiān)管部門應(yīng)當(dāng)及時恢復(fù)其門急診基本醫(yī)療保險記賬結(jié)算方式。參保人員在改變門急診基本醫(yī)療保險費(fèi)用記賬結(jié)算方式期間以現(xiàn)金結(jié)算的門急診醫(yī)療費(fèi)用，符合基本醫(yī)療保險規(guī)定并應(yīng)由基本醫(yī)療保險基金支付的部分，可在恢復(fù)門急診基本醫(yī)療保險費(fèi)用記賬結(jié)算方式后，憑相關(guān)材料，經(jīng)區(qū)醫(yī)保局審核后到指定的區(qū)醫(yī)療保險事務(wù)中心申請辦理醫(yī)療費(fèi)用零星報銷。
六、行政處罰及移送
經(jīng)醫(yī)保監(jiān)管部門審核，認(rèn)定參保人員有騙取基本醫(yī)療保險基金或違反基本醫(yī)療保險規(guī)定行為，應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國社會保險法》、《上海市基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法》有關(guān)條款作出行政處罰決定。
經(jīng)調(diào)查取證，對參保人員涉嫌犯罪的，應(yīng)當(dāng)依法移送公安機(jī)關(guān)處理。
七、延伸審核及處理
區(qū)醫(yī)保局工作人員在對參保人員異常情形的審核過程中，如果發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或執(zhí)業(yè)醫(yī)師有違反基本醫(yī)療保險規(guī)定行為的，應(yīng)當(dāng)開展相關(guān)延伸審核，必要時移交市醫(yī)保監(jiān)督檢查所進(jìn)一步調(diào)查及處理。
經(jīng)醫(yī)保監(jiān)管部門延伸審核，認(rèn)定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或執(zhí)業(yè)醫(yī)師有違反基本醫(yī)療保險規(guī)定行為的，按照《中華人民共和國社會保險法》、《上海市基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法》有關(guān)規(guī)定處理。
八、實施日期
本規(guī)定自2020年8月1日起施行，有效期至2025年7月31日。