各縣區(qū)醫(yī)療保障局、財政局、衛(wèi)生健康局、市場監(jiān)督管理局、金融監(jiān)督管理局：
??? 現(xiàn)將《關(guān)于印發(fā)<山東省進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保障支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的政策措施>的通知》（魯醫(yī)保發(fā)〔2023〕37號）轉(zhuǎn)發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹落實。
臨沂市醫(yī)療保障局???臨沂市財政局???臨沂市衛(wèi)生健康委員會
臨沂市市場監(jiān)督管理局?? ?國家金融監(jiān)督管理總局臨沂監(jiān)管分局
2023年12月29日
（此件主動公開）
關(guān)于印發(fā)《山東省進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保障支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的政策措施》的通知
魯醫(yī)保發(fā)〔2023〕37號
各市醫(yī)療保障局、財政局、衛(wèi)生健康委、市場監(jiān)管局，國家金融監(jiān)督管理總局各監(jiān)管分局：
??? 現(xiàn)將《山東省進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保障支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的政策措施》印發(fā)給你們，請結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H，抓好貫徹落實。
山東省醫(yī)療保障局
山東省財政廳
山東省衛(wèi)生健康委員會
山東省市場監(jiān)督管理局
山東省藥品監(jiān)督管理局
國家金融監(jiān)督管理總局山東監(jiān)管局
國家金融監(jiān)督管理總局青島監(jiān)管局
2023年8月25日
山東省進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保障支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的政策措施
為深入學(xué)習(xí)貫徹黨的二十大精神和習(xí)近平總書記關(guān)于中醫(yī)藥工作的重要論述，落實省委、省政府有關(guān)工作要求，進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療保障支持作用，推動中醫(yī)藥事業(yè)和產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，充分發(fā)揮中醫(yī)藥保障人民健康的獨特優(yōu)勢，現(xiàn)就醫(yī)療保障支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展制定如下政策措施。
一、用活基金杠桿，助力中藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展
（一）提高中成藥市場競爭力。落實國家醫(yī)保藥品目錄，及時將新增中成藥納入我省醫(yī)?；鹬Ц斗秶?qiáng)化基本藥物的中成藥優(yōu)先配備使用，鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備創(chuàng)新中成藥。2023年，將70種國家談判中成藥納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店“雙通道”管理，并根據(jù)國家談判情況動態(tài)調(diào)整，滿足患者用藥需求。
（二）引導(dǎo)患者使用中藥飲片。健全完善中藥飲片醫(yī)保支付管理和目錄動態(tài)調(diào)整機(jī)制，按規(guī)定將具有國家或地方標(biāo)準(zhǔn)的中藥飲片（含治療性中藥膏方中使用的中藥飲片）納入我省醫(yī)?；鹬Ц斗秶ａt(yī)保目錄內(nèi)中藥飲片不設(shè)個人先行自付比例，同時納入定點零售藥店門診統(tǒng)籌結(jié)算范圍。
（三）支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療性中藥制劑使用。規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療性中藥制劑管理，制定醫(yī)保支付管理辦法，優(yōu)先將療效顯著、優(yōu)勢突出、依托傳統(tǒng)經(jīng)典名方研制的治療性中藥制劑納入醫(yī)保基金支付范圍。醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療性中藥制劑個人先行自付比例原則上不高于15%。
（四）推進(jìn)中藥飲片省際聯(lián)盟采購。按照“保質(zhì)、提級、穩(wěn)供”的工作思路，組織開展中藥飲片集采。加快推進(jìn)全國首批21種中藥飲片集采結(jié)果落地，確保群眾2023年9月底前使用質(zhì)優(yōu)價宜的中藥飲片。推動集采中選中藥飲片貨款直接結(jié)算，減輕中藥生產(chǎn)企業(yè)資金周轉(zhuǎn)壓力。
（五）開展中藥配方顆粒掛網(wǎng)采購。將中藥配方顆粒納入省藥械集中采購平臺掛網(wǎng)，推動醫(yī)療機(jī)構(gòu)線上自主采購，促進(jìn)交易公開透明。2023年啟動200個中藥配方顆粒品種集中帶量采購工作，為常態(tài)化集采奠定基礎(chǔ)，引導(dǎo)價格回歸合理區(qū)間，降低群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，促進(jìn)中藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展。
二、強(qiáng)化政策引導(dǎo)，促進(jìn)中醫(yī)技術(shù)傳承創(chuàng)新
（六）優(yōu)化中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價格項目管理。進(jìn)一步規(guī)范我省中醫(yī)類醫(yī)療服務(wù)價格項目，不斷完善醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機(jī)制，對中醫(yī)優(yōu)勢專科，在價格政策上予以支持。對功能療效明顯、特色優(yōu)勢突出、適合在基層開展的中醫(yī)藥適宜技術(shù)和中醫(yī)治未病技術(shù)，開辟申報綠色通道，及時審核新增中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價格項目，加快中醫(yī)診療創(chuàng)新技術(shù)進(jìn)入臨床應(yīng)用。
（七）加大對中醫(yī)特色優(yōu)勢醫(yī)療服務(wù)項目的傾斜力度。鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務(wù)，將經(jīng)省級衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）主管部門確定的中醫(yī)藥適宜技術(shù)、齊魯醫(yī)派學(xué)術(shù)流派等特色優(yōu)勢技術(shù)按規(guī)定及時納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。對符合規(guī)定的手術(shù)后患者使用中醫(yī)藥技術(shù)促進(jìn)康復(fù)的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目，及時納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶Ｖ嗅t(yī)醫(yī)療服務(wù)項目個人先行自付比例原則上不高于10%。
（八）支持多元優(yōu)質(zhì)中醫(yī)服務(wù)供給。鼓勵社會資本舉辦中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，支持有資質(zhì)的中醫(yī)專業(yè)技術(shù)人員特別是名老中醫(yī)開辦中醫(yī)門診部、診所等，對社會辦中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一視同仁，符合條件的及時納入醫(yī)保定點范圍，執(zhí)行同等醫(yī)保政策。對履約評價優(yōu)秀的社會辦定點中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)?？深A(yù)付1-2個月周轉(zhuǎn)金。對社會辦營利性中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的中醫(yī)傳承特色優(yōu)勢項目，可按規(guī)定自主立項。鼓勵各統(tǒng)籌區(qū)積極探索激發(fā)中醫(yī)特色診所、傳承一技之長中醫(yī)機(jī)構(gòu)發(fā)展活力的有效措施。
三、完善醫(yī)保支付政策，激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)發(fā)展活力
（九）中醫(yī)優(yōu)勢病種實行按病種收付費。經(jīng)省級衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）主管部門遴選確定的優(yōu)勢突出、臨床路徑明確、療效確切的中醫(yī)優(yōu)勢病種，按規(guī)定及時納入按病種收付費范圍，對同病同效的，參照西醫(yī)病種合理確定收付費標(biāo)準(zhǔn)，探索實行按療效價值付費。中醫(yī)優(yōu)勢病種可暫不納入醫(yī)保DRG付費，單獨結(jié)算。
（十）完善日間中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)管理。經(jīng)省級衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）主管部門統(tǒng)一遴選不少于20個臨床路徑清晰、診療規(guī)范明確、診療技術(shù)成熟、治療周期長、風(fēng)險可控、需持續(xù)治療的中醫(yī)病種，按規(guī)定納入日間中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)管理并逐步擴(kuò)大范圍，2024年底在全省二級及以上中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、有條件的綜合醫(yī)院中醫(yī)類科室和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全面推行日間中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)。各級衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）主管部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)日間中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)的組織實施并加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)督，醫(yī)保部門對符合規(guī)定的日間中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)費用參照醫(yī)保門診慢特病或住院待遇支付結(jié)算，加強(qiáng)運行分析和考核評估，提高基金使用績效。
（十一）支持中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與醫(yī)保DRG/DIP付費改革。中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自愿參與醫(yī)保DRG付費改革，對已經(jīng)參與DRG/DIP付費改革的，適當(dāng)提高中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、中醫(yī)特色病組（種）的系數(shù)和權(quán)重（分值）。在濟(jì)南、青島、煙臺、日照等市開展中醫(yī)醫(yī)保DRG付費改革試點，設(shè)置中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG付費改革過渡期，完善與疾病分類相銜接的中醫(yī)病癥分類等編碼體系，探索設(shè)立中醫(yī)特色病組，體現(xiàn)中醫(yī)藥服務(wù)特點和優(yōu)勢。
（十二）完善門診中醫(yī)藥支付管理。建立健全門診總額預(yù)算管理下的“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”激勵約束機(jī)制，門診總額預(yù)算向中醫(yī)藥服務(wù)傾斜，對因中醫(yī)藥治療費用占比較高造成的基金超支給予合理補(bǔ)償，支持中醫(yī)藥臨床應(yīng)用。
（十三）支持中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)牽頭組建緊密型縣域醫(yī)共體。對于中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)牽頭組建的緊密型縣域醫(yī)共體，綜合考慮中醫(yī)藥服務(wù)開展情況，醫(yī)?？傤~予以傾斜。對因使用中醫(yī)藥造成的醫(yī)?；鸪Р糠?，根據(jù)履約評價情況可適當(dāng)降低中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分擔(dān)比例，推動優(yōu)質(zhì)中醫(yī)藥資源下沉，提升基層中醫(yī)藥服務(wù)能力。
（十四）完善符合中醫(yī)藥特點的多元醫(yī)保支付方式。對需長期住院使用中醫(yī)藥治療的康復(fù)病種，可實行按床日付費，合理確定付費標(biāo)準(zhǔn)。鼓勵開展基于患者需求導(dǎo)向支付模型（PDPM）的按床日付費改革。以中醫(yī)優(yōu)勢服務(wù)、特色服務(wù)為重點，加大醫(yī)保支付政策支持力度，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展具有中醫(yī)特色的安寧療護(hù)和康復(fù)醫(yī)療。
四、強(qiáng)化政策協(xié)同，發(fā)揮中醫(yī)醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)優(yōu)勢
（十五）擴(kuò)大中醫(yī)康養(yǎng)服務(wù)醫(yī)保供給。強(qiáng)化醫(yī)保政策和資金支持，及時將符合條件的提供中醫(yī)藥服務(wù)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、康復(fù)醫(yī)院、安寧療護(hù)中心、護(hù)理院和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入基本醫(yī)療保險和長期護(hù)理保險定點協(xié)議管理范圍，推動構(gòu)建中醫(yī)藥醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系，滿足群眾中醫(yī)康養(yǎng)服務(wù)需求。
（十六）積極推進(jìn)中醫(yī)長期護(hù)理保險服務(wù)。擴(kuò)大居民長期護(hù)理保險試點覆蓋面，將符合規(guī)定的中醫(yī)特色康復(fù)和護(hù)理服務(wù)項目納入長期護(hù)理保險支付范圍，鼓勵基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)依托自身資源或通過與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開展合作等方式，提供具有中醫(yī)藥特色的長期護(hù)理保險服務(wù)。
（十七）發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)治未病作用。鼓勵中醫(yī)醫(yī)師和有條件的中醫(yī)診所組建團(tuán)隊開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，為參保人提供以中醫(yī)藥為主的服務(wù)包。引導(dǎo)定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)醫(yī)保門診慢特病的診療，充分發(fā)揮國醫(yī)堂在慢特病防治中的作用。符合規(guī)定的中醫(yī)治未病項目、煎藥費等自費中醫(yī)項目費用可通過醫(yī)保個人賬戶支付。
（十八）完善多層次中醫(yī)服務(wù)保障體系。建立商業(yè)保險公司與中醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的對接機(jī)制，引導(dǎo)保險公司、中醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合作開展健康管理服務(wù)。鼓勵商業(yè)保險公司開發(fā)中醫(yī)藥特色健康保險產(chǎn)品，有效銜接基本醫(yī)保，滿足群眾多元化中醫(yī)藥保障需求。探索使用醫(yī)保個人賬戶購買中醫(yī)藥特色健康保險產(chǎn)品。
（十九）完善“互聯(lián)網(wǎng)+”中醫(yī)藥服務(wù)。將符合規(guī)定的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)復(fù)診診察費和中藥費納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，執(zhí)行線上線下一致的報銷政策，鼓勵符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展中醫(yī)類“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)，提高中醫(yī)醫(yī)療資源可及性。提升基層“互聯(lián)網(wǎng)+”中醫(yī)藥服務(wù)品質(zhì)，到2025年，每市至少建設(shè)1個智慧共享中藥房，推動醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥飲片采購存儲、處方流轉(zhuǎn)、醫(yī)保結(jié)算、調(diào)配煎煮、集中配送、質(zhì)量管理一體化發(fā)展，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥事服務(wù)能力。
五、完善待遇政策，提高中醫(yī)醫(yī)療保障水平
（二十）提高中醫(yī)藥待遇保障水平。各統(tǒng)籌區(qū)要綜合當(dāng)前待遇保障水平和基金運行情況，對統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)就醫(yī)定點中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線較同級綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低不低于20%，有條件的統(tǒng)籌區(qū)對基本醫(yī)保住院報銷比例提高5個百分點，原則上最高不超過95%，引導(dǎo)群眾到基層就診，使用中醫(yī)藥治療。各統(tǒng)籌區(qū)可探索將報銷比例與中醫(yī)治療費用占比、診療效果掛鉤。將符合條件的定點中藥零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理，參保群眾通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方流轉(zhuǎn)購買符合規(guī)定的中成藥、中藥飲片，納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍。
六、構(gòu)建監(jiān)管體系，引導(dǎo)中醫(yī)藥高質(zhì)量發(fā)展
（二十一）完善適合中醫(yī)藥特點的醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)。針對中醫(yī)藥行業(yè)醫(yī)療服務(wù)行為特點，建立和完善醫(yī)保智能監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫，加強(qiáng)動態(tài)維護(hù)升級，強(qiáng)化事前提醒和事中審核，將監(jiān)管延伸到醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)端和醫(yī)師（藥師），提高定點中醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)范診療服務(wù)和醫(yī)藥收費行為的主動性、自律性，預(yù)防和減少違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為的發(fā)生。
（二十二）健全完善醫(yī)保基金使用監(jiān)管制度機(jī)制。堅持部門協(xié)同監(jiān)管，加強(qiáng)與衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）、市場監(jiān)管、藥品監(jiān)管等部門的貫通協(xié)同，實現(xiàn)部門間線索互移、標(biāo)準(zhǔn)互認(rèn)、結(jié)果互通。堅持激勵約束并重，推進(jìn)實施定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保信用評價制度，探索建立告知承諾、信用修復(fù)、異議申訴等機(jī)制，推動定點中醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過自查自糾規(guī)范醫(yī)保基金使用行為，主動履行醫(yī)?；鹗褂弥黧w責(zé)任，鼓勵行業(yè)協(xié)會開展行業(yè)規(guī)范和自律建設(shè)，促進(jìn)行業(yè)規(guī)范和自我約束。
各級各部門要高度重視醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展工作，切實加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，強(qiáng)化部門協(xié)調(diào)配合，充分發(fā)揮政策合力，要綜合考慮參保人員醫(yī)療保障需求、基金中長期支撐能力等因素研究制定有力有效的落實舉措，適時開展督導(dǎo)評價，確保取得實效。
文中涉及的中醫(yī)藥待遇調(diào)整政策，自2024年1月1日起執(zhí)行。