各縣區(qū)醫(yī)保局、淮安經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)人社局，局機(jī)關(guān)各處室，市醫(yī)保中心：
為認(rèn)真貫徹落實(shí)市紀(jì)委辦、監(jiān)委辦《關(guān)于監(jiān)督推進(jìn)全市醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的實(shí)施方案》（以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施方案》）精神，壓實(shí)醫(yī)?；鸨O(jiān)管責(zé)任，進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)，完善醫(yī)療保障體系，持續(xù)保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)，現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
一、提高認(rèn)識(shí)，認(rèn)真學(xué)習(xí)領(lǐng)會(huì)《實(shí)施方案》精神
加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管是黨中央、國(guó)務(wù)院和中央紀(jì)委作出的重大決策部署，是醫(yī)保部門的首要政治任務(wù)，也是確?；鸢踩咝?、合理使用，醫(yī)保事業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展的重要舉措。各地、各處室和市醫(yī)保中心要高度重視醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，迅速組織學(xué)習(xí)宣傳《實(shí)施方案》精神，準(zhǔn)確把握《實(shí)施方案》明確的目標(biāo)任務(wù)、監(jiān)督重點(diǎn)、監(jiān)督措施、工作要求等內(nèi)容，查找自身存在的問題和不足，制定切實(shí)可行措施加以推進(jìn)。
二、細(xì)化分解，全面落實(shí)《實(shí)施方案》任務(wù)
目前，市醫(yī)保局根據(jù)各處室和市醫(yī)保中心職責(zé)，對(duì)《實(shí)施方案》中涉及醫(yī)保部門的目標(biāo)任務(wù)進(jìn)行了細(xì)化分解（貫徹落實(shí)《實(shí)施方案》任務(wù)分解表附后），明確了牽頭領(lǐng)導(dǎo)、責(zé)任處室和單位、完成時(shí)限等內(nèi)容。各處室和市醫(yī)保中心要層層壓實(shí)責(zé)任，按照職責(zé)分工，對(duì)任務(wù)進(jìn)行再分解、再細(xì)化，落實(shí)到季度和月，落實(shí)到具體責(zé)任人，做到分工明確、責(zé)任清晰、推進(jìn)有力，確?！秾?shí)施方案》各項(xiàng)任務(wù)落實(shí)到位。各地要參照市醫(yī)保局模式，結(jié)合本地實(shí)際，對(duì)《實(shí)施方案》任務(wù)進(jìn)行分解落實(shí)。
三、突出重點(diǎn)，扎實(shí)推進(jìn)《實(shí)施方案》相關(guān)工作
（一）落實(shí)醫(yī)保制度改革相關(guān)政策。積極推進(jìn)待遇保障、籌資運(yùn)行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機(jī)制和醫(yī)藥供給、醫(yī)保管理服務(wù)等關(guān)鍵領(lǐng)域改革政策落實(shí)，主動(dòng)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切。落實(shí)新冠肺炎疫情醫(yī)保政策，開展貧困人口基本醫(yī)保等方面專項(xiàng)督查，確保政相關(guān)策落實(shí)到位。
（二）加快推進(jìn)基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)。根據(jù)國(guó)家、省市部署，加速推進(jìn)基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)，在全市范圍內(nèi)推廣“共管聯(lián)辦”模式。加強(qiáng)部門協(xié)作共管，定期召開醫(yī)保工作聯(lián)席會(huì)議，建立要情通報(bào)、聯(lián)合檢查、線索移交、聯(lián)合懲戒等工作機(jī)制。引入第三方聯(lián)辦機(jī)制，有效發(fā)揮信息技術(shù)公司、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等第三方力量，建立健全數(shù)據(jù)篩查、病歷審核等合作機(jī)制，不斷提升案件查處效率和行業(yè)監(jiān)管水平。積極探索形成總額控制下按病種分值付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，優(yōu)化醫(yī)保結(jié)算流程，提供高效便捷服務(wù)。
（三）開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)。嚴(yán)格按照省醫(yī)保局工作部署安排和時(shí)間節(jié)點(diǎn)，開展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾，組織抽查、復(fù)查；針對(duì)二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基層及民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、參保人員欺詐騙保的不同特點(diǎn)，開展突擊檢查、交叉互查、專項(xiàng)檢查等，重點(diǎn)查處利用政策“搭便車”、冒名頂替、超標(biāo)收費(fèi)、擅自擴(kuò)大醫(yī)保范圍等違紀(jì)違法行為。強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)排查，加強(qiáng)源頭防范，著力推進(jìn)監(jiān)管體制改革，織密扎牢醫(yī)保基金監(jiān)管的制度籠子，確?；鸢踩咝А⒑侠硎褂谩?
（四）嚴(yán)查醫(yī)?；鸨O(jiān)管領(lǐng)域違紀(jì)違法問題。加大對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和監(jiān)管人員日常履職行為的監(jiān)督，重點(diǎn)圍繞醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)部審批、基金稽核、履約檢查、招采支付等環(huán)節(jié)開展廉政風(fēng)險(xiǎn)排查，嚴(yán)肅查處違規(guī)審批支付、履職監(jiān)管不力、執(zhí)法明顯失當(dāng)、優(yōu)親厚友、吃拿卡要以及貪污、挪用醫(yī)?；鸬葐栴}，并嚴(yán)格執(zhí)行到位。建立線索移送機(jī)制，完善行政執(zhí)法與刑事司法、紀(jì)檢監(jiān)察的有效銜接，對(duì)涉及欺詐騙保犯罪線索、違規(guī)違紀(jì)違法人員及時(shí)移送公安機(jī)關(guān)與紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)查處。
（五）加強(qiáng)醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)應(yīng)用。從3月份起推廣使用“淮安市醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)挖掘分析系統(tǒng)”，實(shí)現(xiàn)全市智能監(jiān)控系統(tǒng)、數(shù)據(jù)、規(guī)則、維護(hù)、流程的“五統(tǒng)一”。結(jié)合市“金保系統(tǒng)”中住院率、人均住院費(fèi)用、基金使用率超序時(shí)進(jìn)度等關(guān)鍵指標(biāo)，設(shè)計(jì)監(jiān)控預(yù)警規(guī)則。圍繞審核結(jié)算、稽核檢查、行政處罰、日常監(jiān)管等關(guān)鍵環(huán)節(jié)強(qiáng)化數(shù)據(jù)篩查比對(duì)，嵌入紀(jì)委監(jiān)委監(jiān)督模塊，分類處置預(yù)警事項(xiàng)，加強(qiáng)動(dòng)態(tài)監(jiān)督、跟蹤督辦。對(duì)照全省基金智能監(jiān)管平臺(tái)部署推進(jìn)和序時(shí)進(jìn)度要求，抓好復(fù)制應(yīng)用，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)運(yùn)行。
四、加強(qiáng)組織，確?；鸨O(jiān)管工作質(zhì)效
各地、各處室和市醫(yī)保中心要周密安排，精心組織，采取有力措施推進(jìn)《實(shí)施方案》相關(guān)工作；要及時(shí)掌握工作進(jìn)展情況，分析遇到情況和問題，提出解決辦法，確保相關(guān)工作按序時(shí)進(jìn)度進(jìn)行；要推進(jìn)信用管理，建立嚴(yán)重違規(guī)醫(yī)保信用主體“黑名單”制度，將其失信信息推送至市公共信用信息平臺(tái)公布，實(shí)施失信聯(lián)合懲戒；要加大典型案例曝光力度。市醫(yī)保局將實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，定期通報(bào)基金監(jiān)管綜合排名，對(duì)基金監(jiān)管綜合排名靠后、基金使用率超過序時(shí)進(jìn)度較多、違規(guī)處理執(zhí)行不到位的縣區(qū)進(jìn)行提醒約談；加強(qiáng)上下溝通協(xié)調(diào)，確保圓滿完成工作任務(wù)。
淮安市醫(yī)療保障局
2020年3月26日