各縣（市）醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康局，義龍新區(qū)社會事務局、衛(wèi)生健康局，各定點醫(yī)療機構：
現(xiàn)將《黔西南州城鄉(xiāng)居民重大疾病定點醫(yī)療機構按病種付費支付改革實施方案》印發(fā)你們，請遵照執(zhí)行。
黔西南州醫(yī)療保障局?????????????????????????????黔西南州衛(wèi)生健康局
2020年4月16日
黔西南州城鄉(xiāng)居民重大疾病定點醫(yī)療機構按
病種付費支付改革實施方案
根據(jù)國家和省醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要求，以及貴州省近年來重大疾病專項救治工作的推進情況，結合《貴州省二級、三級新農(nóng)合重大疾病定點醫(yī)療機構按病種付費支付改革實施方案》（黔衛(wèi)計辦發(fā)〔2017〕48號）和我州實際，特制定本方案。
一、實施病種
兒童先天性心臟病、兒童急性白血病，乳腺癌、宮頸癌、胃癌、食道癌、結腸癌、直腸癌、肺癌、慢性粒（髓）細胞白血病、終末期腎病、重性精神病、I型糖尿病、急性心肌梗死、腦卒中、白內(nèi)障、血友病A、血友病B、地中海貧血、唇腭裂、兒童先天性尿道下裂、兒童苯比酮尿癥、耐多藥結核病、甲亢、艾滋病機會感染。
二、定點機構
（一）在全州二級以上公立醫(yī)療機構定點醫(yī)療機構統(tǒng)一實施重大疾病救治按病種付費；與省內(nèi)重大疾病定點醫(yī)療機構合作，按省統(tǒng)一的按病種付費標準實施。
（二）患者因病情需要，可經(jīng)異地就醫(yī)備案選擇省外定點醫(yī)療機構就醫(yī)。
三、支付范圍
對本方案所列舉重大疾病，實施按病種付費支付改革。同時符合以下條件的患者，列入重大疾病按病種付費范圍：
（一）患者須參加我州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，具有城鄉(xiāng)居民待遇保障資格。
（二）患者疾病診斷、年齡及主要治療方法須同時符合重大疾病保障政策規(guī)定的范圍。
（三）患者須在定點救治醫(yī)院救治。
四、支付方式
（一）在州內(nèi)定點醫(yī)療機構救治發(fā)生的醫(yī)療費用實行按病種定額（限額）付費，限額內(nèi)據(jù)實結算，限額外由醫(yī)院承擔?；颊哚t(yī)療費用低于限額標準時，按照患者實際發(fā)生的費用進行結算；患者醫(yī)療費用高于限額標準時，按照限額標準進行結算，超出限額部分由醫(yī)療機構承擔。具體標準按《黔西南州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險重大疾病定點醫(yī)療機構按病種付費救治費用標準》（附件）執(zhí)行。
（二）因病情需要到州外省內(nèi)重大疾病專項救治醫(yī)療機構就醫(yī)的患者，經(jīng)異地就醫(yī)備案后，可在省內(nèi)重大疾病專項救治醫(yī)療機構就醫(yī)，具體標準按《貴州省二級、三級新農(nóng)合重大疾病定點醫(yī)療機構按病種付費支付改革實施方案》（黔衛(wèi)計辦發(fā)〔2017〕48號）或當?shù)刂卮蠹膊【戎螛藴蕡?zhí)行?；颊呖稍诙c醫(yī)療機構刷卡結算或墊付后憑相關報銷憑證到參保地醫(yī)保中心結算。
（三）因病情需要到省外就醫(yī)的重大疾病患者，經(jīng)異地就醫(yī)備案后可在省外定點醫(yī)療機構就醫(yī)，在限額內(nèi)的醫(yī)療費用按《黔西南州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險重大疾病定點醫(yī)療機構按病種付費救治費用標準》（附件）執(zhí)行,超出限額標準的費用，納入城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險按本方案規(guī)定比例（大病保險報銷80%，終末期腎病90%）進行報銷?；颊呖稍诙c醫(yī)療機構刷卡結算或墊付后憑相關報銷憑證到參保地醫(yī)保中心結算。
（四）未經(jīng)異地就醫(yī)備案自行到州外醫(yī)療機構就醫(yī)的，不執(zhí)行本方案支付標準，按現(xiàn)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險相關規(guī)定進行報銷。
五、不予支付費用
（一）暫按《貴州省農(nóng)村居民大病保險不予支付項目(試行)》執(zhí)行，國家和省有新規(guī)定的，按新規(guī)定執(zhí)行。
（二）赴港、澳、臺及境外產(chǎn)生的醫(yī)療費用。
（三）有其他法律法規(guī)另行規(guī)定的。
六、相關要求?
（一）醫(yī)保部門要加強按病種付費支付改革力度，與實施重大疾病專項救治的定點醫(yī)療機構簽訂《黔西南州城鄉(xiāng)居民重大疾病專項救治工作協(xié)議》，規(guī)范協(xié)議內(nèi)容，加強按病種付費審核和支付。
（二）衛(wèi)生健康部門加強對醫(yī)療機構實施按病種付費支付改革的監(jiān)督管理，結合國家衛(wèi)生健康委的臨床路徑和診療規(guī)范，指導醫(yī)療機構制定合理的臨床路徑和診療規(guī)范。
（三）定點醫(yī)療機構對專項救治的重大疾病要根據(jù)國家衛(wèi)生健康委、省衛(wèi)生健康委印發(fā)的有關病種診療規(guī)范、臨床路徑、技術操作規(guī)程等要求，制定具體的臨床路徑和診療管理方案，確保醫(yī)療服務完整、高效，進一步減輕患者的醫(yī)療費用負擔。凡是發(fā)生下列情況之一的，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金不予支付，情節(jié)嚴重的，取消定點資格：
1.以年齡、健康狀況、合并癥、并發(fā)癥等為由，對“按病種付費”的患者不執(zhí)行“按病種付費”的路徑的；
2.串換主要診斷與次要診斷的位次，退出“按病種付費”的路徑，損害患者利益的；
3.將限（定）額范圍內(nèi)的費用通過門診取藥、門診檢查、外購處方、分解名目等方式變相增加患者自費費用的；
4.拒收、推諉重癥患者或將重癥患者分解住院增加基金支出的。
七、本方案由黔西南州醫(yī)療保障局負責解釋。