為深入推進我省按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）支付方式改革，2022年8月24日，省醫(yī)保局印發(fā)了《關(guān)于印發(fā)<山東省按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）>的通知》（魯醫(yī)保函〔2022〕49號），現(xiàn)解讀如下：
????一、文件背景
我省自2019年開展DRG付費試點工作以來，各市積極探索實踐，形成了本地行之有效的做法，取得初步成效；但也存在各市經(jīng)辦管理方式方法差異較大的問題，在一定程度上制約了我省DRG付費改革工作的深入推進。亟需出臺全省DRG經(jīng)辦管理規(guī)程，省級層面進行統(tǒng)一部署和規(guī)劃。
二、工作依據(jù)
國家醫(yī)保局《關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程(試行)的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕23號）規(guī)定“已在全省開展DRG付費的，省級經(jīng)辦機構(gòu)要依據(jù)本規(guī)程制定本省DRG付費經(jīng)辦管理規(guī)程”。
三、出臺目的
制定全省統(tǒng)一經(jīng)辦規(guī)程，指導(dǎo)各市落實國家及省DRG付費技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)辦流程，遵循國家和省明確的改革方向、步驟和路徑，做好DRG付費改革工作。
四、重要舉措
結(jié)合我省DRG付費改革實際情況，對國家DRG經(jīng)辦規(guī)程進行細化完善，使我省DRG經(jīng)辦規(guī)程更具指導(dǎo)性和適用性。主要調(diào)整和增加12項相關(guān)內(nèi)容：
（一）明確區(qū)域總額預(yù)算管理。按照國家技術(shù)規(guī)范和三年行動計劃要求，在經(jīng)辦規(guī)程中具體明確DRG付費實行區(qū)域總額預(yù)算，不再對納入DRG付費醫(yī)療機構(gòu)單設(shè)具體總控額度。取消某個醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用增長的邊界，充分尊重醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展的自主權(quán)。
（二）加強基金預(yù)算管理。針對部分市對DRG費率的浮動調(diào)整原則性不強的問題，再次強調(diào)DRG預(yù)算的剛性約束和過程管理的重要性。DRG付費應(yīng)整體進行單獨預(yù)算單獨管理。加強過程管理，對可能出現(xiàn)的預(yù)算進度執(zhí)行異常、人次人頭數(shù)發(fā)生較大變化等情況，及時發(fā)現(xiàn)并正確應(yīng)對。穩(wěn)定醫(yī)療機構(gòu)預(yù)期，提升醫(yī)療機構(gòu)參與DRG付費改革的積極性。
（三）做好經(jīng)辦工作協(xié)同。使DRG付費改革與按人頭、按床日等其他支付方式、談判藥品“雙通道”、藥品耗材集中帶量采購、門診共濟保障、長期護理保險等各項工作協(xié)同推進，形成正向疊加效應(yīng)，放大DRG付費改革實施成效。
（四）數(shù)據(jù)質(zhì)量評價機制。醫(yī)?；鸾Y(jié)算清單數(shù)據(jù)質(zhì)量是付費的基礎(chǔ)和前提，要通過數(shù)據(jù)質(zhì)量評價和通報機制，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)持續(xù)提升數(shù)據(jù)完整性、規(guī)范性。
（五）完善醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)管理。按照國家三年行動計劃要求，增加“醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)”這一核心要素，拓寬DRG付費改革的延展性。充分考慮醫(yī)療機構(gòu)級別、功能定位、技術(shù)能力等差異化因素，持續(xù)細化完善醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)；為后期與醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商談判、中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)參加付費改革、推行同城同病同價等筑牢基礎(chǔ)。
（六）推行同城同病同價。選擇臨床路徑基本統(tǒng)一、入組標(biāo)準(zhǔn)明確、治療難度較低的DRG病組，設(shè)置相同的醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)，推行“同城同病同價”，并逐步擴大范圍，引導(dǎo)醫(yī)療資源有序下沉，推動分級診療，提高醫(yī)?；鹗褂每冃?。
（七）健全支付結(jié)算體系。對定點醫(yī)療機構(gòu)的DRG付費病例實行月度預(yù)結(jié)算和年終清算。并要求各市制定月度支付結(jié)算流程，在出院病例醫(yī)?；鸾Y(jié)算清單上傳、數(shù)據(jù)質(zhì)控、病例入組、溝通反饋、結(jié)果確定、費用結(jié)算等環(huán)節(jié)，明確具體工作事項。
（八）審核稽核。強調(diào)重點審核高套分組、分解住院、轉(zhuǎn)移住院費用、服務(wù)不足、推諉重患等違規(guī)行為，健全完善與DRG付費相適應(yīng)的費用審核體系。
（九）開展DRG付費專項考核評價。將與DRG付費相關(guān)的指標(biāo)，如組織管理、制度建設(shè)、服務(wù)質(zhì)量、數(shù)據(jù)質(zhì)量、費用控制、參保人滿意度等納入DRG專項考核，同步納入整體履約考核評價體系。
（十）定期開展DRG運行監(jiān)測。定期開展DRG運行監(jiān)測，在醫(yī)保基金支出、審核監(jiān)管指標(biāo)、醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)效率、收治病種結(jié)構(gòu)、病種費用結(jié)構(gòu)、個人負擔(dān)率等方面，分析DRG付費對醫(yī)保基金、醫(yī)療機構(gòu)、參保人帶來的影響，持續(xù)健全完善經(jīng)辦管理配套措施和考核評價機制。一般應(yīng)每季度進行評價，年度清算完成后進行年度評價。
（十一）公開相關(guān)指標(biāo)。針對部分市相關(guān)指標(biāo)不透明，造成醫(yī)療機構(gòu)付費改革主動性不足、積極性不夠的問題，明確醫(yī)保部門必須向醫(yī)療機構(gòu)公開病組、權(quán)重、系數(shù)等核心要素指標(biāo)，費率、平均住院日、例均費用等運行參數(shù)，充分發(fā)揮醫(yī)療機構(gòu)主動控制醫(yī)療成本的作用。以公開透明促進公平公正，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)公平、有序競爭。
（十二）爭議處理機制。在DRG付費工作流程、付費標(biāo)準(zhǔn)等方面，加強與醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商談判，妥善處理爭議問題。對確因收治危重癥、急搶救、合理使用新藥新技術(shù)等造成病例費用與病組（種）付費標(biāo)準(zhǔn)有較大差異的，要通過特病單議、除外支付等方式予以合理補償，充分調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)積極性。