各市州、蘭州新區(qū)衛(wèi)生健康委：
??? 為進一步規(guī)范家庭醫(yī)生簽約服務工作流程，做實做細家庭醫(yī)生簽約服務，結(jié)合我省實際，制定了《甘肅省家庭醫(yī)生簽約服務規(guī)范（試行）》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹落實。
甘肅省衛(wèi)生健康委員會
2023年8月11日
甘肅省家庭醫(yī)生簽約服務規(guī)范（試行）?
一、把準功能定位
家庭醫(yī)生簽約服務是推進健康中國建設、轉(zhuǎn)變基層醫(yī)療服務模式的重要內(nèi)容，是落實“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”分級診療制度的重要抓手，是保障和維護群眾健康的重要舉措。開展規(guī)范化、標準化的家庭醫(yī)生簽約服務，有利于加強居民健康管理和慢病防控，發(fā)揮家庭醫(yī)生健康“守門人”作用，為簽約對象提供安全、方便、有效、連續(xù)、經(jīng)濟的基本醫(yī)療服務和基本公共衛(wèi)生服務，不斷提高群眾的健康水平。
二、加強團隊建設
采取“3＋N”模式，組建家庭醫(yī)生簽約服務團隊。“3”是指家庭醫(yī)生、護士、公共衛(wèi)生醫(yī)師（含助理公共衛(wèi)生醫(yī)師）。“N”是指其他人員。家庭醫(yī)生團隊可根據(jù)居民健康需求和簽約服務內(nèi)容選配成員。每個團隊明確1名負責人，負責人原則上由家庭醫(yī)生擔任。
1.家庭醫(yī)生。家庭醫(yī)生既可以是全科醫(yī)生，也可以是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)執(zhí)業(yè)的其他類別臨床醫(yī)師（含中醫(yī)類別）、鄉(xiāng)村醫(yī)生及退休臨床醫(yī)師（內(nèi)科、婦科、兒科、中醫(yī)醫(yī)師等）。鼓勵各級各類醫(yī)生（臨床醫(yī)師、健康管理師、心理咨詢師、中醫(yī)保健調(diào)理師、營養(yǎng)師等）參與到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中，提供不同形式的簽約服務。其主要職責是：掌握每個簽約居民基本健康狀況及家庭情況、生活習慣，對健康狀況進行評估，制定個性化健康管理方案；為簽約居民提供常見病多發(fā)病診治、合理用藥、就醫(yī)路徑指導和轉(zhuǎn)診預約等服務，診療過程中建立完善簽約居民健康檔案，開展診間隨訪和健康管理服務；參與老年人、慢性病、嚴重精神障礙患者等重點人群年度體檢，并對簽約居民體檢結(jié)果給予健康指導；落實首診負責制，引導簽約居民首診就醫(yī)選擇家庭醫(yī)生；組織并指導團隊開展護理、康復、安寧療護、健康教育、家庭病床服務和效果評估等工作。
團隊負責人職責：負責團隊組建及成員任務分工，明確團隊工作流程，制定團隊工作目標和學習培訓計劃，組織開展簽約服務和質(zhì)控管理工作；負責團隊成員工作量統(tǒng)計及績效獎勵分配；負責團隊內(nèi)外部關(guān)系協(xié)調(diào)和團隊文化建設，收集簽約居民反饋意見，改善服務態(tài)度，改進服務方式，防范醫(yī)療衛(wèi)生服務風險發(fā)生等。
2.護士。取得護士執(zhí)業(yè)資格，具有1年以上基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)臨床工作經(jīng)驗。其主要職責是：掌握每個簽約居民基本健康狀況、生活習慣；協(xié)助家庭醫(yī)生開展日常診療預約、會診和轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào)安排以及轉(zhuǎn)診到位情況跟蹤；參與制定個性化健康管理方案，并開展健康教育、健康促進和健康行為干預等，實施動態(tài)跟蹤管理；正確執(zhí)行醫(yī)囑，嚴格執(zhí)行各項護理技術(shù)操作規(guī)程，為簽約居民提供相應護理服務等。
3.公共衛(wèi)生醫(yī)師。從事專業(yè)預防保健、健康教育等公共衛(wèi)生服務的公共衛(wèi)生醫(yī)師（含助理公共衛(wèi)生醫(yī)師）；公共衛(wèi)生醫(yī)師不足的機構(gòu)可暫由實際從事公共衛(wèi)生服務人員承擔。其主要職責是：監(jiān)測、收集和分析轄區(qū)內(nèi)居民健康狀況相關(guān)數(shù)據(jù)、信息錄入；協(xié)助家庭醫(yī)生評估居民健康狀況，提出健康管理措施建議，建立完善維護居民健康檔案；為慢性病人互助管理、自我管理提供技術(shù)支持和指導，開展孕產(chǎn)婦（兒童）保健、預防接種及新生兒訪視等；開展轄區(qū)內(nèi)居民健康教育和健康促進，實施健康行為和危險因素干預，加強健康知識和衛(wèi)生健康等政策宣傳；協(xié)助團隊負責人定期開展簽約服務進展監(jiān)測和效果評價。
4.其他人員。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)具有資質(zhì)的藥師、婦幼保健人員、健康管理師、心理咨詢師、康復治療師、營養(yǎng)師等衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員；二級及以上醫(yī)院醫(yī)師、退休返聘、臨聘專家、派駐鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師，三級醫(yī)院對口幫扶專家；村（居）公共衛(wèi)生委員會、社（義）工等非衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員。其主要職責是：在團隊負責人統(tǒng)一安排下，協(xié)助、參與家庭醫(yī)生簽約服務工作，二級及以上醫(yī)院專家為團隊提供技術(shù)支持和業(yè)務指導、開展培訓帶教、雙向轉(zhuǎn)診銜接等，參與病情較為復雜、需求較高患者的簽約服務。非衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員負責居民溝通聯(lián)絡等工作，培訓后協(xié)助團隊提供社區(qū)宣傳、門診慢特病、“兩病”報銷等政策宣傳。
三、優(yōu)化服務模式
（一）家庭醫(yī)生團隊服務。家庭醫(yī)生團隊開展簽約服務以門診服務為主，提供醫(yī)防融合、綜合連續(xù)的醫(yī)療衛(wèi)生服務。
1.引導居民與家庭醫(yī)生（團隊）簽約的同時，自愿選擇與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建立醫(yī)療協(xié)作關(guān)系的二、三級醫(yī)院，形成“1+1+1+1”組合式簽約服務。
2.基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)采取醫(yī)共體、醫(yī)聯(lián)體和?？萍夹g(shù)聯(lián)盟方式，與2家以上的二、三級醫(yī)院簽訂雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議，建立縱向協(xié)作和雙向轉(zhuǎn)診關(guān)系，為簽約服務提供技術(shù)保障。二、三級醫(yī)院應選派中級及以上職稱的醫(yī)師提供技術(shù)支持和業(yè)務幫帶。
3.服務半徑較大的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，鼓勵在村（居）公共衛(wèi)生委員會或健康驛站內(nèi)設立家庭醫(yī)生工作室，配備必要的服務設施，采取預約方式，定期巡診，方便簽約居民就近享受服務。
（二）家庭醫(yī)生個人服務。在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)統(tǒng)一管理下，家庭醫(yī)生個人開展簽約服務，嚴格執(zhí)行醫(yī)療機構(gòu)各項規(guī)章制度和簽約服務協(xié)議內(nèi)容。家庭醫(yī)生與居民簽約的基礎上，自愿選擇1-2家二級或三級醫(yī)院建立“雙簽約”模式，作為簽約服務技術(shù)指導和轉(zhuǎn)診服務的上級醫(yī)院。
四、創(chuàng)新簽約方式
（一）集中簽約。開展“5.19世界家庭醫(yī)生日”主題活動，組織健康體檢、健康教育時動員居民簽約。
（二）診間簽約。居民到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門診就診、咨詢或住院時引導其簽約。
（三）上門簽約。深入社區(qū)、機關(guān)、園區(qū)、鄉(xiāng)村、商場、家庭等機構(gòu)和場所，實施面對面簽約。
（四）智能化簽約。依托網(wǎng)站、移動客戶端等信息化手段，推廣網(wǎng)上簽約。
五、拓展服務內(nèi)容
各地根據(jù)《關(guān)于推進家庭醫(yī)生簽約服務的實施意見》（甘衛(wèi)發(fā)〔2016〕325號）明確的服務包內(nèi)容，結(jié)合當?shù)貙嶋H科學設置基礎性服務包和個性化服務包，最大限度為簽約居民提供多樣化健康服務。
（一）基本醫(yī)療服務。涵蓋常見病多發(fā)病中西醫(yī)診療、用藥服務（用藥指導、延長處方、配藥服務）和就醫(yī)路徑指導、轉(zhuǎn)診預約等服務。
（二）公共衛(wèi)生服務。涵蓋國家基本公共衛(wèi)生服務項目、規(guī)定的其他公共衛(wèi)生服務，以及在政府資金保障的基礎上，提供其他免費服務項目。
（三）健康管理服務。涵蓋健康教育、咨詢服務（心理咨詢）、健康干預、健康監(jiān)測、健康指導、健康評估以及康復指導等服務。
（四）上門服務。涵蓋上門隨訪、診療、家庭病床等服務。
六、規(guī)范服務流程
（一）簽約流程
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（二）履約流程
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七、嚴格管理監(jiān)督
（一）在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)統(tǒng)一管理下開展家庭醫(yī)生簽約服務工作，并嚴格執(zhí)行機構(gòu)各項規(guī)章制度。
（二）簽約后第一時間公示團隊成員姓名、聯(lián)系方式、分工、服務時間及內(nèi)容、監(jiān)督機構(gòu)電話，主動接受群眾監(jiān)督。
（三）家庭醫(yī)生（團隊）積極學習業(yè)務知識，認真參與衛(wèi)生健康行政部門組織的業(yè)務培訓，不斷提高履約能力。
（四）定期對簽約服務質(zhì)量、健康管理效果、簽約居民滿意度進行跟蹤評估，并抓好問題整改，盡最大可能滿足群眾健康需求。
八、注重風險防控
（一）向居民宣傳家庭醫(yī)生簽約服務時，應準確傳達簽約服務理念、服務方式，引導居民正確理解簽約服務內(nèi)涵和意義，家庭醫(yī)生不是私人醫(yī)生，家庭醫(yī)生出診需提前預約，并非隨叫隨到。對首次簽約居民應進行訪談、體檢和健康評估，建立居民健康檔案，對既往病史、家族遺傳病等情況應給予高度重視。
（二）嚴禁家庭醫(yī)生（團隊）向簽約居民推銷保健品、藥品以及其他非協(xié)議約定服務，家庭醫(yī)生隨身藥箱應備有常用、急救藥品和簡易搶救設備，攜帶藥品應登記造冊，確保用藥安全，藥品可追溯。
（三）向簽約居民提供門診、隨訪、上門服務、電話和網(wǎng)絡平臺咨詢等服務應及時、有效和規(guī)范，并做好記錄。告知簽約居民每天方便接聽電話時段，對當時無法解答的問題及時記錄，方便時回復。對不履行簽約服務或服務時不配合的，應記錄原因。