各縣（區(qū)）醫(yī)療保障局，市醫(yī)療保險基金管理中心，各有關(guān)定點醫(yī)療機構(gòu)：
為進一步推進我市醫(yī)保支付方式改革，根據(jù)《江蘇省推進醫(yī)保支付方式改革省級試點工作實施方案》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2019〕116號）、《宿遷市基本醫(yī)療保險付費管理辦法（試行）》（宿政辦發(fā)〔2017〕180號）以及《宿遷市進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案》（宿政辦發(fā)〔2018〕87號）有關(guān)要求，現(xiàn)就進一步推進醫(yī)保支付方式改革通知如下：
一、強化醫(yī)保付費總額控制
在全市范圍內(nèi)推行以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，各地住院醫(yī)療費用按病種付費占比應(yīng)當(dāng)達到30%以上。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在確定各定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用付費控制總額時，應(yīng)當(dāng)將按病種付費額度單列，且按病種付費額度原則上應(yīng)當(dāng)達到該醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用付費控制總額的50%以上，具體額度由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與各有關(guān)定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商確定。
定點醫(yī)療機構(gòu)可以自愿將用于其他支付方式的額度調(diào)劑用于按病種付費，但不得將用于按病種付費的額度調(diào)劑用于其他支付方式。
二、動態(tài)調(diào)整病種付費目錄
對我市按病種付費的病種以及付費標(biāo)準(zhǔn)實施動態(tài)調(diào)整，可將省內(nèi)相鄰地區(qū)已經(jīng)開展的按病種付費病種納入我市按病種付費范圍，各定點醫(yī)療機構(gòu)可以結(jié)合本機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展情況適時向按病種付費工作領(lǐng)導(dǎo)小組提出調(diào)整意見，我局根據(jù)工作需要適時公布全市病種付費目錄。（我市2020年病種付費目錄見附件1，相關(guān)臨床路徑另行在我局網(wǎng)站公布）
各定點醫(yī)療機構(gòu)收治我市病種付費目錄之外的病種，具備按病種付費條件的，可以在上傳結(jié)算數(shù)據(jù)前向有關(guān)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出按病種付費建議方案，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)組織專家評審?fù)ㄟ^后實行按病種付費。
三、優(yōu)化付費激勵機制
各定點醫(yī)療機構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議以及病種付費臨床路徑的，實施按床日付費、按病種付費的償付率可達到105%，超過部分醫(yī)保基金不予支付。
各定點醫(yī)療機構(gòu)未嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議和病種付費臨床路徑，實際發(fā)生費用低于床日付費和病種付費標(biāo)準(zhǔn)的，按照實際發(fā)生的費用支付；實際發(fā)生費用高于床日付費和病種付費標(biāo)準(zhǔn)的，按照付費標(biāo)準(zhǔn)支付。
四、健全醫(yī)保支付方式改革組織機構(gòu)
成立由醫(yī)療保障部門相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)、行政處室、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和相關(guān)定點醫(yī)療機構(gòu)代表組成的醫(yī)保支付方式改革工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌推進全市醫(yī)保支付方式改革工作，對付費標(biāo)準(zhǔn)和付費病種進行動態(tài)調(diào)整與維護（醫(yī)保支付方式改革工作領(lǐng)導(dǎo)小組成員見附件2）。
宿遷市醫(yī)療保障局
2020年4月2日