各有關(guān)單位：
為進(jìn)一步完善我市醫(yī)療保障制度，有效提高重特大疾病保障水平，減輕大病患者醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，我局制定了《深圳市重特大疾病補充醫(yī)療保險辦法》，已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)予印發(fā)，請遵照執(zhí)行。
深圳市醫(yī)療保障局
2020年4月15日
深圳市重特大疾病補充醫(yī)療保險辦法
第一條 為進(jìn)一步完善本市醫(yī)療保障制度，有效提高重特大疾病保障水平，減輕大病患者醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，依據(jù)國家、廣東省有關(guān)政策，結(jié)合本市實際，制定本辦法。
第二條 參加本市基本醫(yī)療保險的人員（以下簡稱參保人）依照自愿原則，按照本辦法的規(guī)定參加重特大疾病補充醫(yī)療保險。
第三條 重特大疾病補充醫(yī)療保險的商業(yè)保險承辦公司（以下簡稱承辦機構(gòu)）和籌資標(biāo)準(zhǔn)，采取政府采購的方式確定。
第四條 市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)通過政府采購選擇承辦重特大疾病補充醫(yī)療保險的商業(yè)保險公司時，應(yīng)綜合權(quán)衡資質(zhì)條件、服務(wù)能力等因素，并以合同形式委托承辦重特大疾病補充醫(yī)療保險。合同期限原則上不低于2年。
第五條 參保人參加重特大疾病補充醫(yī)療保險的，按以下規(guī)定辦理：
（一）基本醫(yī)療保險一檔參保人個人賬戶余額達(dá)到本市上年度在崗職工年平均工資5%以上的，由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)助統(tǒng)一辦理參加手續(xù)，保險費在參保人個人賬戶中劃扣；
（二）基本醫(yī)療保險一檔參保人個人賬戶余額在本市上年度在崗職工年平均工資5%以下的，及基本醫(yī)療保險二檔、三檔參保人，本人可自行向承辦機構(gòu)申請辦理參加手續(xù)，保險費由其本人支付；
（三）本市戶籍已參加基本醫(yī)療保險的特困人員、非集中供養(yǎng)的孤兒、最低生活保障對象和低收入家庭成員由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一辦理參加手續(xù)，保險費由其原繳納基本醫(yī)療保險的渠道支付；
（四）本市戶籍已參加基本醫(yī)療保險的優(yōu)撫對象由退役軍人事務(wù)部門統(tǒng)一辦理參加手續(xù)，保險費由其原繳納基本醫(yī)療保險的渠道支付；
（五）本市戶籍已參加基本醫(yī)療保險的重度殘疾居民由殘聯(lián)部門統(tǒng)一辦理參加手續(xù)，保險費由殘聯(lián)部門支付；
（六）本市戶籍已參加基本醫(yī)療保險的集中供養(yǎng)孤兒由民政部門統(tǒng)一辦理參加手續(xù)，保險費由民政部門支付；
（七）鼓勵用人單位為員工統(tǒng)一辦理參加手續(xù)。
第六條 重特大疾病補充醫(yī)療保險實行年度參保繳費。
市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)在年度參保繳費時段前向參保人告知重特大疾病補充醫(yī)療保險的辦理事項。本辦法第五條第（一）項規(guī)定人員如不參加的，應(yīng)在年度參保繳費時段內(nèi)向市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)申明。
參保人在年度參保繳費時段外申請參加的，須自行向承辦機構(gòu)申請辦理手續(xù)，其參加重特大疾病補充醫(yī)療保險的保險費、待遇按承辦機構(gòu)的規(guī)定執(zhí)行。
本市戶籍的嬰幼兒可在辦理基本醫(yī)療保險參保手續(xù)時申請參加重特大疾病補充醫(yī)療保險，按年度參保繳費后享受本辦法規(guī)定的待遇。
本辦法第五條第（三）項、第（四）項、第（五）項、第（六）項規(guī)定的人員可在辦理基本醫(yī)療保險參保手續(xù)時申請參加重特大疾病補充醫(yī)療保險，按年度參保繳費后享受本辦法規(guī)定的待遇。
第七條 參保人參加重特大疾病補充醫(yī)療保險后，在享受深圳市社會醫(yī)療保險待遇的基礎(chǔ)上享受以下待遇：
（一）在同一社會醫(yī)療保險年度內(nèi)，參保人住院時發(fā)生的醫(yī)療費用，按《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》規(guī)定屬于社會醫(yī)療保險目錄范圍內(nèi)、且應(yīng)由其本人自付的部分累計超過1萬元的，超出部分由承辦機構(gòu)支付70%；
（二）在同一社會醫(yī)療保險年度內(nèi)，患重特大疾病的參保人在深圳市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店、已辦理轉(zhuǎn)診、備案的市外醫(yī)療機構(gòu)購買使用《深圳市重特大疾病補充醫(yī)療保險藥品目錄》內(nèi)藥品所發(fā)生的費用，由承辦機構(gòu)支付70%，支付金額最高不超過15萬元；其中在市外醫(yī)療機構(gòu)購買的藥品按不高于本市供應(yīng)價格的標(biāo)準(zhǔn)，由承辦機構(gòu)按上述比例支付。
《深圳市重特大疾病補充醫(yī)療保險藥品目錄》由市醫(yī)療保障行政部門另行發(fā)布，并按國家和廣東省要求適時調(diào)整。
第八條 參保人發(fā)生的醫(yī)療費用屬于下列情形的，重特大疾病補充醫(yī)療保險不予支付：
（一）不符合享受深圳市社會醫(yī)療保險待遇時間段的部分；
（二）已由基本醫(yī)療保險基金、地方補充醫(yī)療保險基金、醫(yī)療救助金支付過的部分；
（三）未按《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診、備案，在市內(nèi)、市外醫(yī)療機構(gòu)住院相應(yīng)增加的個人自付部分；
（四）未按《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診、備案，在市外醫(yī)療機構(gòu)和藥店購買《深圳市重特大疾病補充醫(yī)療保險藥品目錄》內(nèi)藥品的；
（五）住院使用基本醫(yī)療保險診療項目范圍內(nèi)的特殊醫(yī)用材料及單價在1000元以上的一次性醫(yī)用材料、安裝或置換人工器官，因超出基本醫(yī)療保險最高支付金額而需個人承擔(dān)的部分；
（六）因違反醫(yī)療保險規(guī)定，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付待遇減半支付后相應(yīng)增加的個人自付部分。
第九條 《深圳市重特大疾病補充醫(yī)療保險藥品目錄》內(nèi)藥品已被納入國家基本醫(yī)療保險藥品目錄，但限定支付范圍不一致或不屬于基本醫(yī)療保險門診大病用藥范圍的，參保人可繼續(xù)享受本辦法規(guī)定的待遇。
第十條 本辦法第五條第（三）項規(guī)定人員在享受本辦法第七條第（一）項待遇時，個人自付累計金額由1萬元調(diào)整為2千元，支付比例由70%調(diào)整為80%。其中調(diào)增的支出由地方補充醫(yī)療保險基金支付，不納入重特大疾病補充醫(yī)療保險承辦機構(gòu)支出核算。
第十一條 參保人在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店直接結(jié)算的屬于承辦機構(gòu)應(yīng)支付的費用，由承辦機構(gòu)根據(jù)合同約定的模式按月支付給定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店；參保人因轉(zhuǎn)診或備案在異地就醫(yī)結(jié)算平臺醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算的屬于承辦機構(gòu)應(yīng)支付的費用，由承辦機構(gòu)根據(jù)合同約定模式按月支付給市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)支付給各地結(jié)算醫(yī)療機構(gòu)。
參保人墊付的屬于承辦機構(gòu)應(yīng)支付的費用，應(yīng)當(dāng)在費用發(fā)生或出院之日起12個月內(nèi)向承辦機構(gòu)申請審核報銷。
第十二條 合同期內(nèi)承辦機構(gòu)可向參保人提供相關(guān)健康管理服務(wù)。
第十三條 合同期內(nèi)承辦機構(gòu)的重特大疾病補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)凈利潤率控制在5%以內(nèi)。合同期滿后，超出規(guī)定凈利潤率部分轉(zhuǎn)入下一個承辦機構(gòu)核算保險費。
因社會醫(yī)療保險政策調(diào)整而產(chǎn)生的政策性虧損按合同約定處理，非政策性虧損由承辦機構(gòu)承擔(dān)。
第十四條 各有關(guān)部門要各負(fù)其責(zé)、配合協(xié)同，加強對承辦機構(gòu)承辦重特大疾病補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的指導(dǎo)和監(jiān)管，切實保障參保人權(quán)益。承辦機構(gòu)要與衛(wèi)生健康、醫(yī)療保障部門密切配合,加強對相關(guān)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費用的監(jiān)控，防控不合理醫(yī)療行為和費用。
第十五條 市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)定期組織對承辦機構(gòu)進(jìn)行履約驗收，驗收方式包括委托第三方專業(yè)機構(gòu)評估、邀請服務(wù)對象參與并出具意見等，驗收結(jié)果向社會公告。
第十六條 我市已有規(guī)定與本辦法不一致的，按照本辦法的規(guī)定執(zhí)行。本辦法自2020年4月15日起施行，有效期5年