縣（市）、區(qū)人民政府，市政府各直屬單位：
經市政府領導同意，現(xiàn)將《雞西市城鄉(xiāng)居民大病保險實施方案》和《雞西市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實施細則》印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。
雞西市人民政府辦公室
2020年4月17日
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雞西市城鄉(xiāng)居民大病保險實施方案
為做好城鄉(xiāng)居民大病保險工作，有效提高城鄉(xiāng)居民大病患者醫(yī)療保障水平，根據《黑龍江省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組關于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的通知》（黑醫(yī)改領發(fā)〔2015〕5號）、《黑龍江省人力資源和社會保障廳關于印發(fā)黑龍江省城鎮(zhèn)居民大病保險工作實施方案》（黑人社發(fā)〔2014〕55號）、《黑龍江省衛(wèi)生計生委關于做好新農合新增大病商業(yè)保險試點城市招標工作的通知》（黑衛(wèi)指導函〔2014〕387號）精神，結合我市實際，制定本方案。
一、指導思想
以黨的十九大和十九屆三中、四中全會精神為指針，以加快落實民生工程為統(tǒng)領，以健全完善城鄉(xiāng)居民多層次醫(yī)療保障體系為目標，不斷提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障標準，切實減輕醫(yī)療費用負擔，最終從根本上提高城鄉(xiāng)居民大病患者醫(yī)療保障水平。
二、基本原則
（一）堅持政府主導、分工協(xié)作、優(yōu)勢互補原則。充分發(fā)揮政府主導作用，合理確定各部門、各單位職責，分工協(xié)作，通力合作。原則上將城鄉(xiāng)居民大病保險經辦工作通過招投標方式交由具備資質的商業(yè)保險機構承辦，利用商業(yè)保險機構自身專業(yè)優(yōu)勢，提高大病保險的運行效率、服務質量和水平，確保大病保險順暢運轉。
（二）堅持政策統(tǒng)一、全市統(tǒng)籌、可持續(xù)發(fā)展原則。建立程序規(guī)范、流程合理、運行高效、監(jiān)管到位的管理體制；市級統(tǒng)籌大病保險，增強抗風險能力；大病保險水平要與經濟社會發(fā)展水平、籌資水平及醫(yī)療消費水平相適應，實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。
（三）堅持以收定支，收支平衡，保本微利原則?？茖W測算，合理制定補償政策，遵循以收定支、收支平衡、保本微利原則，通過平等協(xié)商完善風險機制。因醫(yī)保政策調整導致商業(yè)保險機構虧損的，由醫(yī)保基金和商業(yè)保險機構合理分擔，具體比例在合同中約定。合理控制商業(yè)保險機構資金結余和盈利率。
（四）堅持嚴格管理，優(yōu)化服務，方便群眾原則。強化對商業(yè)保險機構的監(jiān)督管理，引導商業(yè)保險機構不斷完善服務能力，改善服務質量，提高工作效率，方便群眾理賠。
三、保障對象
城鄉(xiāng)居民大病保險保障對象為當年參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險人員。
四、籌資標準和渠道
根據城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實際支付水平、城鄉(xiāng)居民人均可支配收入和醫(yī)療費用增長情況進行測算，城鄉(xiāng)居民大病保險每人每年籌資標準為70元。全市城鄉(xiāng)居民大病保險所需資金由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中劃出，個人不再繳費。
五、支付范圍
城鄉(xiāng)居民大病保險支付范圍為一個自然年度內自負的合規(guī)醫(yī)療費用累計超過起付線標準以上部分，起付線標準為1.2萬元，年度內參保人員只扣除1次大病保險起付線。
六、支付標準
符合城鄉(xiāng)居民大病保險支付范圍的醫(yī)療費用按照60%予以支付，未按照規(guī)定辦理轉診轉院自行外出就醫(yī)的人員符合城鄉(xiāng)居民大病保險支付范圍的醫(yī)療費用按照30%予以支付（異地急轉診及未按照規(guī)定轉診，個人自負比例提高部分的費用不納入大病保險合規(guī)費用范圍）。年度內最高支付限額為30萬元。
醫(yī)療救助在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷和大病保險待遇支付后，對符合醫(yī)療救助條件的參保患者，再按照有關政策規(guī)定進行醫(yī)療救助。如有其他醫(yī)療保障制度按照順序銜接。
七、運作模式
城鄉(xiāng)居民大病保險實行市級統(tǒng)籌?？h（市）大病保險資金統(tǒng)一劃轉到市級城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險賬戶，再由市醫(yī)療保障服務中心劃轉到承辦大病保險的市級保險公司賬戶，以每個統(tǒng)籌地區(qū)為單位單獨設立賬目，資金實行統(tǒng)一管理。
八、經辦方式
城鄉(xiāng)居民大病保險原則上交由商業(yè)保險機構經辦，由市政府采購管理辦公室、市公共資源交易中心通過招標形式,選定1—2家商業(yè)保險機構承辦。商業(yè)保險機構要與市醫(yī)療保障局簽訂保險合同，經辦服務周期為3年，保險合同一年一簽。如正常招投標未能確定承辦機構，由市政府確定承辦機構。
九、支付形式
加強城鄉(xiāng)居民大病保險待遇支付服務管理，信息系統(tǒng)能夠完成即時結算的實行即時結算；信息系統(tǒng)不能完成即時結算的，由縣（市）醫(yī)療保障服務中心和商業(yè)保險公司進行合署辦公。商業(yè)保險機構合理配置派駐至縣（市）區(qū)經辦機構、定點醫(yī)療機構人員，設立服務窗口，縣域內實行“一站式”“一單制”結算服務。
十、監(jiān)督管理
商業(yè)保險公司承辦大病保險年度資金結余控制在大病保險資金4%以內（含4%）。大病保險資金年度結余低于合同約定盈利率以下時，承辦的商業(yè)保險公司獲得所有結余；結余超出合同約定盈利率以上時，超出部分全部劃轉到市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保賬戶。
縣（市）在每年4月1日前將當地城鄉(xiāng)居民大病保險資金上劃至市醫(yī)療保障服務中心賬戶，市醫(yī)療保障服務中心統(tǒng)一于每年4月15日前和8月30日前將50%和40%的資金劃轉到市級商業(yè)保險公司專戶，其余10%作為考核質保金，次年1月30日前經市醫(yī)療保障局考核、簽字、認定后撥付使用，如保險人有違規(guī)或者違反協(xié)議約定行為，在質保金中視情節(jié)予以扣減。同時，接受財政、審計、銀保監(jiān)等有關部門審核、監(jiān)督。
市醫(yī)療保障服務中心授權并積極配合商業(yè)保險公司進駐醫(yī)療機構，開展大病醫(yī)療巡查、核查工作，對醫(yī)院診療行為和被保險人就醫(yī)行為進行監(jiān)督。商業(yè)保險公司在審核理賠資料時，如需核查被保險人醫(yī)療費用原始資料，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構和醫(yī)療保障服務中心應當積極配合，提供相關資料。
十一、工作要求
（一）建立機制，加強領導。建立由市醫(yī)療保障局牽頭、市財政局、市民政局、市審計局、市金融辦、雞西銀保監(jiān)分局等部門組成的大病保險協(xié)調推進工作機制，加強對城鄉(xiāng)居民大病保險工作協(xié)調推進和指導監(jiān)督，及時研究解決困難和問題?？h（市）、區(qū)應當建立相應工作機制，成立專項工作領導小組，組織當地商業(yè)保險公司與縣（市）、區(qū)醫(yī)療保障服務中心搞好網絡連接、政策對接、業(yè)務銜接，按時啟動實施城鄉(xiāng)居民大病保險工作。
（二）明確職責，強化監(jiān)管。一是加強對大病保險運作監(jiān)管。各級醫(yī)療保障部門和統(tǒng)籌地區(qū)要建立考核評價指標體系，加強監(jiān)督檢查和考核評估，督促商業(yè)保險機構按照合同約定提高服務質量和水平。銀保監(jiān)部門要加強從業(yè)資格檢查及償付能力、服務質量和市場行為監(jiān)管，依法查處違法違規(guī)行為。財政部門要加強基金管理。審計部門要按照規(guī)定進行嚴格審計。政府相關部門和商業(yè)保險機構要切實加強參保人員個人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。商業(yè)保險機構承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算，確保資金安全和償還能力。二是加強對醫(yī)療機構監(jiān)管，各級衛(wèi)生健康部門要加強對定點醫(yī)療機構、醫(yī)療服務行為和質量的監(jiān)管。大病保險承辦機構要與醫(yī)療保障部門密切配合，派專人負責大病醫(yī)療費用監(jiān)管工作，防控不合理醫(yī)療費用和行為。
（三）做好宣傳，輿論引導。醫(yī)療保障、商業(yè)保險機構等相關部門和單位要通過手機群發(fā)短信、社區(qū)人員入戶、電視滾動字幕、報紙、宣傳單等多種有效形式，做好城鄉(xiāng)居民大病保險政策宣傳解讀，讓廣大城鄉(xiāng)居民了解補償政策、結報程序和限時辦結等規(guī)定，為推進城鄉(xiāng)居民大病保險工作營造良好的社會環(huán)境。要將簽訂合同情況、籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和大病保險年度收支情況等向社會公開，接受社會監(jiān)督。
本方案自印發(fā)之日起30日后施行，《雞西市人民政府辦公室印發(fā)雞西市城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案》（雞政辦發(fā)〔2015〕109號）同時廢止。
雞西市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實施細則
第一章??總則
第一條?為進一步完善醫(yī)療救助制度，有效減輕困難群眾醫(yī)療支出負擔，根據《黑龍江省人民政府關于印發(fā)黑龍江省貫徹社會救助暫行辦法實施細則的通知》（黑政發(fā)〔2015〕1號）、《黑龍江省人民政府辦公廳關于印發(fā)黑龍江省城鄉(xiāng)醫(yī)療救助暫行辦法的通知》（黑政辦發(fā)〔2015〕82號）和《黑龍江省民政廳關于全面推進重特大疾病醫(yī)療救助工作的指導意見》（黑民發(fā)〔2016〕48號）精神，結合我市實際，制定本細則。
第二條?城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的指導思想：
以黨的十九大和十九屆三中、四中全會精神為指針，以健全我市社會救助體系、完善醫(yī)療救助政策措施為目標，不斷提高困難群眾醫(yī)療救助水平，有效減輕我市困難群眾醫(yī)療支出負擔。
第三條?城鄉(xiāng)醫(yī)療救助遵循以下原則：
（一）堅持盡力而為、應救盡救，確保符合條件的困難群眾享受醫(yī)療救助。
（二）堅持量力而行、突出重點，救助水平與經濟社會發(fā)展相適應，突出特殊困難群眾和重特大疾病醫(yī)療救助。
（三）堅持城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、制度銜接，與其他醫(yī)療保障制度和社會慈善事業(yè)有效銜接。
（四）堅持便民利民、高效便捷，優(yōu)化救助流程，簡化救助程序，加強信息化建設，增強救助效能。
（五）堅持規(guī)范管理、公平公正，提高管理服務水平，確保醫(yī)療救助制度健康可持續(xù)發(fā)展。
（六）堅持政府主導、部門協(xié)作，實行屬地管理與分級負責相結合。
第四條?城鄉(xiāng)醫(yī)療救助對象：
（一）特困供養(yǎng)人員和最低生活保障家庭成員（簡稱重點救助對象，下同）及在救助站受助的流浪乞討人員。
（二）低收入家庭中老年人、未成年人、重度殘疾人和重病患者（簡稱低收入醫(yī)療救助對象，下同）。
低收入家庭認定標準：根據《黑龍江省申請社會救助居民家庭經濟狀況核對和認定暫行辦法》中“可參考共同生活的家庭成員人均收入低于當地最低生活保障標準1.5倍掌握”。
（三）因病致貧家庭中重特大疾病患者（簡稱因病致貧重病患者，下同）。
縣（市）、區(qū)政府規(guī)定的其他特殊困難人員可納入救助范圍。
以上因病致貧家庭認定標準：因病致貧家庭自申請救助之日起，前一年家庭總收入扣除家庭自付醫(yī)療費用支出后，家庭月人均可支配收入低于當地低收入醫(yī)療救助對象認定標準，且家庭財產符合當地低保家庭財產認定標準。共同生活家庭成員認定應符合《黑龍江省最低生活保障審核審批辦法（試行）實施細則》相關規(guī)定。
（四）各級民政部門及時提供民政救助對象數據。
第二章??資助參保
第五條?全額資助城鄉(xiāng)特困供養(yǎng)人員參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險；對最低生活保障家庭成員參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險給予定額補助。
第三章??住院救助
第六條?重點救助對象在定點醫(yī)療機構治療發(fā)生的政策范圍內住院費用，經基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險及各類補充醫(yī)療保險、商業(yè)保險報銷后個人負擔費用，在年度救助限額內按照不低于70%比例予以救助。年度內住院救助與門診救助累計救助限額為3萬元。
城鄉(xiāng)醫(yī)療救助程序：
（一）定點醫(yī)療機構直接結算。重點救助對象中住院患者在定點醫(yī)療機構住院治療時，可出示身份證、救助證、社會保障卡，直接在與市醫(yī)療保障部門建立直接結算關系的定點醫(yī)療機構申請醫(yī)療救助。重點救助對象因住院發(fā)生醫(yī)療費用，經相關醫(yī)療保險結算后個人負擔醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機構按照城鄉(xiāng)醫(yī)療救助政策及資金報銷比例，核算出救助對象應享受救助金額，并予以墊付。醫(yī)院墊付的救助資金定期由市財政部門、市醫(yī)療保障部門核對后，通過市醫(yī)療保障部門與定點醫(yī)療機構結算。
（二）醫(yī)療保障服務中心結算。重點救助對象中住院患者在住院治療終結后，憑有關證明（身份證、救助證、住院病例、社會保障卡等）到醫(yī)療保障服務中心申請醫(yī)療救助，醫(yī)療保障服務中心按規(guī)定政策及比例予以墊付，墊付救助資金定期與市財政部門核對結算。
縣（市）、區(qū)政府應當建立健全城鄉(xiāng)醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險、大病保險相銜接的醫(yī)療費用結算機制。
第四章??門診救助
第七條?因患常見病、慢性病需長期藥物維持治療，以及患重特大疾病需門診治療的救助對象，可采取分類定額或按照比例在規(guī)定額度內實行門診統(tǒng)籌等方式給予補助。
重點救助對象在定點醫(yī)療機構門診進行各種惡性腫瘤放化療產生的治療費用可報銷部分，經基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險及各類補充醫(yī)療保險、商業(yè)保險報銷后的個人負擔費用按照40%比例予以救助。年度內門診救助與住院救助累計救助限額為3萬元。
救助程序按照住院救助程序。
第五章??重特大疾病救助
第八條?重點救助對象、低收入醫(yī)療救助對象及因病致貧重病患者，因患重特大疾病住院（含門診大病）治療發(fā)生的政策范圍內費用，經基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險和各類補充醫(yī)療保險、商業(yè)保險報銷及醫(yī)療救助后個人負擔費用累計超過起付線標準的，可在住院終結后的一個年度內申請重特大疾病救助，超出起付線標準以上部分按照40%比例予以救助，重點救助對象年度內累計救助限額為1.5萬元，低收入醫(yī)療救助對象年度內累計救助限額為1.2萬元，因病致貧重病患者年度內累計救助限額為1萬元。重特大疾病救助起付線標準為1.6萬元，年度內申請救助人員只扣除1次重特大疾病救助起付線。
救助程序：符合重特大疾病救助對象，經基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險、各類補充醫(yī)療保險、商業(yè)保險報銷及醫(yī)療救助后，憑有關證明（身份證、戶口簿、救助證明、住院病例、醫(yī)療費用收據、保險支付證明等）到所在辦事處（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)政府）申請，經辦事處（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)政府）審查核算后，上報縣（市）、區(qū)醫(yī)療保障部門，經縣（市）、區(qū)醫(yī)療保障部門審核后，會同縣（市）、區(qū)財政部門對符合救助條件的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助對象給予審批，并按比例予以救助。同時，經縣（市）、區(qū)醫(yī)療保障部門審核后，將符合救助條件的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助對象給予審批并報送市醫(yī)療保障部門，市醫(yī)療保障部門對縣（市）、區(qū)醫(yī)療保障部門上報的相關材料會同市財政部門進行復核，按照標準給予救助。醫(yī)療救助金由市、?縣（市）區(qū)采取社會化渠道發(fā)放，市財政部門及時撥付資金。
第六章??救助管理
第九條?就醫(yī)用藥管理。因醫(yī)療救助與醫(yī)保（醫(yī)療）機構實行一站式即時結算，醫(yī)療救助對象應按照基本醫(yī)療保險就醫(yī)診療規(guī)定就醫(yī)用藥，對確需到上級醫(yī)療機構或跨縣域異地醫(yī)院就診的，應按照規(guī)定履行轉診或備案手續(xù)。治療過程中應使用基本醫(yī)療保險（大病保險）支付范圍內藥品和診療項目?；踞t(yī)療保險（大病保險）未納入支付范圍的醫(yī)療費用，醫(yī)療救助不予救助。
第十條?醫(yī)療救助檔案管理。醫(yī)療救助審批形成的材料應建立救助檔案，一戶一檔，醫(yī)療救助對象申請書、審核審批表、醫(yī)療費發(fā)票、保險報銷證明等資料齊全管理規(guī)范。經市醫(yī)療保障部門結算的重點救助對象檔案由市醫(yī)療保障部門留存?？h（市）、區(qū)醫(yī)療保障部門要按照檔案管理要求留存救助檔案。
第十一條?提供醫(yī)療救助服務的醫(yī)療機構，在規(guī)定范圍內按照基本醫(yī)療保險用藥目錄、診療項目及醫(yī)療服務設施目錄為醫(yī)療對象提供服務，落實醫(yī)療優(yōu)惠政策并將優(yōu)惠項目和優(yōu)惠幅度予以公示，引導救助對象合理就醫(yī)。
第七章??資金的籌集與使用管理
第十二條?資金的籌集：
城鄉(xiāng)醫(yī)療救助金通過各級政府出資、福利彩票公益金投入、社會各界自愿捐資、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金形成的利息收入及按照規(guī)定可用于城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的其他資金等渠道籌集。
第十三條?資金的使用管理：
（一）城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金納入社會保障基金財政專戶，實行專項管理，?？顚Ｓ茫坏脭D占、挪用。
（二）城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金按照量入為出原則使用，住院救助為主，兼顧門診救助，要最大限度發(fā)揮資金使用效率，確保全部用于城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療救助。醫(yī)療救助基金累計結余一般應不超過當年籌集資金總額的15%。
（三）醫(yī)療救助資金支付應采取財政直接支付管理方式，實行社會化發(fā)放。
（四）醫(yī)療保障、財政、審計等相關部門要加強對城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金使用情況的監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，并及時向政府和有關部門報告。
第八章??附則
第十四條?本實施細則如與上級規(guī)定不一致，按照上級規(guī)定執(zhí)行。
第十五條?本實施細則自印發(fā)之日起30日后施行。《雞西市人民政府辦公室印發(fā)雞西市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實施細則的通知》（雞政辦規(guī)〔2017〕19號）同時廢止。