各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局、市局機關各處室、市醫(yī)保中心：
????? 現(xiàn)將《麗水市醫(yī)療保障局關于建設浙江省醫(yī)?；鹁C合監(jiān)管試點市實施方案》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。?
????????????????????????????? 麗水市醫(yī)療保障局?
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??2020年1月13日?
??麗水市醫(yī)療保障局關于建設浙江省醫(yī)?；鹁C合監(jiān)管試點市實施方案?
??為提高監(jiān)管效能，保障基金安全，根據(jù)十九屆四中全會《關于堅持和完善中國特色社會主義制度、推進國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化若干重大問題的決定》精神，結(jié)合浙江省醫(yī)療保障局《關于同意麗水市為全省醫(yī)保基金綜合監(jiān)管試點市的批復》（浙醫(yī)保發(fā)〔2019〕43）提出要求，健全我市醫(yī)?；鹁C合監(jiān)管體系，制定本實施方案。?
??一、指導思想?
??以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹黨的十九屆一中、二中、三中及四中全會和習近平總書記對醫(yī)療保障工作的重要指示精神。落實省醫(yī)保局批復我市為全省醫(yī)?；鹁C合監(jiān)管試點市提出以加強機構建設、引入第三方監(jiān)管、動員社會力量參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管為重點，切實在完善制度、智能監(jiān)控、信用體系、專項治理等方面開拓創(chuàng)新的工作要求。把維護醫(yī)保基金安全作為首要任務，持之以恒強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管，壓實監(jiān)管責任，堵塞制度漏洞，創(chuàng)新監(jiān)管方式、建立誠信醫(yī)保體系、夯實醫(yī)?；A工作，持續(xù)鞏固打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢，不斷增強人民群眾的獲得感、安全感和幸福感。?
??二、工作目標?
??以健全嚴密有力的基金監(jiān)管機制為總目標，緊緊圍繞建設浙江省醫(yī)?；鹁C合監(jiān)管試點市，建立麗水特色的醫(yī)保基金綜合監(jiān)管體系。以建立和完善機構監(jiān)管、制度監(jiān)管、智能監(jiān)管、借力監(jiān)管、信用監(jiān)管、全民監(jiān)管和震懾監(jiān)管等七大監(jiān)管方式為載體，構建源頭預防、動態(tài)監(jiān)管、失信懲戒相結(jié)合的監(jiān)督和懲戒體系；建立政府依法監(jiān)管、社會協(xié)同監(jiān)督、部門聯(lián)動懲處、定點醫(yī)藥機構自律相結(jié)合的常態(tài)工作機制；進一步形成制度完備、責任落實、監(jiān)管有力的醫(yī)?；鹁C合治理格局。取得可復制、可借鑒、可推廣的經(jīng)驗、模式和標準。?
??三、主要任務?
??（一）加快機構建設，實現(xiàn)機構監(jiān)管。?
??一是加快醫(yī)保監(jiān)管機構建設。在機構設置上先行先試，每個縣市（區(qū)）設立醫(yī)保監(jiān)測稽查中心，主要承擔醫(yī)?；鹁C合監(jiān)管體系建設，醫(yī)藥機構日常巡查、專項檢查、違法違規(guī)問題查處，涉嫌犯罪案件移送等工作。爭取設立市級醫(yī)保監(jiān)測稽查中心；二是建立市、縣、鄉(xiāng)、村四位一體的醫(yī)保監(jiān)管服務體系。設立鄉(xiāng)、村醫(yī)保專管員，明確醫(yī)保監(jiān)管和經(jīng)辦服務工作職責，將醫(yī)保經(jīng)辦和醫(yī)保監(jiān)管延伸至鄉(xiāng)、村，形成市.縣、鄉(xiāng)、村四位一體醫(yī)保監(jiān)管服務網(wǎng)絡；三是積極開展醫(yī)保監(jiān)管業(yè)務培訓和研討。在積極參加省局組織的業(yè)務培訓基礎上，每年組織2次全市醫(yī)保監(jiān)管培訓和1次全市醫(yī)保違法違規(guī)典型案例分析討論。?
??（二）完善監(jiān)管制度，實現(xiàn)制度監(jiān)管?
??一是按照“寬進、嚴管、快出”的工作機制，完善定點醫(yī)藥機構管理制度，制定出臺《麗水市定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理辦法》及《麗水市基本醫(yī)療保險中小醫(yī)藥機構記分管理辦法》。二是針對不同類型醫(yī)藥機構，制定不同管理內(nèi)容日常巡查及交叉檢查、專項巡查工作指南，指導全市醫(yī)保日常管理。三是進一步規(guī)范醫(yī)保欺詐騙保刑事案件移送流程，制定出臺《關于按規(guī)定移送涉嫌騙取醫(yī)保資金犯罪案件的通知》，要求各級醫(yī)保部門確保涉嫌犯罪案件按規(guī)定移送至司法機關。四是落實舉報獎勵措施，依據(jù)《浙江省欺詐騙取醫(yī)療保障資金行為舉報獎勵實施辦法》，建立舉報案件市內(nèi)移送及大額獎勵集體討論制度。五是進一步完善案件處理流程規(guī)范和內(nèi)控管理制度，制定《麗水市醫(yī)療保障行政處罰程序規(guī)定》、《醫(yī)?；榘讣?nèi)控處理制度》，防范醫(yī)保監(jiān)管重大案件處理風險，加強經(jīng)辦機構內(nèi)控制度建設，規(guī)范基金會計制度和財務制度，堅決堵塞風險漏洞；六是按獎優(yōu)罰劣的監(jiān)管思路，出臺定點醫(yī)藥機構差異化管理辦法，根據(jù)定點醫(yī)院機構誠信記分結(jié)果在資金預撥、醫(yī)保業(yè)務辦理等方面進行差異化管理。七是統(tǒng)一全市協(xié)議管理內(nèi)容，制定全市統(tǒng)一的定點醫(yī)藥機構協(xié)議范本，并針對不同類型、不同性質(zhì)的定點醫(yī)藥機構，補充細化協(xié)議條款，增強協(xié)議管理的針對性和有效性。?
??（三）推進信息化建設，實現(xiàn)智慧監(jiān)管??
??制定《麗水市醫(yī)保智能監(jiān)管平臺管理與應用規(guī)范》，實現(xiàn)醫(yī)保智能監(jiān)管規(guī)范化和標準化。以醫(yī)?；鹁C合監(jiān)管政策文件要求為指導，依托醫(yī)保信息系統(tǒng)業(yè)務專網(wǎng)和數(shù)據(jù)中心，以醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)為基礎，實現(xiàn)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通。充分利用醫(yī)保大數(shù)據(jù)資源，建設成集“事前提醒、事中控制、事后審核、醫(yī)保醫(yī)師、數(shù)據(jù)監(jiān)控、數(shù)據(jù)分析、單病種支付、誠信監(jiān)管、視頻監(jiān)控、在線醫(yī)保政策學習與考試”等為一體的信息監(jiān)管平臺。?
??一是實現(xiàn)醫(yī)療費用智能審核全覆蓋，不斷提煉和增加審核規(guī)則，根據(jù)欺詐騙保行為特點變化，完善監(jiān)控規(guī)則、細化監(jiān)控指標和智能監(jiān)控知識庫，促進智能監(jiān)控提質(zhì)增效，年底前實現(xiàn)智能審核事中提醒、事前控制；二是建立全市統(tǒng)一規(guī)范視頻監(jiān)控體系，出臺全市統(tǒng)一的定點醫(yī)藥機構視頻監(jiān)控安裝規(guī)范，充分發(fā)揮人臉識別等新技術手段，實現(xiàn)診療數(shù)據(jù)和服務影像的實時對比、同步在線監(jiān)控，更好收集和鎖定違法違規(guī)證據(jù)，提升監(jiān)管效能；三是2020年底前建成醫(yī)保醫(yī)師、數(shù)據(jù)監(jiān)控、數(shù)據(jù)分析、誠信監(jiān)管、在線醫(yī)保政策學習與考試等醫(yī)保應用和管理平臺，為醫(yī)保決策提供系統(tǒng)支持，挖掘和分析定點醫(yī)藥機構和參保人員的違規(guī)線索，為日常巡查稽查提供技術數(shù)據(jù)支撐。?
??（四）引入第三方力量，實現(xiàn)借力監(jiān)管?
??? ?針對當前基金監(jiān)管人員少，力量弱的情形，積極開展監(jiān)管方式創(chuàng)新，引入信息技術服務機構、會計事務所、商業(yè)保險機構等第三方力量，豐富監(jiān)管方式和監(jiān)管技能，在總結(jié)和提煉監(jiān)管服務外包的基礎上，研究拓展新的服務內(nèi)容。一是建立第三方審計機制。通過3年時間，委托會計事務所等第三方機構對轄區(qū)內(nèi)三分之一以上定點醫(yī)藥機構進行審計；二是進一步夯實和完善非正常疾病核查服務外包工作。在提煉外傷核查工作經(jīng)驗的基礎上，不斷完善外傷欺詐騙保案件移交業(yè)務流程，出臺《非正常疾病核查服務外包評價指標》，建立重大疑難案件專家協(xié)調(diào)委員會，協(xié)調(diào)解決重大案件。三是引入信息技術服務機構，依托技術服務機構專業(yè)團隊和信息技術優(yōu)勢，挖掘違規(guī)線索，提升打擊欺詐騙保行為能力。四是探索第三方的監(jiān)管新模式，將醫(yī)保監(jiān)管日常業(yè)務委托第三方經(jīng)辦。?
??（五）建設誠信體系，實現(xiàn)信用監(jiān)管?
??一是建立誠信檔案，將欺詐騙保醫(yī)藥機構、醫(yī)保醫(yī)師和參保個人納入醫(yī)?！昂诿麊巍惫芾恚瑢⑿庞枚鹊偷尼t(yī)藥機構、醫(yī)保醫(yī)師給予解除服務協(xié)議、中止服務協(xié)議等措施，建立對信用度低的參保人員給予停止刷卡直接結(jié)算等措施。二是建立醫(yī)保監(jiān)管違法違規(guī)對象移送公共信用信息平臺工作機制，暢通信息交互，打通醫(yī)保監(jiān)管與社會信用體系通道，將欺詐騙保的定點醫(yī)藥機構和參保人員納入征信黑名單管理，一處違法處處受限。?
??（六）發(fā)揮社會力量，實現(xiàn)全民監(jiān)管?
??一是建立行業(yè)自律組織。積極引導全市醫(yī)保系統(tǒng)成立醫(yī)保定點醫(yī)藥機構、醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保藥師等行業(yè)自律組織，促進行業(yè)自我規(guī)范和自我約束、自我約束、自我管理。二是在局網(wǎng)站、微信公眾號、定點醫(yī)藥機構等公布醫(yī)保基金欺詐騙保舉報監(jiān)督電話和舉報郵箱，落實舉報獎勵制度，發(fā)布醫(yī)保相關政策，提供醫(yī)保相關政策及法律法規(guī)學習。三是推進聯(lián)動監(jiān)管，提高監(jiān)管效力。進一步加強協(xié)調(diào)溝通，積極爭取衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)管、審計、財政、紀檢監(jiān)察等部門支持，建立“一案多查”、“一案多處”制度；四是創(chuàng)新社會監(jiān)督方式，通過建立醫(yī)保專家?guī)?、醫(yī)保義務監(jiān)督員隊伍等方式，動員社會各方面力量參與醫(yī)保監(jiān)督工作。?
??（七）加強警示教育，實現(xiàn)震懾監(jiān)管?
??一是加強對兩定醫(yī)藥機構日常巡查、專項檢查，交叉檢查，2020年底前全市定點醫(yī)療機構、定點零售藥店檢查覆蓋面達到100%。嚴厲打擊違法違規(guī)案件，嚴格按照行政執(zhí)法規(guī)范查處各類醫(yī)保違法違規(guī)行為。涉嫌欺詐騙保案件100%移送。二是在醫(yī)保局門戶網(wǎng)站、微信公眾號等媒體設立“打擊醫(yī)?；鹌墼p騙保”專欄，定期公布醫(yī)保監(jiān)管動態(tài)和曝光欺詐騙保案件典型案例；三是開展醫(yī)保參保、待遇、監(jiān)管等法律、法規(guī)及政策宣傳，舉辦集中宣傳月活動（每年的4月設為集中宣傳月），通過發(fā)放醫(yī)保政策和法律知識宣傳資料，醫(yī)藥機構播放警示標語或宣傳片等加強宣傳；四是組織定點醫(yī)藥機構簽訂《誠信經(jīng)營承諾書》，定期召開典型案例警示教育大會等形式多樣的宣傳教育活動，加強警示教育。五是建立違規(guī)行為糾錯機制。設立醫(yī)保政策在線學習和考試系統(tǒng)，通過在線學習考試系統(tǒng)，可隨時隨地學習醫(yī)保政策法規(guī)。六是強化輿論引導，統(tǒng)籌利用傳統(tǒng)媒體、新興媒體，加強新聞信息發(fā)布，準確、客觀解讀醫(yī)療保障政策，加強輿論引導和正面宣傳。重點加強對典型案例以及醫(yī)保法規(guī)政策的宣傳，引導各有關機構和個人引以為戒，主動參與基金監(jiān)管工作，營造全社會重視、關心和支持醫(yī)?；鸢踩牧己梅諊?
??四、實施步驟?
??（一）試點啟動階段（2019年11-12月）?
???制定創(chuàng)建浙江省醫(yī)保基金綜合監(jiān)管試點城市實施方案，成立麗水市創(chuàng)建浙江省醫(yī)?；鹁C合監(jiān)管試點市工作領導小組，召開全市動員大會?！秾嵤┓桨浮芬鞔_綜合監(jiān)管體系建設的指導思想、工作目標、重點任務、實施步驟、保障措施、職責分工及時間安排。各縣區(qū)醫(yī)療保障局根據(jù)任務安排，結(jié)合實際，制定具體實施方案。?
??（二）組織實施階段（2020年1月至2020年11月）?
???按照試點工作實施方案和責任分工，認真組織開展試點工作，按計劃推進試點任務落實。開展經(jīng)常性督促檢查，實時跟蹤掌握試點工作進展情況，及時研究解決實際困難和問題，確保試點工作有序有效實施。?
??在2020年7月開展一次中期自評階段，市、縣同步開展試點工作自查評估，對試點工作進行“回頭看”，督促試點工作相對滯后的縣區(qū)和單位查漏補缺，提高試點整體水平；收集匯總試點工作情況，形成亮點突出、各顯特色的試點經(jīng)驗，適時組織開展試點觀摩經(jīng)驗交流，提升試點工作成效。?
??（三）總結(jié)評估階段（2020年12月）?
??各縣市區(qū)對試點工作進行總結(jié)評估，及時上報自查評估報告；市級醫(yī)保局再組織開展綜合評估，全面了解掌握試點工作成效，認真提煉經(jīng)驗做法，為迎接省級評估奠定堅實基礎。?
??五、保障措施?
??要充分認識創(chuàng)建醫(yī)保基金綜合監(jiān)管試點市的重要性、緊迫性和艱巨性，將維護基金安全作為當前醫(yī)療保障工作首要的政治任務，嚴明政治紀律，強化責任擔當，創(chuàng)造性開展工作，確保創(chuàng)建醫(yī)?；鹁C合監(jiān)管試點市工作取得預期目標。?
??（一）加強組織領導。市局成立由局主要負責人任組長、分管領導任副組長，相關業(yè)務處室、醫(yī)保中心負責人及縣（市、區(qū)）醫(yī)保局長為成員的領導小組。縣（市、區(qū)）要成立相應組織，準確把握具體工作內(nèi)容，精心組織實施，扎實有序推進，確保監(jiān)管體系建設取得實效。?
??（二）狠抓任務落實。加強部門協(xié)同、上下聯(lián)動，形成工作合力。要加強基金監(jiān)管隊伍建設，提升執(zhí)法力量和執(zhí)法水平。加大對醫(yī)保智能監(jiān)控建設投入，不斷完善監(jiān)控方式，提升監(jiān)控水平。要進一步完善向第三方購買服務機制，明確購買服務的范圍、標的、數(shù)量和質(zhì)量要求，將經(jīng)費保障與服務量、服務績效掛鉤。持續(xù)堵漏洞、強監(jiān)管、重懲處、嚴震懾，提高醫(yī)?；鹗褂霉芾戆踩?、有效性。?
??（三）加強考核督查。創(chuàng)建醫(yī)?；鹁C合監(jiān)管試點市是當前醫(yī)療保障重點工作，納入市局對縣（市、區(qū)）醫(yī)保局年度考核。各地要制定重點任務完成時間表，明確職責分工，定期匯報主要任務完成情況，對超時未完成的說明理由，限期完成。市局將主要任務完成情況以簡報形式進行通報督促，將不定期對重點工作完成情況進行督導考核。鼓勵各地在本方案及分解任務基礎上進行其他監(jiān)管方式的探索，對于可復制、可推廣的成功經(jīng)驗在年度考核中進行加分。?