各縣（區(qū)）人民政府，市政府各部門：
??? 《萍鄉(xiāng)市生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施細則》已經市政府同意，現印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。
萍鄉(xiāng)市人民政府辦公室???
2020年2月26日???
（此件主動公開）
萍鄉(xiāng)市生育保險和職工基本醫(yī)療
保險合并實施細則
第一章 ?總??則
??? 第一條??為強化基金共濟能力，提升管理綜合效能，降低管理運行成本，根據《江西省人民政府辦公廳關于印發(fā)江西省生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施辦法的通知》（贛府廳字〔2019〕94號）精神，結合我市實際，制定本實施細則。
??? 第二條??兩險合并實施，遵循“保留險種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本”的總體思路，推進兩項保險合并實施，實現參保同步登記、基金合并運行，征繳管理一致、監(jiān)督管理統(tǒng)一、經辦服務一體化。
??? 第三條??市醫(yī)療保障局負責兩險合并實施的組織、管理、指導和監(jiān)督工作，醫(yī)療保險經辦機構負責兩險合并實施的具體業(yè)務經辦工作。
??? 財政、衛(wèi)健、人社、稅務等部門按照各自職責，協(xié)同做好兩險合并實施工作。
第二章 ?參保登記
??? 第四條??參保登記范圍及對象：
??? （一）本市行政區(qū)域內的企業(yè)、機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、有雇工的個體工商戶（以下簡稱“用人單位”）及其在職職工；
??? （二）本市行政區(qū)域內無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下簡稱“靈活就業(yè)人員”）。
??? 第五條??兩險合并實施后，用人單位及其在職職工和靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險時，同步參加生育保險。用人單位和靈活就業(yè)人員在兩險合并實施后首次辦理職工基本醫(yī)療保險參保登記的，需分別辦理職工基本醫(yī)療保險、生育保險參保登記。
??? 合并實施后，靈活就業(yè)人員在每年度3月31日之前辦理了參保登記繳費手續(xù)的，自當年度1月1日起計算生育保險參保繳費時限；3月31日之后辦理參保登記繳費手續(xù)的，自參保登記次月起計算生育保險參保繳費時限。
第三章 ?基金征繳和管理
??? 第六條??兩險合并實施后，生育保險費并入職工基本醫(yī)療保險費，統(tǒng)一征繳。職工基本醫(yī)療保險基金執(zhí)行社會保險基金財務制度，不再單列生育保險基金收入,在職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金待遇支出中設置生育待遇支出項目。
??? 第七條??合并后，按照用人單位參加職工基本醫(yī)療保險和生育保險的繳費比例之和確定新的用人單位職工基本醫(yī)療保險費率，個人不繳納生育保險費，即單位部分為7%（職工基本醫(yī)療保險繳費比例6%+生育保險繳費比例1%），在職職工的職工基本醫(yī)療保險個人繳費費率仍為2%，在職職工個人部分由用人單位代扣代繳。
??? 無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)等人員自愿參加生育保險和職工基本醫(yī)療保險的，由個人按照職工基本醫(yī)療保險和生育保險合并費率繳費，繳費比例為9%。
??? 困難企業(yè)在職職工的繳費比例由3%調整為4%，市屬困難企業(yè)由市財政資助繳納，縣區(qū)屬困難企業(yè)由縣區(qū)財政資助繳納。
??? 第八條??用人單位及其在職職工、靈活就業(yè)人員的職工基本醫(yī)療保險和生育保險繳費基數按兩險合并實施后職工基本醫(yī)療保險繳費基數執(zhí)行。
??? 第九條??失業(yè)人員在領取失業(yè)保險金期間，職工基本醫(yī)療保險費由失業(yè)保險基金統(tǒng)一支付，由失業(yè)保險經辦機構按8%的比例統(tǒng)一代繳；生育保險費由個人按職工基本醫(yī)療保險繳費基數的1%繳納，或由個人賬戶代扣代繳。
??? 第十條??職工基本醫(yī)療保險個人賬戶的劃入基數和劃入比例按現行政策執(zhí)行。
??? 第十一條??合并實施前,參保單位或個人欠繳職工基本醫(yī)療保險費或生育保險費的，按有關補繳規(guī)定執(zhí)行，補繳后視同連續(xù)繳費。合并實施后，職工基本醫(yī)療保險和生育保險參保繳費年限分別合并計算。
??? 第十二條??根據基金支出情況和醫(yī)療、生育待遇的需求，按照收支平衡的原則，建立費率確定和動態(tài)調整機制，由市醫(yī)療保障局會同市財政局適時提出調整意見，報市政府批準后實行。
第四章 ?生育保險待遇
??? 第十三條??生育保險待遇包括《中華人民共和國社會保險法》《江西省女職工勞動保護特別規(guī)定》規(guī)定的生育醫(yī)療費用和生育津貼，所需資金從職工基本醫(yī)療保險基金中支付。
??? 第十四條??生育醫(yī)療費用。因生育發(fā)生的醫(yī)療費用，含從懷孕至分娩住院期間所需的檢查費、接生費、手術費、住院費和藥費等費用以及生育出院后3個月內因生育引起的疾病的醫(yī)療費，以及實施計劃生育避孕節(jié)育情況檢查、實施避孕節(jié)育手術以及符合生育政策實施復通手術所需的醫(yī)療費用。
??? 第十五條??參保女職工及參保男職工未就業(yè)配偶在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費用，按以下規(guī)定執(zhí)行：
??? （一）住院發(fā)生的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費用，執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險的起付標準、報銷比例、年度最高支付限額等有關規(guī)定。
??? （二）門診發(fā)生的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費用限額內據實結算納入統(tǒng)籌基金支付。以生育或實施計劃生育的完整醫(yī)療過程為一個周期，一個周期內最高支付限額為700元，超過限額的部分由個人自付。
??? （三）經統(tǒng)籌基金報銷后，個人自付部分，可以使用職工基本醫(yī)療保險個人賬戶支付。
??? 第十六條??生育津貼。生育津貼為參保職工在規(guī)定的產假及計劃生育手術假期期間獲得的工資性補償。生育津貼按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資計發(fā);以個人身份參保的，生育津貼按照本人上年度生育保險月平均繳費基數計發(fā)。
??? 第十七條??生育津貼支付期限按照《江西省人口與計劃生育條例》《江西省女職工勞動保護特別規(guī)定》等規(guī)定的產假期限執(zhí)行。
??? （一）正常分娩的，按規(guī)定享受九十八天生育津貼；
??? （二）符合《江西省人口與計劃生育條例》規(guī)定生育的，除享受第一項外，增加六十天生育津貼；
??? （三）難產或實施剖宮產手術分娩的，增加十五天生育津貼；
??? （四）生育多胞胎的，每多生育一個嬰兒，增加十五天生育津貼；
??? （五）懷孕不滿三個月流產的，享受二十五天生育津貼；
??? （六）懷孕滿三個月不滿七個月流產的，享受四十二天生育津貼；
??? （七）懷孕滿七個月以上終止妊娠的，享受九十八天生育津貼；
??? （八）放置宮內節(jié)育器的，享受三天生育津貼；
??? （九）取出宮內節(jié)育器的，享受一天生育津貼；
??? （十）結扎或復通輸卵管的，享受二十一天生育津貼。
??? 生育津貼由醫(yī)療保險經辦機構按照規(guī)定撥付給用人單位，自愿參保的靈活就業(yè)人員直接發(fā)放給個人。用人單位按規(guī)定發(fā)放工資且工資標準高于或等于生育津貼計發(fā)標準的，職工不再領取生育津貼；用人單位按規(guī)定發(fā)放工資但工資標準低于生育津貼計發(fā)標準的，差額部分由用人單位予以補足；用人單位未按照規(guī)定發(fā)放工資的，生育津貼由用人單位發(fā)放給職工個人，不得截留挪用。
第五章 ?待遇享受條件
??? 第十八條??兩險合并實施后，自參保繳費三十日后，參保女職工和參保男職工未就業(yè)配偶享受生育醫(yī)療費用待遇；參保男職工未就業(yè)配偶參加居民醫(yī)保的，其生育醫(yī)療費用由職工基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付，不得在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中重復報銷。
??? 用人單位或靈活就業(yè)人員中斷繳費時間3個月以內（含3個月）的，按規(guī)定足額補繳后，可享受生育保險待遇。
??? 用人單位或靈活就業(yè)人員中斷繳費時間3個月以上的，繳費時間重新計算，中斷期間不享受生育保險待遇。
??? 原已參加生育保險的參保職工變更工作時，變更后的用人單位須在3個月內為其接續(xù)參保繳費，其原單位的實際繳費年限累計計算。
??? 第十九條??在江西省范圍內女職工連續(xù)繳費至生育或實施計劃生育時滿一年以上(含合并實施前的生育保險繳費時限)且生育后處于正常繳費狀態(tài)的，享受生育津貼待遇。
??? 參保男職工未就業(yè)配偶不享受生育津貼待遇；參保職工退休后生育的，可繼續(xù)享受生育醫(yī)療費用待遇，不享受生育津貼待遇。
??? 第二十條??在境外（含港、澳、臺地區(qū)）進行生育或實施計劃生育的參保女職工，其生育醫(yī)療費用不予報銷，可按規(guī)定享受生育津貼待遇。
??? 第二十一條??下列項目不納入統(tǒng)籌基金生育醫(yī)療費用報銷范圍：
??? （一）人工授精、試管嬰兒等輔助生育項目；
??? （二）不育(孕)癥、性功能障礙的治療項目；
??? （三）按規(guī)定免費的計劃生育技術服務項目；
??? （四）各種科研性、臨床驗證性的生育醫(yī)療項目；
??? （五）因生育醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費用。
第六章 ?醫(yī)療服務管理
??? 第二十二條??兩險合并實施后實行統(tǒng)一定點醫(yī)療服務管理，執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄以及基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務設施范圍。
??? 醫(yī)療保險經辦機構與定點醫(yī)療機構簽訂的醫(yī)療服務協(xié)議中需明確生育醫(yī)療服務內容、費用結算、醫(yī)療服務監(jiān)管、違約處理等內容，并充分利用協(xié)議管理，強化對生育醫(yī)療服務的監(jiān)控。???
??? 第二十三條??將生育醫(yī)療費用納入醫(yī)保支付方式改革范圍，生育醫(yī)療費用原則上實行醫(yī)療保險經辦機構與定點醫(yī)療機構直接結算。參保人在定點醫(yī)療機構發(fā)生的生育醫(yī)療費用中醫(yī)?；鹬Ц恫糠?，可由醫(yī)療保險經辦機構與定點醫(yī)療機構按協(xié)議規(guī)定結算。推動住院分娩等醫(yī)療費用按病種、產前檢查按人頭等方式付費。
??? 第二十四條??職工生育及計劃生育手術應在基本醫(yī)保定點醫(yī)療機構就醫(yī)，就醫(yī)時須出示社會保障卡等相關憑證。定點醫(yī)療機構接診時，要認真核對參保女職工身份，將就診信息實時上傳至醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)。
??? 由個人先行墊付的參保女職工非本人原因造成未即時結算、因急診在異地或非醫(yī)保定點醫(yī)療機構進行生育或實施計劃生育的醫(yī)療費用以及男職工未就業(yè)配偶發(fā)生的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費用，應在診治終結后6個月內持發(fā)票、費用清單、出院記錄（門診病歷）、《萍鄉(xiāng)市生育保險待遇申請表》等規(guī)定的材料到參保地醫(yī)療保險經辦機構進行零星報銷。
第七章 ?經辦和信息服務
??? 第二十五條??兩險合并實施后，統(tǒng)一經辦管理，規(guī)范經辦流程。經辦管理統(tǒng)一由基本醫(yī)療保險經辦機構負責,?經費列入同級財政預算。充分利用醫(yī)療保障信息平臺，實行信息系統(tǒng)一體化運行。
??? 第二十六條??按照國家和省統(tǒng)一部署，建設完善統(tǒng)計信息系統(tǒng)，做好醫(yī)療生育保險統(tǒng)計工作，確保生育保險基金運行、待遇享受人員、待遇支付等方面情況及時全面準確反映。
??? 第二十七條??提升生育保險便民服務水平，通過部門間公共信息共享，提供（再）生育服務證和嬰兒出生醫(yī)學證明材料等生育信息查詢服務。
第八章??監(jiān)督管理
??? 第二十八條??規(guī)范生育醫(yī)療服務行為，充分利用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，強化監(jiān)控和審核，控制生育醫(yī)療費用不合理增長。
??? 第二十九條??醫(yī)療保障行政部門通過網上實時監(jiān)控、抽查檔案等方式，對參保人發(fā)生的生育醫(yī)療費用進行審核，違規(guī)費用將在結算中予以扣除。
??? 第三十條??定點醫(yī)療機構以欺詐、偽造證明材料或其他手段騙取醫(yī)?；鸬模洸樘帉賹?，即追回違規(guī)取得的醫(yī)保基金，由市、縣（區(qū)）醫(yī)療保障行政部門依據相關規(guī)定作出行政處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
??? 第三十一條??用人單位或靈活就業(yè)人員以欺詐、偽造證明材料或其他手段騙取生育保險待遇的，由市、縣（區(qū)）醫(yī)療保障行政部門責令退回騙取的生育保險費用，并依據相關規(guī)定給予行政處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第九章 ?附??則
??? 第三十二條??本實施細則自2020年1月1日起施行，職工基本醫(yī)療保險和生育保險原相關規(guī)定與本實施細則不一致的，按本實施細則規(guī)定執(zhí)行。
??? 第三十三條??本細則由市醫(yī)療保障局負責解釋。