各市（州）醫(yī)療保障局：
??? 為逐步規(guī)范統(tǒng)一全省門診慢特病經(jīng)辦管理，進(jìn)一步提升醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)水平，根據(jù)《四川省醫(yī)療保障局關(guān)于將強(qiáng)直性脊柱炎等四種疾病納入門診特殊疾病管理的通知》（川醫(yī)保規(guī)〔2022〕6號）要求，現(xiàn)就做好強(qiáng)直性脊柱炎、肺結(jié)核、耐多藥肺結(jié)核、重度骨質(zhì)疏松（以下簡稱“四種疾病”）經(jīng)辦管理工作通知如下。
一、基本原則
全省四種疾病經(jīng)辦管理實(shí)行“五統(tǒng)一”和“兩互認(rèn)”，即統(tǒng)一疾病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一疾病病種編碼、統(tǒng)一認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件、統(tǒng)一病種待遇認(rèn)定申請材料、統(tǒng)一經(jīng)辦流程；基本醫(yī)療保險關(guān)系省內(nèi)轉(zhuǎn)移接續(xù)人員、省內(nèi)長期異地就醫(yī)備案人員病種待遇認(rèn)定結(jié)果互認(rèn)。
二、經(jīng)辦管理
（一）認(rèn)定管理
1.認(rèn)定機(jī)構(gòu)
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)四種疾病的病種待遇認(rèn)定工作。參保人可在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其委托的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請病種待遇認(rèn)定。受委托開展病種待遇認(rèn)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱“認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)”）至少應(yīng)符合以下條件：
（1）二級甲等及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；
（2）具有主治醫(yī)師及以上職稱的相應(yīng)病種專業(yè)的醫(yī)師；
（3）具備向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)時上傳門診慢特病病種待遇認(rèn)定結(jié)果的信息系統(tǒng)；
（4）具備與相應(yīng)病種待遇認(rèn)定有關(guān)的其他條件。
2.申請資料
參保人員申請四種疾病病種待遇認(rèn)定，需提供以下資料：
（1）社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證或有效身份證件；
（2）《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》；
（3）符合四種疾病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的病歷資料，并且出具病歷資料的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別不低于二級甲等。
3.認(rèn)定流程
參保人員向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出病種待遇認(rèn)定申請，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理審核參保人員的申請資料，為符合條件的參保人員辦理病種待遇認(rèn)定。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對參保人員的認(rèn)定申請實(shí)行限時辦結(jié)。認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行現(xiàn)場辦結(jié)，為參保人員提供就醫(yī)、認(rèn)定、結(jié)算“一站式”服務(wù)。
4.認(rèn)定結(jié)果互認(rèn)
享受四種疾病病種待遇的參保人員辦理基本醫(yī)療保險關(guān)系省內(nèi)轉(zhuǎn)移接續(xù)時，其病種認(rèn)定周期符合轉(zhuǎn)入地規(guī)定的，病種待遇認(rèn)定結(jié)果互認(rèn)。轉(zhuǎn)出地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理參保人員基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)申請后，將信息系統(tǒng)生成的帶有電子簽章的《門診慢特病病種待遇信息表》（以下簡稱《信息表》）傳送轉(zhuǎn)入地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，轉(zhuǎn)入地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到《信息表》后，應(yīng)在5個工作日內(nèi)為符合條件的參保人員接續(xù)相應(yīng)病種待遇。
參保人員省內(nèi)長期異地就醫(yī)備案期間，可通過備案地認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行四種疾病病種待遇認(rèn)定，認(rèn)定結(jié)果同步傳送參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，按規(guī)定享受相應(yīng)病種待遇。取消省內(nèi)異地就醫(yī)備案的統(tǒng)籌地區(qū)參照執(zhí)行。
（二）就醫(yī)購藥管理
各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定符合條件的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)（以下簡稱“治療醫(yī)藥機(jī)構(gòu)”）為參保人員提供四種疾病醫(yī)藥服務(wù)，醫(yī)藥費(fèi)用（包括異地就醫(yī)費(fèi)用）實(shí)行直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。確因特殊原因?qū)е碌奈绰?lián)網(wǎng)結(jié)算費(fèi)用，參保人員可墊付后回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按政策進(jìn)行手工結(jié)算。
（三）監(jiān)督管理
各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)通過協(xié)議明確四種疾病認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)、治療醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的權(quán)利義務(wù)、管理規(guī)范及違約責(zé)任等。就醫(yī)地醫(yī)保部門應(yīng)對省內(nèi)異地就醫(yī)人員以及提供省內(nèi)異地就醫(yī)人員病種待遇認(rèn)定服務(wù)、醫(yī)藥服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行統(tǒng)一監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為。
三、工作要求
各市（州）醫(yī)保部門要牢固樹立“一盤棋”思想，嚴(yán)格執(zhí)行全省統(tǒng)一的四種疾病經(jīng)辦管理規(guī)定，著力提升醫(yī)保經(jīng)辦管理標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化水平。要從推進(jìn)省級統(tǒng)籌出發(fā)，按照“增強(qiáng)同一性，減少差異性”原則，探索四種疾病在待遇支付、認(rèn)定周期等方面區(qū)域協(xié)同，為全面統(tǒng)一全省門診慢特病管理服務(wù)奠定基礎(chǔ)。
本通知自2022年7月1日起施行。
四川省醫(yī)療保障局
2022年6月30日
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