為全面推進(jìn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施工作，根據(jù)《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省全面推進(jìn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施方案的通知》（粵府辦〔2019〕24號(hào)）等文件精神，我局起草了《汕尾市生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施方案（征求意見稿）》，現(xiàn)向社會(huì)公開征求意見。公眾可在12月6日前來(lái)信來(lái)函提出意見。
附件：
汕尾市生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施方案
（征求意見稿）
為貫徹落實(shí)《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省全面推進(jìn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施方案的通知》（粵府辦〔2019〕24號(hào)）精神，全面推進(jìn)我市生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) (以下統(tǒng)稱“兩項(xiàng)保險(xiǎn)”) 的合并實(shí)施，有效保障職工社會(huì)保險(xiǎn)待遇、增強(qiáng)基金共濟(jì)能力、提升經(jīng)辦服務(wù)水平，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施方案。
一、總體要求
（一）指導(dǎo)思想。全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會(huì)精神，以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹習(xí)近平總書記對(duì)廣東重要講話和重要指示批示精神，堅(jiān)持以人民為中心，堅(jiān)持新發(fā)展理念，遵循保留險(xiǎn)種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本的總體思路，推進(jìn)兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施，穩(wěn)步擴(kuò)大參保覆蓋面，強(qiáng)化基金共濟(jì)能力，創(chuàng)新運(yùn)行管理機(jī)制，提升管理服務(wù)效能。
（二）主要目標(biāo)。按照“六統(tǒng)一、兩確?！?，即統(tǒng)一參保登記、統(tǒng)一基金征管、統(tǒng)一監(jiān)督管理、統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)、統(tǒng)一保障政策、統(tǒng)一風(fēng)險(xiǎn)管控；確保職工生育保障待遇不變、確保制度可持續(xù)性的要求，2019年底前實(shí)現(xiàn)兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施，建立適應(yīng)我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、優(yōu)化保險(xiǎn)管理資源、促進(jìn)兩項(xiàng)保險(xiǎn)健康可持續(xù)發(fā)展的制度體系和運(yùn)行機(jī)制。
二、工作措施
（一）統(tǒng)一參保登記，實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保。
1.明確基金征繳范圍。用人單位在參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）的同時(shí)，應(yīng)為本單位在職職工同步辦理參加生育保險(xiǎn)。
2.同步實(shí)施參保擴(kuò)面。在推進(jìn)實(shí)施過程中，要不斷擴(kuò)大參保范圍，結(jié)合全民參保登記計(jì)劃摸清底數(shù)，重點(diǎn)摸清原來(lái)參加職工醫(yī)保而未參加生育保險(xiǎn)的人群，采取措施將其按規(guī)定納入保障范圍，實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保。
（二）統(tǒng)一基金征管，強(qiáng)化共濟(jì)能力。
3.統(tǒng)一基金征繳管理。兩項(xiàng)保險(xiǎn)基金統(tǒng)一征繳，統(tǒng)一繳費(fèi)基數(shù)。生育保險(xiǎn)和職工醫(yī)保合并實(shí)施后，用人單位繳納職工醫(yī)保（含生育保險(xiǎn)）按照本單位上月職工工資總額一定比例逐月繳費(fèi)（用人單位無(wú)上月職工工資的，以本單位本月職工工資總額為基數(shù)計(jì)算）。用人單位采用統(tǒng)賬結(jié)合方式參加職工醫(yī)保（含生育保險(xiǎn)）的，單位繳費(fèi)率為 6.5%，個(gè)人繳費(fèi)率為2%，職工個(gè)人不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)；采用單建統(tǒng)籌方式參加職工醫(yī)保（含生育保險(xiǎn)）的，單位繳費(fèi)率為 5.3%，職工個(gè)人不繳費(fèi)。通過整合兩項(xiàng)保險(xiǎn)基金，增強(qiáng)基金統(tǒng)籌共濟(jì)能力。根據(jù)職工醫(yī)?；鹬С銮闆r和生育待遇的需求，按照基金收支平衡原則，建立費(fèi)率確定與動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，確?；鸢踩?。
靈活就業(yè)人員不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)，采用單建統(tǒng)籌方式繳納職工醫(yī)保，繳費(fèi)率為4.8%，并按汕尾市人民政府辦公室《印發(fā)<汕尾城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定（再次修訂）>的通知》（汕府辦〔2012〕84號(hào)）規(guī)定享受相應(yīng)待遇。
職工工資總額按國(guó)家規(guī)定的統(tǒng)計(jì)口徑計(jì)算。職工工資總額高于上年度全市職工月平均工資300%部分免于繳費(fèi)，低于上年度全市職工月平均工資60%，按60%的基數(shù)繳費(fèi)。
4.建立基金征收協(xié)同機(jī)制。按兩險(xiǎn)保險(xiǎn)合并實(shí)施要求，加快推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)征收市級(jí)多方協(xié)同工作機(jī)制建設(shè)，落實(shí)稅務(wù)、人力資源社會(huì)保障、醫(yī)療保障、財(cái)政等部門統(tǒng)一數(shù)據(jù)共享交換、統(tǒng)一業(yè)務(wù)規(guī)范、統(tǒng)一協(xié)同工作機(jī)制，進(jìn)一步提升數(shù)據(jù)共享交換效率，提升基金對(duì)賬質(zhì)效，切實(shí)保障繳費(fèi)人權(quán)益。
5.統(tǒng)一基金財(cái)務(wù)管理制度。兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施后，將生育保險(xiǎn)基金并入職工醫(yī)?；穑辉賳瘟猩ｋU(xiǎn)基金收入，在職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金待遇支出中設(shè)置生育待遇支出項(xiàng)目。職工醫(yī)?；鸺{入財(cái)政專戶管理，嚴(yán)格執(zhí)行社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理和國(guó)家統(tǒng)一的會(huì)計(jì)制度，及時(shí)調(diào)整會(huì)計(jì)科目和報(bào)表，做好基金核算、統(tǒng)計(jì)和劃轉(zhuǎn)等工作。
（三）統(tǒng)一監(jiān)督管理，規(guī)范基金使用。
6.規(guī)范醫(yī)療服務(wù)管理。實(shí)行統(tǒng)一的定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)管理，全市所有醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可按規(guī)定為參保人提供生育醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議時(shí)，將生育醫(yī)療服務(wù)有關(guān)要求和生育費(fèi)用增長(zhǎng)率等指標(biāo)增加到定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議中，強(qiáng)化對(duì)生育醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控。統(tǒng)一執(zhí)行廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)藥品目錄以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。
7.統(tǒng)一醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理。將生育醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保支付方式改革，積極探索住院分娩醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行按病種付費(fèi)，門診產(chǎn)前檢查實(shí)行按人頭付費(fèi)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加快醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算系統(tǒng)改造，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)生育醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算，推進(jìn)生育醫(yī)療費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算工作。2020年3月底前，全面完成市內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算；2020年6月底強(qiáng)實(shí)現(xiàn)跨省、省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施后，參保人享受生育醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷待遇資格條件與職工醫(yī)保一致，即自繳費(fèi)次月起享受待遇；用人單位停止繳費(fèi)的，次月起停止待遇。參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶膫€(gè)人自付部分及自費(fèi)部分的醫(yī)療費(fèi)用由參保人直接與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，并經(jīng)本人或其親屬簽名確認(rèn)；參保人因定點(diǎn)機(jī)構(gòu)沒有聯(lián)網(wǎng)或結(jié)算系統(tǒng)故障等客觀原因不能即時(shí)結(jié)算的，參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全額支付住院費(fèi)用后，攜帶原始票據(jù)等資料到參保所在的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)核報(bào)。
8.強(qiáng)化基金監(jiān)督管理。完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，充分利用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，強(qiáng)化監(jiān)控和審核，控制生育醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。堅(jiān)持基金收支運(yùn)行情況公開，加強(qiáng)內(nèi)部控制，強(qiáng)化基金行政監(jiān)督和社會(huì)監(jiān)督，確?；鸢踩\(yùn)行。建立健全行政執(zhí)法監(jiān)管體系，提高行政監(jiān)管能力，大力查處臨時(shí)參保、掛靠單位參保等投機(jī)參保和任何形式的欺詐騙保行為。
（四）統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)，提升管理效能。
9. 統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)管理。兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施后，經(jīng)辦管理統(tǒng)一由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，經(jīng)費(fèi)列入同級(jí)財(cái)政預(yù)算。優(yōu)化管理資源，規(guī)范經(jīng)辦流程，實(shí)現(xiàn)生育保險(xiǎn)和職工醫(yī)?！耙粋€(gè)窗口辦事、一站式服務(wù)”，方便群眾辦理業(yè)務(wù)，節(jié)約經(jīng)辦運(yùn)行成本。
10. 統(tǒng)一信息系統(tǒng)管理。充分利用醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，將生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算平臺(tái)并入醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算平臺(tái)，實(shí)行信息系統(tǒng)一體化運(yùn)行。積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”行動(dòng)，加快服務(wù)信息化，方便群眾通過網(wǎng)絡(luò)等方式查詢參保、繳費(fèi)、待遇、津貼支付、退保等基本信息。
11. 完善數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。健全完善信息統(tǒng)計(jì)分析，準(zhǔn)確全面記錄生育醫(yī)療費(fèi)用、生育津貼待遇支出情況，確保及時(shí)全面準(zhǔn)確反映生育保險(xiǎn)制度運(yùn)行、待遇享受和待遇支付等情況，做好基金運(yùn)行分析。
（五）統(tǒng)一保障政策，確保待遇不變。
12. 確保生育保險(xiǎn)待遇不變。兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并后的職工生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼繼續(xù)按照《廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》規(guī)定執(zhí)行，所需資金從職工醫(yī)?；鹬兄Ц?。生育保險(xiǎn)待遇按照《女職工勞動(dòng)保護(hù)特別規(guī)定》、《廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》、《廣東省實(shí)施〈女職工勞動(dòng)保護(hù)特別規(guī)定〉辦法》、《汕尾市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)汕尾市貫徹落實(shí)廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定實(shí)施意見的通知》（汕府辦〔2015〕50號(hào)）》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
（六）統(tǒng)一風(fēng)險(xiǎn)管控，確保制度可持續(xù)。
13. 加強(qiáng)基金風(fēng)險(xiǎn)研判。建立健全基金運(yùn)行分析研判機(jī)制，對(duì)參保人員結(jié)構(gòu)變化、基金收支平衡、醫(yī)保支付方式改革、醫(yī)藥采購(gòu)和價(jià)格改革、全面二孩政策后出生率變化等因素對(duì)基金運(yùn)行的影響進(jìn)行全面評(píng)估，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)和制度保障能力。
14. 強(qiáng)化對(duì)基金風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)警。強(qiáng)化收支預(yù)算，合理控制統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余水平，跟蹤分析合并實(shí)施后的基金運(yùn)行情況和支出結(jié)構(gòu)，制定科學(xué)的生育保險(xiǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)。按照“盡力而為、量力而行”的原則，堅(jiān)持從實(shí)際出發(fā)，從保障基本權(quán)益做起，合理引導(dǎo)預(yù)期，確?；鸢踩?、穩(wěn)定、可持續(xù)運(yùn)行。
三、工作要求
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施關(guān)系到職工切身利益，涉及面廣、政策性強(qiáng)。各縣（市、區(qū)）人民政府要高度重視，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，認(rèn)真落實(shí)工作責(zé)任，將兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施納入健全完善全民醫(yī)保體系工作全局，按本實(shí)施細(xì)則要求，有序推進(jìn)相關(guān)工作，2019年底前實(shí)現(xiàn)兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施。
（二）加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。各級(jí)醫(yī)療保障部門要切實(shí)履行牽頭抓總責(zé)任，完善相關(guān)政策措施。各級(jí)財(cái)政部門要會(huì)同有關(guān)部門做好基金監(jiān)管工作。各級(jí)人力資源社會(huì)保障部門要配合改革，實(shí)現(xiàn)兩項(xiàng)保險(xiǎn)統(tǒng)一經(jīng)辦管理。各級(jí)稅務(wù)部門要根據(jù)改革要求，實(shí)現(xiàn)兩項(xiàng)保險(xiǎn)統(tǒng)一征收管理。各級(jí)衛(wèi)生健康部門要規(guī)范生育醫(yī)療服務(wù)行為，建立完善控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)的約束措施。其他相關(guān)部門要大力配合，協(xié)同推進(jìn)開展工作。
（三）加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)。各地要廣泛利用廣播、電視、網(wǎng)絡(luò)、新媒體等方式，準(zhǔn)確解讀相關(guān)政策，大力宣傳兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施的重要意義，讓社會(huì)公眾充分了解合并實(shí)施不會(huì)影響參保人享受相關(guān)待遇，且有利于提高基金共濟(jì)能力、減輕用人單位事務(wù)性負(fù)擔(dān)、提高管理效率，形成正確輿論導(dǎo)向，營(yíng)造良好社會(huì)氛圍。
本實(shí)施方案自印發(fā)之日起施行，有效期5年。之前規(guī)定與本實(shí)施方案不一致的，按本實(shí)施方案執(zhí)行。