遼醫(yī)?！?020〕60號(hào)
各市醫(yī)療保障局、省醫(yī)療保障事務(wù)服務(wù)中心：
為貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制的決策部署和國(guó)家醫(yī)保局關(guān)于深化醫(yī)保支付方式改革及標(biāo)準(zhǔn)化工作安排，以統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一規(guī)范扎實(shí)推進(jìn)我省醫(yī)保支付方式改革，省局委托沈陽(yáng)市醫(yī)保局組織編寫了《遼寧省醫(yī)保結(jié)算清單及編碼填報(bào)管理規(guī)范（試行第一版）》（以下簡(jiǎn)稱《規(guī)范》），已經(jīng)國(guó)家醫(yī)保局DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)專家組專家論證通過(guò)?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行，并就有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
一、充分認(rèn)識(shí)醫(yī)保結(jié)算清單落地工作的重要意義
醫(yī)療保障是減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、增進(jìn)民生福祉、維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定的重大制度安排，醫(yī)?；鸾Y(jié)算管理是落實(shí)醫(yī)療保障待遇、支付等各項(xiàng)政策的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是醫(yī)、保、患三方關(guān)系的交匯點(diǎn)，事關(guān)醫(yī)療保障基金安全、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的良性運(yùn)轉(zhuǎn)和人民群眾的切身利益。目前，醫(yī)保結(jié)算管理的標(biāo)準(zhǔn)化體系尚未形成，難以適應(yīng)新時(shí)代醫(yī)療保障治理現(xiàn)代化要求。醫(yī)保結(jié)算清單是國(guó)家醫(yī)保局在總結(jié)吸納各地結(jié)算工作實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，制定的一項(xiàng)重要行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)醫(yī)保結(jié)算清單是建立管用高效醫(yī)保支付機(jī)制、實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸾Y(jié)算工作標(biāo)準(zhǔn)化管理、開(kāi)展各項(xiàng)支付方式改革的必備前提和基礎(chǔ)。各地要充分認(rèn)識(shí)醫(yī)保結(jié)算清單落地工作的重要意義，進(jìn)一步統(tǒng)一思想、明確目標(biāo)、精心組織、確保落實(shí)。
二、加快推進(jìn)醫(yī)保結(jié)算清單和《規(guī)范》落地使用
各級(jí)醫(yī)療保障行政部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要各司其職、密切配合，確保醫(yī)保結(jié)算清單在我省全面落地使用。省局負(fù)責(zé)統(tǒng)籌組織實(shí)施醫(yī)保結(jié)算清單和《規(guī)范》落地使用工作，統(tǒng)一開(kāi)發(fā)編寫醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)和接口文檔，于今年9月前配發(fā)各市（省直）使用，實(shí)現(xiàn)各地醫(yī)保結(jié)算平臺(tái)數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)與省級(jí)平臺(tái)對(duì)接和數(shù)據(jù)全省集中，加強(qiáng)技術(shù)指導(dǎo)和實(shí)施督導(dǎo)；各市（省直）要及時(shí)將現(xiàn)有經(jīng)辦信息系統(tǒng)中其他版本ICD編碼更新為國(guó)家醫(yī)保版ICD-10及ICD-9-CM-3編碼，做好醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)的本地部署，以及與現(xiàn)有經(jīng)辦信息系統(tǒng)、定點(diǎn)醫(yī)院信息系統(tǒng)和省平臺(tái)的數(shù)據(jù)接口對(duì)接，確保在2020年底之前，將醫(yī)保結(jié)算清單作為按病種、DRG或其它病組付費(fèi)方式管理的基本依據(jù)，并全面用于全部職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院病例的醫(yī)保費(fèi)用審核、結(jié)算和醫(yī)保基金監(jiān)管工作。要指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格按照《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫規(guī)范的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕20號(hào)）及《規(guī)范》要求填報(bào)醫(yī)保結(jié)算清單及編碼，結(jié)合管理實(shí)際建立數(shù)據(jù)質(zhì)量審核校驗(yàn)機(jī)制，不斷提高醫(yī)保基礎(chǔ)數(shù)據(jù)質(zhì)量，重點(diǎn)監(jiān)管高編碼、多編碼或高靠診斷、虛假診斷及虛假手術(shù)操作等違規(guī)違法行為，并按照醫(yī)?；鸨O(jiān)管相關(guān)規(guī)定及醫(yī)保服務(wù)協(xié)議予以處理；各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)接口標(biāo)準(zhǔn)做好與醫(yī)保經(jīng)辦信息系統(tǒng)的對(duì)接，做好醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)行ICD編碼與國(guó)家醫(yī)保版ICD-10及ICD-9-CM-3編碼的對(duì)照映射，加強(qiáng)編碼人員、信息技術(shù)人員隊(duì)伍建設(shè)，提高編碼工作和信息工作水平，嚴(yán)格落實(shí)《規(guī)范》要求，設(shè)置專職編碼人員崗位，明確醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保護(hù)士、編碼人員和信息技術(shù)人員在醫(yī)保結(jié)算清單填報(bào)工作中的崗位職責(zé)，客觀、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整填報(bào)和上傳醫(yī)保結(jié)算清單相關(guān)數(shù)據(jù)信息。
各市要結(jié)合本地實(shí)際制定醫(yī)保清單落地使用推進(jìn)工作方案，在2020年底前，逐步將本地全部承擔(dān)住院服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保結(jié)算清單管理范圍。推進(jìn)過(guò)程中，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可暫按原規(guī)定填報(bào)上傳相關(guān)結(jié)算信息，完成醫(yī)保結(jié)算清單接口對(duì)接后，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部住院病例均應(yīng)按照醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕20號(hào)文件及《規(guī)范》填報(bào)。
三、強(qiáng)化醫(yī)保結(jié)算清單和《規(guī)范》落地使用工作保障措施
各級(jí)醫(yī)療保障部門要將醫(yī)保結(jié)算清單和《規(guī)范》落地使用工作擺上重要議事日程，強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，建立相應(yīng)工作機(jī)制，夯實(shí)工作力量，科學(xué)制定工作推進(jìn)落實(shí)方案，周密組織實(shí)施。省局建立省級(jí)專家組，作為醫(yī)保結(jié)算清單和《規(guī)范》落地使用工作的人力智力支撐，配合省局負(fù)責(zé)《規(guī)范》解釋、修訂及其他標(biāo)準(zhǔn)化相關(guān)工作。建立健全省-市-醫(yī)療機(jī)構(gòu)三級(jí)培訓(xùn)機(jī)制，省局統(tǒng)一組織開(kāi)展各市醫(yī)保部門骨干人員和核心專家的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，各市要結(jié)合本市實(shí)際工作需要，加快組建和培養(yǎng)本市骨干力量并成立市級(jí)專家組，負(fù)責(zé)對(duì)本市全部定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)人員開(kāi)展醫(yī)保結(jié)算清單和《規(guī)范》落地使用工作業(yè)務(wù)培訓(xùn)，著力提高標(biāo)準(zhǔn)化從業(yè)人員素質(zhì)，優(yōu)化知識(shí)結(jié)構(gòu)，培養(yǎng)造就一支專業(yè)扎實(shí)、經(jīng)驗(yàn)豐富的標(biāo)準(zhǔn)化人才隊(duì)伍。要將貫徹落實(shí)醫(yī)保結(jié)算清單有關(guān)要求納入醫(yī)保服務(wù)協(xié)議內(nèi)容。
各級(jí)醫(yī)療保障部門要建立健全各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在落實(shí)醫(yī)保結(jié)算清單和《規(guī)范》過(guò)程中的意見(jiàn)反饋機(jī)制，收集整理調(diào)整完善《規(guī)范》的相關(guān)工作建議并上報(bào)省局。省局將定期組織專家組完善、修訂和發(fā)布新版《規(guī)范》。
本《規(guī)范》自發(fā)布之日起實(shí)施。
遼寧省醫(yī)療保障局
2020年7月29日