關于印發(fā)2019年紹興市醫(yī)療保險定點零售藥店專項治理方案的通知
紹市醫(yī)?！?019〕20號?
各縣（市）醫(yī)療保障局，市局各分局：
?現(xiàn)將2019年紹興市醫(yī)療保險定點零售藥店專項治理方案印發(fā)給你們，請結合實際，抓好貫徹落實。
??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? 紹興市醫(yī)療保障局
???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????2019年5月14日
2019年紹興市醫(yī)療保險定點零售藥店
專項治理方案
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為嚴厲打擊欺詐騙取醫(yī)?；疬`法違規(guī)行為，維護基金安全，保障參保人合法權益，根據(jù)《浙江省醫(yī)療保險定點零售藥店專項治理方案》（浙醫(yī)保辦發(fā)〔2019〕14號）和《2019年紹興市醫(yī)療保障基金監(jiān)管“零容忍”聯(lián)合行動方案》（紹市醫(yī)保〔2019〕8號）文件要求，特制定本方案。
一、工作目標
根據(jù)《浙江省醫(yī)療保障基金監(jiān)管三年行動計劃（2019～2021 年）》（浙醫(yī)保辦發(fā)〔2019〕13號）要求，通過檢查，堵住漏洞，進一步明確醫(yī)保經(jīng)辦機構和定點零售藥店的權利義務，落實各方責任；強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管，完成定點醫(yī)藥機構檢查率100%、現(xiàn)場檢查率達到80%以上的全年目標任務，促進醫(yī)療保障事業(yè)健康持續(xù)發(fā)展，使欺詐騙保行為得到有效遏制。
二、檢查對象和范圍
檢查對象為全市定點零售藥店，今年共檢查600家藥店。分省、市、縣三級進行，檢查名單不重復。主要檢查2018年1月至2019年5月之間產(chǎn)生的數(shù)據(jù)，必要時可追溯。
三、檢查重點內容
按照《浙江省醫(yī)療保險定點零售藥店專項治理方案》（浙醫(yī)保辦發(fā)〔2019〕14號）規(guī)定。
四、檢查安排
（一）開展市級監(jiān)督檢查（6月上中旬）。由市局牽頭積極引入第三方力量參與基金監(jiān)管工作，對全市定點零售藥店數(shù)據(jù)進行全面分析。由市局分管局長任組長，市局相關專業(yè)人員及第三方機構共同組成5人以上檢查隊伍，對各地數(shù)據(jù)分析疑點高的全市定點零售藥店開展監(jiān)督檢查，檢查不少于15家定點零售藥店，其中連鎖藥店不少于5家。
（二）開展全市異地交叉檢查（6月下旬）。由市局各分局、縣（市）醫(yī)保局牽頭，各地分管局長任組長，抽調相關專業(yè)人員組成5人以上檢查隊伍，開展全市異地交叉檢查，檢查不少于15家定點零售藥店，其中連鎖藥店不少于5家。
（三）各地自行檢查（7月上中旬）。由各地自行組成檢查組開展專項檢查。檢查由各地按省、市檢查標準自行組織，檢查本轄區(qū)內定點零售藥店30%以上。
（四）集中會審處理、整改總結（7－8月）。全面總結檢查情況，對涉嫌違法違規(guī)的案件形成書面報告，報送市局集中審理，擬定處理意見后移交案件發(fā)生地醫(yī)保行政部門處罰和處理；全部檢查完成后做好整改總結工作。
五、工作要求
（一）加強組織領導。本次專項治理是全市醫(yī)保系統(tǒng)首次開展打擊欺詐騙保專項行動，各地要高度重視，切實加強組織領導，做到主要領導負總責，分管領導帶隊查，責任到人。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，做到不掩飾、不回避、不推諉、不護短，嚴格依法辦事、按規(guī)定程序處理。各地確定1名聯(lián)絡員，及時報告治理工作進展、主要成效、重大案件和工作中遇到的突出問題。
（二）加強宣傳力度。各地在專項檢查行動前，要在當?shù)孛襟w上公布投訴舉報電話。檢查結束后要梳理各種違規(guī)案例，適時召開新聞發(fā)布會，曝光典型案例，震懾違法犯罪分子，提高藥店從業(yè)人員和參保人員的法律意識，形成良好的輿論氛圍。
（三）加強廉潔自律。檢查組在檢查中要嚴格遵守工作紀律，廉潔自律。嚴禁泄露被檢查對象的商業(yè)秘密、技術機密及患者個人隱私。嚴禁利用工作之便通風報信或刁難檢查對象，不得收受檢查對象的財物和宴請。
（四）加強指導總結。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題、查處過程中發(fā)現(xiàn)的重要案件，要及時上報；認真分析存在問題的原因，提出整改措施。各藥店檢查記錄單要匯總成冊，連同附件1—4和專項總結材料于8月20日前上報市醫(yī)保局。
附件：1.定點零售藥店違法違規(guī)違約問題匯總表
2.定點零售藥店處理情況統(tǒng)計表
3.定點零售藥店費用情況統(tǒng)計表（4-7月）
4.定點零售藥店檢查情況統(tǒng)計表??
附件１：定點零售藥店違法違規(guī)違約問題匯總表
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序號
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被查藥店名稱
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存在問題
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文件依據(jù)
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金額（萬元）
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處理建議
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1
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2
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3
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4
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5
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6
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7
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8
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9
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10
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11
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備注：1.檢查藥店數(shù) ????? ；2.發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)違約藥店數(shù) ??? 。
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填表單位（蓋章）： ??????? 填報時間：
填 表 人： ?????????????????????聯(lián)系電話：??
附件２：定點零售藥店處理情況統(tǒng)計表
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序號
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處理結果
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處理數(shù)量（家、萬元）
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備注
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１
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暫停醫(yī)保服務協(xié)議
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統(tǒng)籌區(qū)內定點零售藥店共???? 家，檢查定點零售藥店合計???? 家，其中現(xiàn)場檢查????? 家。
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２
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解除醫(yī)保服務協(xié)議
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3
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列入醫(yī)保黑名單
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4
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行政處罰
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5
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移交司法機關
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6
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追回醫(yī)?；?/span>
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7
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罰款金額
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填表單位（蓋章）： ??????? 填報時間：
填 表 人： ?????????????????????聯(lián)系電話：??
附件３：定點零售藥店費用情況統(tǒng)計表（4-7月）
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項目
時間
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銷售總金額（萬元）
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醫(yī)保支付金額（萬元）
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藥店數(shù)量（家）
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地區(qū)
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2018年
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2019年
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增長率
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2018年
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2019年
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增長率
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xxx
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備注：銷售總金額按上傳醫(yī)保結算系統(tǒng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計。
填表單位（蓋章）： ??????? 填報時間：
填 表 人： ?????????????????????聯(lián)系電話：
附件４：定點零售藥店檢查情況統(tǒng)計表
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序號
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違約行為
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涉及
人數(shù)
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基金支付金額
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備注
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１
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未校驗就醫(yī)憑證，導致冒名購藥
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２
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違反基本醫(yī)療保險用藥范圍超量、重復用藥；違規(guī)使用無適應癥的藥品；分解、更改處方等方式為參保人員配藥
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３
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將醫(yī)保支付范圍外的藥品或生活用品、保健品等費用串換成醫(yī)保支付范圍內的費用進行醫(yī)保結算
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４
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工作人員盜刷他人醫(yī)?？?/span>
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５
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超出《藥品經(jīng)營許可證》準許范圍銷售藥品
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６
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未按要求在《證歷本》中記載配藥情況
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7
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營業(yè)期間無藥師在崗或執(zhí)業(yè)藥師不在崗銷售處方藥
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8
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未按協(xié)議要求建立“進銷存”電算化管理
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人數(shù)可不統(tǒng)計
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9
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賬實不符
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人數(shù)可不統(tǒng)計
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10
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將未與醫(yī)保部門簽訂服務協(xié)議的分支機構或其他機構聯(lián)網(wǎng)接入醫(yī)保計算機系統(tǒng)
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11
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銷售中藥飲片超過規(guī)定帖均費用
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12
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其他欺詐騙保行為
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填表單位（蓋章）： ??????? 填報時間：
填 表 人： ?????????????????????聯(lián)系電話：?
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