各區(qū)縣醫(yī)療保障事務(wù)中心，相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、供藥機(jī)構(gòu)：
根據(jù)四川省醫(yī)療保障局、四川省人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)《國家醫(yī)保局人力資源社會(huì)保障部關(guān)于將2019年談判藥品納入<國藥基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄>乙類范圍的通知》的通知（川醫(yī)保發(fā)〔2019〕38號）、自貢市醫(yī)療保障局、自貢市人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)《關(guān)于將2019年談判藥品納入<國藥基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄>乙類范圍的通知》的通知（自醫(yī)保發(fā)〔2019〕82號）、《四川省醫(yī)療保障事務(wù)中心關(guān)于印發(fā)單行支付藥品和高值藥品適用病種及用藥認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的通知》（川醫(yī)保中心辦〔2019〕1號）等文件精神，結(jié)合自貢市實(shí)際，現(xiàn)就國家談判藥品和國家目錄內(nèi)高值藥品經(jīng)辦管理工作通知如下：
一、國家談判藥品管理
國家談判藥品實(shí)行分類管理，分為單行支付藥品和納入乙類藥品管理兩類。
（一）單行支付藥品
麥格司他等58個(gè)單行支付藥品（附件1）實(shí)行“五定”管理：定認(rèn)定機(jī)構(gòu)、定治療機(jī)構(gòu)、定責(zé)任醫(yī)師、定供藥機(jī)構(gòu)、實(shí)名制管理。
1.認(rèn)定管理
認(rèn)定機(jī)構(gòu)：自貢市醫(yī)療保障事務(wù)中心（以下簡稱市醫(yī)保中心）根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、科室設(shè)置、醫(yī)師資質(zhì)及數(shù)量，結(jié)合方便治療的原則，綜合確定認(rèn)定機(jī)構(gòu)。認(rèn)定機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)自貢市參保人員單行支付藥品病種及用藥認(rèn)定的工作（認(rèn)定機(jī)構(gòu)名單見附件2）。
認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn):《單行支付藥品適用病種及用藥認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》（附件1）
認(rèn)定資料:由認(rèn)定機(jī)構(gòu)具有資質(zhì)的認(rèn)定醫(yī)師出具的近3個(gè)月病情診斷資料(原件蓋章)、相關(guān)檢查報(bào)告、建議治療方案等。認(rèn)定機(jī)構(gòu)須將認(rèn)定資料歸檔備查并按要求填寫《單行支付藥品病種認(rèn)定表》(附件3)，及時(shí)上報(bào)市醫(yī)保中心。參保人員申請辦理病種認(rèn)定提供的檢查檢驗(yàn)材料，原則上應(yīng)為認(rèn)定機(jī)構(gòu)出具。以下情況的處理：
一是我市三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的檢驗(yàn)檢查報(bào)告,受理申請的認(rèn)定機(jī)構(gòu)可根據(jù)臨床實(shí)際互認(rèn)。
二是我市認(rèn)定機(jī)構(gòu)對其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的檢驗(yàn)檢查報(bào)告，以及第三方醫(yī)學(xué)檢測機(jī)構(gòu)出具的基因檢測報(bào)告,進(jìn)行綜合評估認(rèn)定。
三是對因原發(fā)病灶不能穿刺或穿刺有巨大風(fēng)險(xiǎn),不能取得原發(fā)灶活檢組織,由認(rèn)定機(jī)構(gòu)對非原發(fā)灶穿刺的病理學(xué)檢查報(bào)告進(jìn)行綜合評估認(rèn)定,同時(shí)須兩名認(rèn)定醫(yī)師在病情診斷資料上簽字確認(rèn)。
認(rèn)定周期:原則上從通過認(rèn)定之日起計(jì)算，12個(gè)月為一個(gè)認(rèn)定周期。參保人員在6個(gè)月內(nèi)只能選擇一家認(rèn)定機(jī)構(gòu)進(jìn)行認(rèn)定,認(rèn)定通過后6個(gè)月內(nèi)不得再以相同病種向其他認(rèn)定機(jī)構(gòu)提出申請，認(rèn)定通過后超過6個(gè)月未進(jìn)行治療或中斷治療達(dá)到6個(gè)月以上的,須重新申請認(rèn)定。
2.治療管理
治療機(jī)構(gòu):機(jī)構(gòu)名單見附件2。
治療方案:治療機(jī)構(gòu)根據(jù)認(rèn)定機(jī)構(gòu)出具的認(rèn)定病種和建議治療方案,合理制定治療方案，按要求填寫《單行支付藥品病種治療方案申請表》(附件4),并將治療方案、用藥處方等信息上報(bào)市醫(yī)保中心備案。
治療評估:治療機(jī)構(gòu)的治療醫(yī)師應(yīng)根據(jù)藥品治療周期和參保人員病情,定期進(jìn)行藥物治療評估,出具評估報(bào)告，及時(shí)根據(jù)評估結(jié)論調(diào)整用藥方案，按要求填寫《單行支付藥品病種治療方案變更申請表》(附件5)，按治療評估周期及時(shí)上報(bào)藥物治療評估等相關(guān)信息至市醫(yī)保中心，紙質(zhì)資料歸檔備查。
3.責(zé)任醫(yī)師管理
以《自貢市基本醫(yī)療保險(xiǎn)單行支付藥品責(zé)任醫(yī)師名單》為準(zhǔn)(附件6)。
4.供藥機(jī)構(gòu)管理
58個(gè)單行支付藥品及18個(gè)高值藥品實(shí)行雙通道供藥保障,即由12家治療機(jī)構(gòu)（附件2）和6家醫(yī)藥公司（附件7）共同作為供藥機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)供應(yīng)保障。
5.實(shí)名制管理
申請使用單行支付及高值藥品的參保人員實(shí)行實(shí)名制管理。認(rèn)定機(jī)構(gòu)在對參保人員進(jìn)行病種和用藥認(rèn)定時(shí),需對參保人員社?？ň幋a、個(gè)人照片、姓名、性別、單位編碼、單位名稱、年齡、身高、體重、病種認(rèn)定信息等情況進(jìn)行采集,并上傳市醫(yī)保中心備案。如遇參保人員個(gè)人信息變更,認(rèn)定機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)將變更信息上報(bào)市醫(yī)保中心。
6.費(fèi)用結(jié)算
參保人員使用單行支付藥品發(fā)生的藥品費(fèi)用，不計(jì)入起付線；納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付比例為55%；納入居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付比例為40%。一個(gè)自然年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金累計(jì)支付每個(gè)參保人員使用單行支付及高值藥品費(fèi)用最高限額10萬元，并計(jì)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度封頂線累計(jì)。由個(gè)人承擔(dān)的藥品費(fèi)用暫不納入城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、居民大病保險(xiǎn)支付(隨自貢市醫(yī)療保障局相關(guān)報(bào)銷政策調(diào)整)。
（二）納入乙類藥品的管理
國家談判藥品中艾普拉唑注射劑等56種藥品（附件8）納入乙類藥品管理。
1.治療管理：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)藥品限制使用條件和參保人員病情，對用藥的合理性進(jìn)行審核。
2.供藥機(jī)構(gòu)：由治療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)該類藥品的供應(yīng)保障。
3.費(fèi)用結(jié)算：該類藥品按照自貢市醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)行乙類藥品相關(guān)規(guī)定結(jié)算。參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)部分由個(gè)人與治療機(jī)構(gòu)結(jié)算，醫(yī)保支付部分由治療機(jī)構(gòu)與市醫(yī)保中心結(jié)算。納入乙類藥品管理的談判藥品費(fèi)用發(fā)生時(shí)間從2020年1月1日起計(jì)算,并計(jì)入?yún)⒈Ｈ藛T本年度封頂線。
二、高值藥品管理
國家藥品目錄中重組人凝血因子Ⅷ注射劑等18個(gè)高值藥品（附件9）參照單行支付藥品實(shí)行“五定”管理。高值藥品實(shí)行雙通道供藥保障，供藥機(jī)構(gòu)同單行支付供藥機(jī)構(gòu)（附件7）。該類藥品按照自貢市醫(yī)療保險(xiǎn)單行支付藥品相關(guān)規(guī)定結(jié)算。
三、過渡銜接
原按單行支付管理的4個(gè)藥品（硼替佐米注射劑、來那度胺口服常釋劑型、利妥昔單抗注射劑、阿比特龍口服常釋劑型），從2020年1月1日起，調(diào)入高值藥品管理。
2019年國家談判未能成功續(xù)約的4個(gè)藥品（拉帕替尼口服常釋劑型、氟維司群注射劑、重組人干擾素?-1b注射劑、托伐普坦口服常釋劑型），對2019年12月31日前已經(jīng)按規(guī)定開始使用的患者，實(shí)行6個(gè)月報(bào)銷過渡期，過渡期內(nèi)按原規(guī)定進(jìn)行支付及供藥保障，2020年7月1日起不再由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)患者治療情況適時(shí)調(diào)整用藥。
在2020年1月1日前，已通過硼替佐米注射劑、來那度胺口服常釋劑型、利妥昔單抗注射劑、阿比特龍口服常釋劑型用藥認(rèn)定，且認(rèn)定周期未結(jié)束的患者，在認(rèn)定有效期內(nèi)無需重新認(rèn)定；到期或認(rèn)定周期內(nèi)中斷用藥后需按照規(guī)定重新進(jìn)行用藥認(rèn)定。
四、其他規(guī)定
（一）補(bǔ)報(bào)管理
自2020年1月1日起至發(fā)文之日止，參保人員發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付條件的該類藥品費(fèi)用，經(jīng)認(rèn)定機(jī)構(gòu)進(jìn)行病種和用藥認(rèn)定（事前審核）后，購藥發(fā)票、病種認(rèn)定表等相關(guān)資料由參保單位交到參保地醫(yī)保中心審核結(jié)算。
（二）用藥管理
治療機(jī)構(gòu)應(yīng)做好用藥管理工作，對同一病種原則上選擇使用其對應(yīng)的一種藥品，有國家頒布或推薦的臨床診療指南、臨床路徑及藥品說明書等明確依據(jù)的除外。
（三）異地就醫(yī)管理
自貢市異地就醫(yī)備案人員使用單行支付藥品及高值藥品前,需提供病種和用藥認(rèn)定的相關(guān)檢查檢驗(yàn)資料,由自貢市認(rèn)定機(jī)構(gòu)進(jìn)行綜合評估認(rèn)定后，發(fā)生的藥品費(fèi)用按自貢市相關(guān)政策規(guī)定支付。
（四）聯(lián)網(wǎng)結(jié)算管理
我市單行支付和高值藥品可通過第三方前置審核系統(tǒng)進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算（具體流程及聯(lián)網(wǎng)結(jié)算供藥機(jī)構(gòu)見附件10）。
參保人員在市外省內(nèi)使用單行支付和高值藥品聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，按省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算相關(guān)結(jié)算流程執(zhí)行。
五、工作要求
（一）各參保單位要高度重視、提高認(rèn)識，認(rèn)真做好政策宣傳工作，將文件精神傳達(dá)到每一位參保人員。參保人員要嚴(yán)格遵照相關(guān)規(guī)定，如實(shí)申報(bào)，不得弄虛作假。
（二）各認(rèn)定機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照本通知要求開展藥品適用病種及用藥標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定（事前審核）工作,做到認(rèn)定不漏項(xiàng)、標(biāo)準(zhǔn)不降低，結(jié)果公正合理，使單行支付及高值藥品適用病種和用藥認(rèn)定工作落到實(shí)處。
（三）各治療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)病人實(shí)際情況制定病人的治療方案，規(guī)范治療、合理用藥。
（四）各供藥機(jī)構(gòu)要做好藥品的供應(yīng)保障、費(fèi)用結(jié)算等相關(guān)工作，及時(shí)上傳相關(guān)信息,紙質(zhì)資料應(yīng)歸檔備查。
（五）市醫(yī)保中心將加強(qiáng)對供藥機(jī)構(gòu)的進(jìn)銷存管理，運(yùn)用信息化管理手段開展智能輔助審核。各參保人員、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、供藥機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照相關(guān)文件要求，做到“真實(shí)申報(bào)、準(zhǔn)確認(rèn)定、合理供藥”，不得弄虛作假。若以偽造材料、串換藥品或其他欺詐手段導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失的，市醫(yī)保中心將配合行政部門依法依規(guī)予以追回，并對涉及機(jī)構(gòu)、人員進(jìn)行追責(zé)。
原單行支付藥品及高值藥品的經(jīng)辦管理與本通知不一致的地方,以本通知為準(zhǔn)。
附件：1.單行支付藥品適用病種及用藥認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
2.自貢市基本醫(yī)療保險(xiǎn)單行支付藥品認(rèn)定機(jī)構(gòu)和治療機(jī)構(gòu)
3.自貢市基本醫(yī)療保險(xiǎn)單行支付藥品病種認(rèn)定表
4.自貢市基本醫(yī)療保險(xiǎn)單行支付藥品病種治療方案申請表
5.自貢市基本醫(yī)療保險(xiǎn)單行支付藥品病種治療方案變更申請表
6.自貢市基本醫(yī)療保險(xiǎn)單行支付藥品責(zé)任醫(yī)師名單
7.單行支付藥品零售藥房（店）
8.國家談判藥品中納入乙類管理的藥品目錄
9.高值藥品適用病種及用藥事前審核標(biāo)準(zhǔn)
10.單行支付藥品聯(lián)網(wǎng)結(jié)算流程
自貢市醫(yī)療保障事務(wù)中心
2020年7月20日